王騰燕?張璋?何雅軍?劉序友?黃海鋒?溫琪?柏小芬?舒泳翔?朱敏婕

【摘要】經(jīng)皮內(nèi)鏡下胃造瘺術(shù)（PEG）適用于多種病因造成的吞咽困難但消化吸收功能正常且需長(zhǎng)期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的患者。隨著PEG操作日漸普及，各種并發(fā)癥報(bào)道逐漸增多。該文報(bào)道一例上段食管癌晚期的患者行PEG后并發(fā)急性大出血的診治過程及原因分析，以提醒往后的PEG操作者，應(yīng)重視患者間的個(gè)體差異、靈活選擇穿刺點(diǎn)、術(shù)后避免腹腔壓力升高等因素，警惕術(shù)后并發(fā)急性出血。若術(shù)后并發(fā)急性出血應(yīng)分析各種可能，及時(shí)進(jìn)行針對(duì)性處理，避免造成更嚴(yán)重后果。

【關(guān)鍵詞】經(jīng)皮內(nèi)鏡下胃造瘺術(shù);食管癌;并發(fā)癥;出血

Successul management of acute massive hemorrhage after percutaneous endoscopic gastrostomy： one case report Wang Tengyan， Zhang Zhang， He Yajun， Liu Xuyou， Huang Haifeng， Wen Qi， Bai Xiaofen， Shu Yongxiang， Zhu Minjie， Tian Da， Shu Jianchang. Guizhou Medical University， Guiyang 550025， China

Corresponding author， Shu Jianchang， E-mail： shujc0328@ 163. com

【Abstract】Percutaneous endoscopic gastrostomy （PEG） is applicable to patients with dysphagia caused by various etiologies but with normal digestion and absorption function and requiring long-term enteral nutrition. With the increasing popularity of PEG， more and more complications have been reported. In this article， the diagnosis， treatment and cause of one case of advanced esophageal carcinoma presenting with acute massive hemorrhage following PEG. This case prompts that PEG surgeons should emphasize the individual differences， flexibly choose the puncture site， avoid the postoperative increase of abdominal pressure and prevent the incidence of massive hemorrhage after PEG. If postoperative acute hemorrhage occurs， all potential causes should be analyzed and targeted treatment should be delivered in a timely manner， aiming to avoid more severe consequences.

【Key words】Percutaneous endoscopic gastrostomy;Esophageal cancer;Complication;Hemorrhage

經(jīng)皮內(nèi)鏡下胃造瘺術(shù)（PEG）是1980年由Gauderer等[1]首先介紹的一種內(nèi)鏡微創(chuàng)介入治療的造瘺技術(shù)，PEG可有效恢復(fù)和改善患者的營(yíng)養(yǎng)狀況、提高患者生活質(zhì)量，并在一定程度上保護(hù)患者的胃腸黏膜[2]。歐洲腸外與腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)學(xué)會(huì)（ESPEN）建議預(yù)計(jì)超過2 ～ 3周的營(yíng)養(yǎng)支持者選擇PEG[3]。對(duì)于頭頸部及上段食管惡性腫瘤的患者，因腫瘤生長(zhǎng)為高代謝消耗，機(jī)體對(duì)營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)需求量增加，且此類患者常合并吞咽障礙，食物、口腔分泌物或胃食管反流物等易進(jìn)入氣道引起嗆咳、窒息或吸入性肺炎。為改善此類患者營(yíng)養(yǎng)狀況、降低誤吸和吸入性肺炎發(fā)生率，PEG逐漸被推廣。盡管PEG在眾多腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)途徑中優(yōu)勢(shì)突出，仍有3%的可能發(fā)生嚴(yán)重并發(fā)癥，如造瘺口出血，若發(fā)生后處理不當(dāng)，后果嚴(yán)重[4]。本文報(bào)道行PEG后急性大出血搶救成功一例，以引起臨床醫(yī)師重視。

病例資料

一、主訴、病史及體格檢查

患者男，81歲，因進(jìn)行性吞咽困難半年余，加重2周于2019年8月2日入院?；颊?019年5月因吞咽困難就診，明確診斷“上段食管癌并狹窄，多發(fā)轉(zhuǎn)移”。2019年5月6日行食管支架置入術(shù)，5月17日復(fù)查胃鏡示食管支架置入術(shù)后支架移位并復(fù)發(fā)狹窄，且存在雙肺感染、營(yíng)養(yǎng)不良，5月21在內(nèi)鏡下行移位支架復(fù)位術(shù)及支架再套疊術(shù)。體格檢查：體溫37.2℃，脈搏62次/分，呼吸22次/分，血壓118/61 mm Hg（1 mm Hg = 0.133 kPa），體質(zhì)量40 kg。神志清晰，輕度貧血貌，淺表淋巴結(jié)未觸及，頭頸無特殊。雙肺呼吸音粗，雙肺可聞及濕性啰音，心率62次/分，腹平軟，未見胃腸型及蠕動(dòng)波，肝脾肋下未捫及，劍突下深壓痛，無反跳痛，墨菲征、移動(dòng)性濁音（-），腸鳴音5次/分。

二、實(shí)驗(yàn)室及輔助檢查

2019年8月2日查血常規(guī)示白細(xì)胞9.16×109/L，紅細(xì)胞3.31×1012/L，血紅蛋白89.0 g/L，血小板223.0×109/L。白蛋白29.9 g/L，降鈣素原0.157μg/L，CRP 51.9 ng/L，肝腎功能、凝血功能未見明顯異常。8月6日行胃鏡示食管支架置入術(shù)后狹窄，X線胸片示慢性支氣管炎并雙下肺感染。心電圖未見明顯異常。心臟彩色多普勒超聲（彩超）示左心室舒張功能減退。

三、診斷和治療

結(jié)合患者病史、臨床表現(xiàn)及相關(guān)檢查結(jié)果，診斷：上段食管癌并狹窄，多發(fā)轉(zhuǎn)移;食管癌支架置入術(shù)后;雙肺肺炎;COPD急性加重期;重度營(yíng)養(yǎng)不良。因患者反復(fù)出現(xiàn)進(jìn)食后嗆咳，呼吸道感染，控制效果差，食管支架置入術(shù)后再發(fā)狹窄，醫(yī)患雙方商討后考慮行PEG。

患者入院后經(jīng)治療病情改善，綜合評(píng)估后，有行PEG適應(yīng)證，無禁忌證，于2019年8月26日在氣管插管全身麻醉下行PEG，考慮患者存在上消化道嚴(yán)重狹窄，選擇超細(xì)胃鏡及Introducer法置入水囊式造瘺管[5]?；颊呗樽砗蠼?jīng)口插入超細(xì)胃鏡，順利進(jìn)入胃內(nèi)，胃腔內(nèi)充分注氣，當(dāng)胃壁與腹壁緊貼后可在劍突下、左上腹見透光點(diǎn)，指壓試驗(yàn)在劍突下、左上腹均見壓痕，術(shù)者根據(jù)以往經(jīng)驗(yàn)選擇左上腹透光點(diǎn)及指壓試驗(yàn)較明顯的區(qū)域即臍與左肋弓中點(diǎn)連線的中外1/3段交匯處（即胃體中部前壁）為穿刺點(diǎn)，常規(guī)消毒、鋪巾，用含5 ml生理鹽水的注射器（針頭0.6 mm）抽吸針筒保持負(fù)壓，由選定的穿刺點(diǎn)經(jīng)腹部皮膚逐層緩慢向胃內(nèi)穿刺，過程中保持胃腔內(nèi)充分注氣，進(jìn)針過程中曾抽吸到極少量血液一次，繼續(xù)進(jìn)針未再抽到血液，在針頭進(jìn)入胃腔之前的整個(gè)過程均未抽吸到氣體，考慮此通路安全。利用鮒田式胃壁固定器成功引導(dǎo)2根絲線把胃壁與腹壁連接起來，并在腹壁外結(jié)扎絲線。同時(shí)提起2根絲線，在兩縫扎點(diǎn)中間皮膚上作一個(gè)5 mm小切口，用外覆有塑料套鞘的穿刺針（PS針，直徑約6 mm）從切口垂直皮膚刺入胃壁內(nèi)（圖1A），取出PS針，順利把胃造瘺管從套鞘中放入胃內(nèi)，往胃內(nèi)水囊注入注射用水3 ml，去除套鞘，提拉胃造瘺管貼住胃壁（圖1B），外固定板固定腹壁外部分，外固定板與皮膚保持約3 mm的空隙，松緊適當(dāng)，向胃造瘺管內(nèi)注入無菌生理鹽水通暢，消毒包扎腹壁傷口，手術(shù)過程順利。術(shù)后復(fù)蘇約1 h后，予患者過床擬回病房時(shí)，患者嘔鮮紅色血液2次，造瘺口敷料滲血明顯，出血量約600 ml，隨之血壓下降至98/59 mm Hg，心率100次/分，呼吸22次/分，血常規(guī)示血紅蛋白下降至79 g/L。術(shù)者等相關(guān)人員立即暴露造瘺口，外拉造瘺管并收緊外固定板局部壓迫止血，予去甲腎上腺素4 mg沿造瘺道滴入，冰生理鹽水洗胃后予去甲腎上腺素4 mg兌100 ml冰生理鹽水保留灌胃收縮血管，同時(shí)予以靜脈滴注PPI抑酸、血凝酶止血、輸血、補(bǔ)液等處理后出血停止，血壓恢復(fù)至110/60 mm Hg，心率82次/分，復(fù)查血常規(guī)示血紅蛋白87 g/L，監(jiān)測(cè)生命體征平穩(wěn)后安返病房。術(shù)后2 d造瘺口間斷有少許滲血，予無菌紗布局部壓迫止血后未再滲血。第3日開始經(jīng)造瘺管注入暖流質(zhì)飲食200 ml/h，3 ～ 4 h/次，持續(xù)18 d后，患者營(yíng)養(yǎng)狀況逐漸改善，體質(zhì)量增至42 kg，血常規(guī)示白細(xì)胞8.18×109/L，紅細(xì)胞3.34 ×1012/L，血紅蛋白88 g/L，血小板202.0×109/L，肺部感染控制良好。醫(yī)護(hù)對(duì)患者家屬進(jìn)行造瘺管喂養(yǎng)培訓(xùn)后，患者于2019年9月17日出院。

出院后電話隨訪2個(gè)月，患者家屬訴出院后一直經(jīng)造瘺管注入流質(zhì)或半流質(zhì)飲食，營(yíng)養(yǎng)狀況持續(xù)改善，未再出現(xiàn)嘔血、造瘺口滲血及呼吸道感染表現(xiàn)。2019年11月12日，患者因原有基礎(chǔ)疾病“COPD急性加重并肺源性心臟病”入住ICU，經(jīng)積極救治無效宣布臨床死亡。

討論

我國(guó)是食管癌的高發(fā)區(qū)，晚期患者手術(shù)、放射治療和化學(xué)治療的效果有限。在食管癌造成消化道狹窄或梗阻的患者，PEG管可作為提供腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持的有效且安全的措施[6]。隨著PEG操作日漸普及，各種并發(fā)癥也漸有報(bào)道。但在完成PEG操作后急性大出血是一種罕見的并發(fā)癥，可能原因有前腹壁及鄰近血管的損傷、肝臟損傷、食管炎、胃炎、潰瘍或胃黏膜的創(chuàng)傷性糜爛等，該并發(fā)癥可造成嚴(yán)重后果，需引起重視[7-8]。

本例患者為食管癌晚期并多處轉(zhuǎn)移，按照Gauderer等[1]介紹的定位方法，即臍與左肋弓中點(diǎn)連線的中外1/3段交匯處，并結(jié)合透光、指壓、針吸負(fù)壓試驗(yàn)確定穿刺點(diǎn)。本次PEG操作時(shí)于劍突下、左上腹均見到透光點(diǎn)及壓痕，且劍突下透光、指壓壓痕較左上腹稍明顯，但術(shù)者當(dāng)時(shí)根據(jù)傳統(tǒng)觀點(diǎn)及經(jīng)驗(yàn)，仍選擇了左上腹為穿刺點(diǎn)。術(shù)后患者發(fā)生造瘺口滲血、嘔血，經(jīng)及時(shí)并收緊造瘺管胃內(nèi)的水囊和外固定板以局部壓迫止血、使用收縮血管藥物、抑酸、止血等處理后出血停止。因患者出血時(shí)血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定，故未能行急診胃鏡、血管造影等明確出血來源。我們考慮為胃壁、胃壁與腹壁之間血管損傷導(dǎo)致出血。我們分析該患者血管損傷可能與以下因素相關(guān)：①患者為食管癌晚期并多發(fā)轉(zhuǎn)移，可能存在腹壁與胃前壁之間的網(wǎng)膜、腹膜等轉(zhuǎn)移，造成胃壁、腹壁血管解剖關(guān)系改變，難以避免穿刺時(shí)損傷血管而導(dǎo)致出血。②在本次PEG操作前，劍突下透光、指壓壓痕較左上腹明顯，提示胃壁與腹壁最緊貼部位應(yīng)在劍突下而非左上腹，負(fù)壓針吸試驗(yàn)在左上腹曾吸到極少量血液，提示該通路存在血管，于左上腹穿刺出血風(fēng)險(xiǎn)增加。③負(fù)壓針吸試驗(yàn)所用的注射器針頭外徑僅0.6 mm，而PEG所用的PS穿刺針外徑約6 mm，操作中若較小注射針試穿未損傷血管，則不會(huì)回抽到血液，或即使試穿針頭傷及血管或刺入血管中，均不會(huì)造成大出血，但采用直徑6 mm的PS針穿刺時(shí)則可能對(duì)血管造成較大損傷以致大出血。本例在試穿時(shí)曾抽吸到極少量血液1次，提示已傷及血管，但術(shù)者當(dāng)時(shí)更關(guān)注負(fù)壓針吸試驗(yàn)有無抽吸到氣體，而對(duì)抽吸到血液未引起足夠重視。④本次PEG操作過程順利，成功置管，操作結(jié)束時(shí)患者無消化道出血的表現(xiàn)，在過床時(shí)出現(xiàn)傷口滲血、嘔血，考慮體位改變及過床時(shí)用力過大致腹腔壓力驟然升高導(dǎo)致已被損傷血管破裂出血。本例發(fā)生造瘺口急性大出血后，現(xiàn)場(chǎng)醫(yī)務(wù)人員迅速判明病情、分析原因，立即采取局部壓迫止血，局部及全身用藥收縮血管止血，補(bǔ)液、輸血等支持治療，使患者轉(zhuǎn)危為安。

我們報(bào)道本例處理過程，以提醒往后的PEG操作者，雖PEG后急性大出血在既往文獻(xiàn)中鮮有報(bào)道，但仍需引起足夠重視，為避免類似并發(fā)癥發(fā)生，除常見原因外，還應(yīng)注意：①重視患者個(gè)體差異，腫瘤轉(zhuǎn)移患者需評(píng)估胃壁或腹壁血管解剖關(guān)系改變，應(yīng)用指壓、透光、針吸負(fù)壓試驗(yàn)的同時(shí)，要根據(jù)患者實(shí)際情況作出相應(yīng)調(diào)整。②靈活選擇穿刺點(diǎn)，本例中指壓及透光試驗(yàn)曾提示劍突下較明顯，當(dāng)時(shí)若選取劍突下為穿刺點(diǎn)，則可能會(huì)避免刺傷血管。③針吸試驗(yàn)時(shí)不僅要注意針頭在進(jìn)入胃腔之前有無抽吸到氣體，還應(yīng)重視有無抽吸到血液，以助明確胃壁、腹壁與胃壁之間有無血管。當(dāng)負(fù)壓針吸試驗(yàn)可疑回抽到血液時(shí)，需警惕穿刺通路存在血管，應(yīng)吸取經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)，另選穿刺部位[9]。④患者術(shù)后盡量避免過分用力、劇烈變動(dòng)體位等，以免因腹腔壓力驟然升高造成已損傷血管破裂。若術(shù)后并發(fā)急性出血時(shí)應(yīng)分析各種可能，及時(shí)進(jìn)行針對(duì)性處理，避免造成更嚴(yán)重后果。

參 考 文 獻(xiàn)

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（收稿日期：2020-04-10）

（本文編輯：楊江瑜）