李蕾 許昕

摘要 繼發(fā)性閉經(jīng)屬于婦科多發(fā)病、疑難病，病因各異，病機(jī)復(fù)雜，常由月經(jīng)后期、月經(jīng)過(guò)少等演變而來(lái)，亦可源于中樞性疾病或手術(shù)、放化療損傷。許昕教授認(rèn)為本病以脾腎虧虛為本，以陽(yáng)明濁熱、暗耗陰血為標(biāo);肝失疏泄乃病發(fā)契機(jī)。治療在補(bǔ)腎填精、健脾養(yǎng)血基礎(chǔ)上，“清利陽(yáng)明濁熱、調(diào)暢肝胃氣機(jī)”，二者相輔相成，以臻“濁熱去、陰血復(fù)、陽(yáng)氣升”，使天癸重啟、月經(jīng)復(fù)常。

關(guān)鍵詞 繼發(fā)性閉經(jīng);脾腎虧虛;陽(yáng)明濁熱;暗耗陰血;肝失疏泄;中醫(yī)辨證治療;名醫(yī)學(xué)術(shù)經(jīng)驗(yàn); @ 許昕

Abstract Secondary amenorrhea is one of the common and difficult and compli-cated diseases of gynecology.Its pathogenesis is complex and changeable.It always comes from delayed menstrual cycle or hypomenorrhea.It also comes from central disease or damage of operation and chemoradiotherapy.Professor XU Xin considers that the rooted pathogenesis is deficiency of spleen and kidney，the turbid-heat in Yangming meridians and damage of yin blood.Liver dysfunction is predisposing fac-tors of secondary amenorrhea.In terms of the treatment，on the bases of invigorating the kidney to replenish essense，inviograting the spleen for nourishing blood，clearing the heat-turbidity of Yanming meridian is combined with regulating Live and stamoch qi.By dispeling heat turbidity，recovering yin blood and promoting yang qi，substances that maintain male and female sexual function regains and men-struation returns to normal.

Keywords Secondary amenorrhea; Deficiency of spleen and kidney; Turbid-heat in Yangming meridians; Damage of yin blood; Liver dysfunction;TCM syndrome treat-ment; Academic experience of famous doctor; @ Xu Xin

中圖分類號(hào)：R249 文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼：B doi：10.3969/j.issn.1673-7202.2020.22.023

繼發(fā)性閉經(jīng)為月經(jīng)來(lái)潮后停止3個(gè)周期或6個(gè)月以上[1]。排除妊娠之后的繼發(fā)性閉經(jīng)，常見(jiàn)原因如甲狀腺功能異常、高泌乳素血癥、子宮及下丘腦-垂體-卵巢軸病變，也可由手術(shù)、放化療損傷所致。繼發(fā)性閉經(jīng)在中醫(yī)婦科學(xué)中稱作“女子不月”“經(jīng)水不通”“閉經(jīng)”“血枯經(jīng)閉”等[2]，雖為常見(jiàn)病，亦屬難治之證。許昕教授是北京中醫(yī)藥傳承“雙百工程”指導(dǎo)老師，全國(guó)第六批老中醫(yī)藥專家學(xué)術(shù)經(jīng)驗(yàn)繼承工作指導(dǎo)老師，長(zhǎng)期從事婦科臨床、教學(xué)及科研工作，擅長(zhǎng)治療閉經(jīng)、崩漏、不孕癥及癥瘕等疑難疾病。我跟隨許昕教授臨診3年，現(xiàn)總結(jié)其治療繼發(fā)性閉經(jīng)的臨證思路與典型驗(yàn)案，分享精華。

1 臨證思路

許昕教授認(rèn)為閉經(jīng)多為本虛標(biāo)實(shí)證，其病機(jī)有以下3個(gè)特點(diǎn)：

1.1 脾腎虧虛為本 腎乃先天之本，藏精納氣而主生殖?！端貑?wèn)·上古天真論》曰：“女子七歲，腎氣盛，齒更發(fā)長(zhǎng);二七而天癸至，任脈通，太沖脈盛，月事以時(shí)下，故有子”?！陡登嘀髋啤ふ{(diào)經(jīng)》有“經(jīng)本于腎”“經(jīng)水出諸腎”“經(jīng)水早斷，似乎腎水衰涸”等論述。腎氣充盛，天癸如期泌至，是月經(jīng)產(chǎn)生的先決條件。脾乃后天之本，氣血化生之源。脾氣運(yùn)化升清，水谷精微可經(jīng)脾轉(zhuǎn)輸，促進(jìn)腎-天癸-沖任-胞宮生殖軸協(xié)調(diào)運(yùn)轉(zhuǎn)，月經(jīng)按時(shí)來(lái)潮。導(dǎo)師認(rèn)為：脾腎功能正常是月經(jīng)形成與維持的物質(zhì)基礎(chǔ)。月經(jīng)停閉，無(wú)論內(nèi)因或外因，終將累及或歸于脾腎兩虛，精不化氣，氣不生血，腎-天癸-沖任-胞宮生殖軸失調(diào)，諸證蜂起。國(guó)醫(yī)大師柴嵩巖創(chuàng)立腎之“四最”理論，“腎生最先、腎實(shí)最遲、腎衰最早、腎最當(dāng)護(hù)”，是辨治婦科病的關(guān)鍵抓手。張玉珍歸納閉經(jīng)原因不外虛實(shí)兩端;虛者，多腎氣不足，沖任虧虛;或肝腎虧損，精血不足;或脾胃虛弱，氣血乏源;或陰虛血燥，精虧血少，導(dǎo)致沖任血?？仗摚瑹o(wú)血可下而致閉經(jīng)[3]。

1.2 陽(yáng)明濁熱耗傷陰血為標(biāo) 《素問(wèn)·痿論》云：“沖脈者，經(jīng)脈之海也，主滲灌溪谷，與陽(yáng)明合于宗筋……而陽(yáng)明為之長(zhǎng)”;《難經(jīng)·二十八難》曰：“沖脈者，起于氣沖，并足陽(yáng)明之經(jīng)，夾臍上行，至胸中而散也”;《靈樞·逆順?lè)适萜份d：“夫沖脈……其下者，注少陰之大絡(luò)……”。以上經(jīng)典論述闡明，沖脈與陽(yáng)明、少陰兩經(jīng)緊密相連?！端貑?wèn)·上古天真論》首見(jiàn)沖脈與陽(yáng)明合而論之，且“陽(yáng)明脈衰”發(fā)生于“太沖脈衰少”之前，說(shuō)明兩者均與腎氣、生殖相關(guān)，影響腎氣與營(yíng)血旺衰。武之望《濟(jì)陰綱目·調(diào)經(jīng)門》提出：“太沖屬陽(yáng)明，為血之海，故谷氣盛，則血海滿而月事以時(shí)下”。沖脈血?dú)獬涫ⅰ⒀M溢是月經(jīng)形成的重要環(huán)節(jié)，依賴于陽(yáng)明供給。導(dǎo)師以“沖脈隸于陽(yáng)明”理論為依據(jù)，認(rèn)為陽(yáng)明經(jīng)腑蘊(yùn)熱日久，可消爍津液，暗耗氣血，使沖脈失養(yǎng)，血海不足，腎氣與天癸乏源，焉不累及月經(jīng)乎？當(dāng)代女性受多種因素影響，使脾運(yùn)減弱，陽(yáng)明濁熱蓄積，或肝郁化熱直犯陽(yáng)明，最終累及沖脈。即可熱擾血海，沖任不固，發(fā)為崩漏[4]，也可伏于沖脈血海，暗耗營(yíng)陰，使月水乏源而經(jīng)遲經(jīng)少、漸至閉經(jīng)[5]。

1.3 肝失疏泄乃發(fā)病契機(jī) 肝藏血，主疏泄，體陰用陽(yáng)。肝之功能對(duì)月經(jīng)行止具有重要的調(diào)節(jié)作用，也是婦科病證發(fā)病與向愈的重要樞機(jī)?！陡登嘀髋啤ふ{(diào)經(jīng)》指出：“夫經(jīng)水出諸腎，而肝為腎之子，肝郁則腎亦郁矣。腎郁而氣必不宣……”肝氣不及可致腎氣不啟，脾運(yùn)不健，沖脈失養(yǎng)、任脈空虛，陰陽(yáng)之氣不相順接;肝氣過(guò)極可使氣機(jī)逆亂，氣血失和，甚至引發(fā)沖氣上逆;肝郁化熱，易生心火，克土竭水，使多臟腑受累，病情愈加復(fù)雜。脾腎兩虛、陰血耗損但見(jiàn)，則必有疏泄異常，引起月經(jīng)后錯(cuò)稀發(fā)、漸至閉經(jīng)，孕育困難。馮廣祥[6]認(rèn)為繼發(fā)性閉經(jīng)多由陰血虧虛，肝氣郁結(jié)，或腎氣虛衰造成水不涵木，沖任不調(diào)而血海失常，故調(diào)補(bǔ)肝腎為治療關(guān)鍵。栗茜等[7]分析113例繼發(fā)性閉經(jīng)患者的病因及中醫(yī)證候分布，發(fā)現(xiàn)前三位證候是：氣滯血郁證（21.24%）、痰濕阻滯證（20.35%）、腎氣虧虛證（19.47%）。臨證所見(jiàn)育齡期繼發(fā)性閉經(jīng)的發(fā)病機(jī)制確與肝氣郁結(jié)、失于疏泄密切相關(guān)。

2 治法方藥

2.1 補(bǔ)腎氣、益精血、健脾土 國(guó)醫(yī)大師夏桂成認(rèn)為：先后天相互滋生，補(bǔ)脾有助于補(bǔ)腎，腎氣充盛，臟腑功能和調(diào)，沖任流通，血海滋盈，月經(jīng)應(yīng)時(shí)而下[8]。蔡連香診治繼發(fā)性閉經(jīng)，亦以補(bǔ)腎填精、健脾養(yǎng)心、疏肝養(yǎng)血調(diào)經(jīng)為法，獲得良效[9]。沈紹功認(rèn)為繼發(fā)性閉經(jīng)以腎虛為本，血瘀為標(biāo)，治療以調(diào)腎活血為基礎(chǔ)，同時(shí)注重處理兼夾因素[10]。導(dǎo)師辨治繼發(fā)性閉經(jīng)，始終堅(jiān)持“補(bǔ)腎而不溫燥、健脾而不傷陰”的理念，處方常用壽胎丸、四君子湯。壽胎丸見(jiàn)于《醫(yī)學(xué)衷中參西錄》，由續(xù)斷、桑寄生、菟絲子、阿膠組成，補(bǔ)腎養(yǎng)血安胎，是治療胎動(dòng)不安、滑胎的常用方劑。導(dǎo)師常以該方去阿膠，避免脾虛之人用之呆滯，專以菟絲子、桑寄生、續(xù)斷走而不守，補(bǔ)益腎氣且不過(guò)于溫燥;閉經(jīng)日久、脈象沉細(xì)、病情深重者，給予紫河車、鹿角霜等血肉有情之品，養(yǎng)益精血。健脾益氣，導(dǎo)師善用參、芪、白術(shù)振奮脾陽(yáng)，冬瓜皮、茯苓、生薏苡仁滲濕祛濁，并依據(jù)舌象、脈象等化裁。

2.2 清陽(yáng)明濁熱、調(diào)肝胃氣機(jī) 導(dǎo)師指出，濁熱留存體內(nèi)即是致病邪氣，肝胃氣機(jī)失和則正氣陰血難復(fù)，因此要標(biāo)本同治?！督饏T要略·瘡癰腸癰浸淫病脈證并治》所載薏苡附子敗醬散，原方用于治療癰膿已成而正氣已虛的腸癰，導(dǎo)師認(rèn)為敗醬草入胃、大腸、肝經(jīng)，清熱利濕，兼除血中濁熱;薏苡仁歸脾胃、肺經(jīng)，利腸胃、消水腫、通經(jīng)脈，兩味作為藥對(duì)，具有清利陽(yáng)明濁熱功效。調(diào)暢肝胃氣機(jī)，導(dǎo)師常用柴胡、黃芩、半夏、芍藥、綠萼梅、厚樸、熟大黃等，組方立意源自《傷寒論》之半夏瀉心湯、大柴胡湯、小柴胡湯，處方總以平和、運(yùn)轉(zhuǎn)為要，而不用滋膩妨礙脾胃運(yùn)化、反生濁熱之品[5]。臨床選用，據(jù)證出入，調(diào)和肝胃樞機(jī)、開(kāi)郁消痞，使陽(yáng)明傳導(dǎo)順利，氣血化生有源，沖脈得養(yǎng)，月事以時(shí)下。

導(dǎo)師強(qiáng)調(diào)，繼發(fā)性閉經(jīng)患者，營(yíng)血陰津虧虛甚至匱乏，治療中切忌盲目活血，勿犯“竭澤而漁”之弊?；钛畽C(jī)必在補(bǔ)脾腎、清濁熱方可奏天癸泌至、卵子排出、月經(jīng)來(lái)潮之效。

3 驗(yàn)案舉例

3.1 繼發(fā)性閉經(jīng)、中樞性尿崩癥合并不孕癥 某，28歲，2010年9月3日初診。主訴：月經(jīng)停閉7年，中樞性尿崩癥4年余。現(xiàn)病史：原月經(jīng)周期規(guī)律，末次月經(jīng)2003年9月6日，2003年10月暴怒后月經(jīng)停閉，伴口渴、多飲多尿，連續(xù)激素替代治療（HRT）3年余;2006年初確診為中樞性尿崩癥，口服彌凝后尿崩癥有效控制，停激素則閉經(jīng)。2007年服用中藥1年無(wú)效，再行HRT3年，3個(gè)月前停用激素，累計(jì)激素替代6年，撤退性出血極少。2010年結(jié)婚，工具避孕。否認(rèn)其他疾病;未發(fā)現(xiàn)藥物過(guò)敏?？滔拢簬p頂痛，口渴多飲，帶下色黃，大便黏臭、1次/d，小便清長(zhǎng)，面赤，體型微胖;舌嫩暗紅，苔黃膩，脈沉細(xì)滑。2010年1月22日查性激素：E2 40.26 pg/mL，F(xiàn)SH 5.50 mIU/mL，LH 2.34 mIU/mL。中醫(yī)診斷：閉經(jīng)（脾腎兩虛、陽(yáng)明濁熱）。西醫(yī)診斷：繼發(fā)性閉經(jīng)，中樞性尿崩癥。治法：健脾益腎，祛濁清熱。處方：生石膏30 g、敗醬草30 g、太子參30 g、冬瓜皮30 g、茯苓20 g、白術(shù)15 g、桑寄生30 g、續(xù)斷30 g、女貞子20 g、菟絲子15 g、萊菔子15 g、枳殼10 g、熟大黃10 g、茵陳15 g、地骨皮12 g、炙甘草5 g。20劑，每日1劑，水煎早晚分服。

2010年11月30日復(fù)診：基礎(chǔ)體溫（BBT）持續(xù)單相波動(dòng)。10月31日超聲：子宮3.5 cm×3.3 cm×2.2 cm，內(nèi)膜0.2 cm;右卵巢2.5 cm×0.9 cm，左卵巢2.2 cm×1.8 cm，提示生殖器官萎縮。刻下：帶下量少色白，口渴，納眠如常，大便暢、1次/d，小便調(diào);舌嫩暗、苔白根部厚，脈沉細(xì)。治以益腎健脾、清利陽(yáng)明濁熱。處方：續(xù)斷30 g、桑寄生30 g、山茱萸15 g、女貞子20 g、菟絲子15 g、生杜仲15 g、太子參30 g、冬瓜皮30 g、生石膏30 g、馬齒莧15 g、土茯苓15 g、金銀花15 g、厚樸10 g、清半夏9 g、枳殼10 g、生甘草5 g。20劑，每日1劑，水煎早晚分服。

2011年11月25日復(fù)診：間斷中藥治療1年余，BBT持續(xù)單相13個(gè)月。11月18日查激素：E2 43.39 pg/mL，F(xiàn)SH 7.00 mIU/mL，LH 7.73 mIU/mL?？滔拢嚎诟桑蟊愀?，夜尿1～2次;舌肥嫩紅、苔黃厚，脈沉細(xì)。治以滋腎疏肝、清利陽(yáng)明。處方：續(xù)斷30 g、桑寄生30 g、女貞子20 g、菟絲子15 g、覆盆子15 g、冬瓜皮30 g、蘆根30 g、小薊15 g、萆薢10 g、萊菔子15 g、柴胡10 g、黃芩10 g、清半夏9 g、熟大黃10 g、枳殼10 g、生甘草3 g。20劑，每日1劑，水煎早晚分服。

2012年10月12日復(fù)診：中藥加減治療2年余，BBT持續(xù)單相24個(gè)月。10月9日復(fù)查超聲：子宮體增至4.7 cm×3.4 cm×2.6 cm，內(nèi)膜0.3 cm。10月12日查激素：FSH 10.78 mIU/mL，LH 5.26 mIU/mL。刻下：帶下量少色黃，雙膝酸痛，口干，大便黏滯不爽、1次/1～2 d，小便調(diào);舌嫩暗、苔黃滿，脈細(xì)緩。西醫(yī)診斷：繼發(fā)性閉經(jīng)（卵巢儲(chǔ)備功能下降），中樞性尿崩癥。在原治法基礎(chǔ)上活血通經(jīng)。處方：續(xù)斷30 g、桑寄生30 g、女貞子20 g、菟絲子15 g、山茱萸15 g、萊菔子15 g、太子參30 g、冬瓜皮30 g、馬齒莧20 g、敗醬草15 g、茵陳12 g、黃芩10 g、枳殼10 g、澤蘭10 g、黃連3 g、炙甘草5 g。20劑，每日1劑，水煎早晚分服。

2013年12月24日復(fù)診：閉經(jīng)10年零3個(gè)月（激素替代治療6年），中藥加減治療3年后月經(jīng)來(lái)潮。前次月經(jīng)2003年9月6日;末次月經(jīng)2013年12月20日，經(jīng)血量少，暗褐色，BBT持續(xù)單相。刻下：帶下量多色白，腰酸，小腹隱痛，口干，二便調(diào);舌嫩暗邊紅、苔白，脈細(xì)滑無(wú)力。仍補(bǔ)腎健脾，清暢陽(yáng)明。處方：續(xù)斷30 g、桑寄生30 g、女貞子15 g、紫河車10 g、杜仲15 g、太子參20 g、冬瓜皮30 g、敗醬草20 g、金銀花15 g、黃芩10 g、熟大黃10 g，枳殼10 g。20劑，每日1劑，水煎早晚分服。

2014年1月28日復(fù)診：患者恢復(fù)排卵功能，末次月經(jīng)2014年1月19日，經(jīng)前BBT高溫相10 d。超聲提示子宮體繼續(xù)增至4.8 cm×4.2 cm×2.9 cm，內(nèi)膜0.49 cm?？滔拢貉?，口干，納眠如常，二便調(diào);舌嫩暗邊紅、苔黃膩，脈細(xì)略沉。處方：前方減敗醬草、黃芩、太子參、杜仲、熟大黃，加生石膏15 g、茵陳15 g、萊菔子12 g、陳皮10 g、炙甘草5 g。20劑，每日1劑，水煎早晚分服。

2015年3月27日復(fù)診：閉經(jīng)10年余（激素替代史6年），中樞性尿崩癥9年，中藥加減治療4年半，月經(jīng)來(lái)潮8次，3次有排卵征。末次月經(jīng)2015年3月5日，經(jīng)后BBT單相?？滔拢合赂箟嬐?，口干，大便黏滯不爽、1次/2 d;舌嫩暗、苔白，脈沉細(xì)滑、兩尺脈無(wú)力。處方：續(xù)斷30 g、桑寄生30 g、女貞子20 g、菟絲子15 g、太子參30 g、冬瓜皮30 g、茯苓15 g、生石膏15 g、敗醬草20 g、茜草炭12 g、熟大黃10 g、枳殼10 g、黃芩10 g、黃連4 g、川芎5 g、炙甘草5 g。20劑，每日1劑，水煎早晚分服。

2016年7月22日復(fù)診：患者近1年月經(jīng)周期5～9 d/1～3月，末次月經(jīng)2016年5月24日，現(xiàn)停經(jīng)58 d，BBT持續(xù)單相。7月8日超聲檢查，雙側(cè)卵巢均可見(jiàn)竇卵泡，直徑0.5～0.7 cm?？滔拢合赂闺[痛，納眠如常，大便黏臭、1次/d，小便調(diào);舌嫩暗、苔白，脈沉細(xì)、左微弦。治以健脾益氣，補(bǔ)腎活血清熱。處方：太子參30 g、冬瓜皮30 g、白術(shù)15 g、桑寄生30 g、續(xù)斷30 g、女貞子20 g、菟絲子15 g、敗醬草15 g、桃仁10 g、牡丹皮10 g、枳殼10 g、炙甘草6 g。20劑，每日1劑，水煎早晚分服。

2017年1月6日復(fù)診：患者連續(xù)9個(gè)月周期為6～10 d/20～60 d，末次月經(jīng)2016年12月17日，經(jīng)前BBT高溫相9 d，已解除避孕。2016年12月19日查激素：E2 58.10 pg/mL，F(xiàn)SH 7.19 mIU/mL，LH 4.98 mIU/mL，今日超聲提示：子宮大小正常，內(nèi)膜0.5 cm，右卵巢3.4 cm×2.2 cm，其內(nèi)可見(jiàn)直徑1.1 cm卵泡，提示卵巢儲(chǔ)備功能進(jìn)一步改善?？滔拢焊忻? d，咽痛，咳嗽，口干，大便黏滯不爽，小便調(diào);舌嫩暗紅、苔黃，脈沉細(xì)。擬表里兼治。處方：北沙參30 g、板藍(lán)根15 g、桑寄生30 g、續(xù)斷30 g、女貞子20 g、生白術(shù)30 g、茯苓20 g、蘆根20 g、柴胡10 g、黃芩10 g、清半夏9 g、炙甘草6 g。20劑，每日1劑，水煎早晚分服。

2017年12月15日復(fù)診：患者解除避孕1年未孕;月經(jīng)周期6～8 d/20～60 d，有排卵性月經(jīng)4次。末次月經(jīng)2017年11月12日，現(xiàn)BBT升高5 d?？滔拢合骂M痤瘡，大便黏臭，矢氣多，小便調(diào);舌暗紅、苔黃，脈沉細(xì)滑、右手無(wú)力。中醫(yī)診斷：月經(jīng)先后不定期，不孕癥（脾腎兩虛、陽(yáng)明濁熱）。西醫(yī)診斷：月經(jīng)失調(diào)，原發(fā)性不孕癥（排卵功能障礙），中樞性尿崩癥。處方：北沙參30 g、熟地黃30 g、桑寄生30 g、續(xù)斷30 g、菟絲子20 g、女貞子15 g、冬瓜皮30 g、敗醬草20 g、桃仁10 g、枳殼10 g、黃連5 g、炙甘草6 g。20劑，每日1劑，水煎早晚分服。

2018年4月1日復(fù)診：患者解除避孕15個(gè)月，末次月經(jīng)2018年1月30日，現(xiàn)停經(jīng)61 d，BBT持續(xù)高溫相18 d，測(cè)尿酶免試驗(yàn)陽(yáng)性，證實(shí)早孕?？滔拢簬铝可?，小腹隱痛，乳房觸痛，頭暈乏力，惡心，納眠如常，大便暢，小便調(diào)，夜尿1次;舌嫩暗邊紅、苔白，脈沉細(xì)。診斷：妊娠腹痛（脾腎兩虛，肝胃失和）;先兆流產(chǎn)，中樞性尿崩癥。益腎健脾，疏肝和胃，保胎治療。處方：北沙參30 g，桑寄生30 g、續(xù)斷30 g、女貞子20 g、菟絲子15 g、冬瓜皮30 g、雞血藤30 g、柴胡10 g、黃芩10 g、路路通10 g、枳殼10 g、炙甘草6 g。7劑，每日1劑，水煎早晚分服。

隨訪：患者于早孕期夜尿增多，繼續(xù)給予中藥及黃體酮保胎治療;彌凝增量（孕8周后減至孕前維持量）。2018年12月3日，妊娠39周+4 d時(shí)剖宮產(chǎn)1男嬰，母子健康。

按語(yǔ)：患者年值三七，病起于暴怒，沖氣隨肝氣向上直沖巔頂，向下戕害腎氣，劫損腎精，致封藏失職，膀胱失約，天癸不至，沖任乏源，胞宮失養(yǎng)而萎縮。來(lái)診時(shí)已閉經(jīng)7年，激素替代療法6年，中藥治療1年，但無(wú)月經(jīng)，子宮與卵巢萎縮。其中樞性尿崩癥，始終需服用彌凝，劑量于導(dǎo)師處治療期間減至0.25片/d。本例病史長(zhǎng)久，病證復(fù)雜，病情深重，脾腎兩虛，精血匱乏，血枯經(jīng)閉。因激素等藥物性熱源長(zhǎng)期蘊(yùn)積于陽(yáng)明，故除閉經(jīng)、小便不能自控、生殖器官萎縮之外，伴見(jiàn)巔頂痛，口干渴，大便黏臭，舌苔厚或膩，脈沉細(xì)無(wú)力。治療以補(bǔ)腎健脾為主，清除陽(yáng)明濁熱為輔，兼顧養(yǎng)血活血。治療第3年月經(jīng)來(lái)潮，排卵功能逐漸恢復(fù)，治療4年后萎縮的子宮卵巢復(fù)常，內(nèi)膜改善，患者重建信心，經(jīng)導(dǎo)師精心治療7年，于36歲時(shí)成功受孕，并生產(chǎn)健康嬰兒。

3.2 繼發(fā)性閉經(jīng)，神經(jīng)性厭食癥 某，21歲，2017年6月20日初診。主訴：月經(jīng)停閉16個(gè)月?，F(xiàn)病史：平素月經(jīng)規(guī)律，2012年因家庭變故情緒低落，節(jié)食并過(guò)量運(yùn)動(dòng)，4個(gè)月減重20 kg，遂月經(jīng)停閉，在導(dǎo)師處中藥治療6個(gè)月病愈，赴美留學(xué)。2015年10月再次因情緒問(wèn)題節(jié)食，1個(gè)月內(nèi)減重10 kg，末次月經(jīng)2016年1月8日，于2月起月經(jīng)停閉，厭食，特回國(guó)求治?，F(xiàn)體質(zhì)量34 kg，身高167 cm，體質(zhì)量指數(shù)12.2?？滔拢簬聵O少，腰酸，煩急，口渴，頭暈，胸悶氣短，乏力，納少，失眠，大便溏稀、1～2次/d，小便頻，夜尿2～3次，面色萎黃，形如枯槁;舌嫩暗、苔黃，脈細(xì)弦如鐵絲。中醫(yī)診斷：閉經(jīng)，虛勞（肝郁脾虛，腎氣匱竭）。西醫(yī)診斷：繼發(fā)性閉經(jīng)，神經(jīng)性厭食癥，重度營(yíng)養(yǎng)不良。治法：疏肝補(bǔ)腎，健脾和胃。處方：生牡蠣30 g、北沙參30 g、續(xù)斷30 g、桑寄生30 g、冬瓜皮30 g、生白術(shù)30 g、珍珠母30 g、首烏藤15 g、炒梔子10 g、綠萼梅10 g、郁金10 g、合歡皮10 g、大棗10 g、枳殼10 g、月季花5 g、炙甘草5 g。14劑，每日1劑，水煎早晚分服。

2017年7月4日復(fù)診：患者閉經(jīng)17個(gè)月，末次月經(jīng)2016年1月8日，BBT持續(xù)單相。6月26日超聲：子宮2.3 cm×1.8 cm×1.5 cm，內(nèi)膜呈線狀;雙卵巢顯示不滿意;血清激素：FSH 0.94 mIU/mL，LH 0.10 mIU/mL，P 0.21 ng/mL，E2 46.56 pg/mL，PRL 5.83 ng/mL，T 51.08 ng/dL，提示中樞（垂體）內(nèi)分泌功能抑制;生化檢查提示電解質(zhì)紊亂、低鉀血癥。中醫(yī)診斷：閉經(jīng)，虛勞（肝胃熱盛，腎氣匱竭）。西醫(yī)診斷：下丘腦性閉經(jīng)，神經(jīng)性厭食癥，重度營(yíng)養(yǎng)不良，低鉀血癥?？滔拢簬铝可偕?，無(wú)腰腹痛，心悸怔忡，口渴，食量增加，時(shí)有胃脹，呃逆偶作，夜眠易醒，大便干結(jié)成球、1次/3 d，小便異味明顯;舌暗略紅、苔白干，脈細(xì)弦如鐵絲。處方：北沙參30 g、生石膏20 g、焦三仙各10 g、炒棗仁30 g、珍珠母30 g、赤芍15 g、炒梔子10 g、郁金10 g、綠萼梅10 g、熟大黃10 g、連翹10 g、雞內(nèi)金10 g、炙甘草6 g。（患者服藥同時(shí)在住地附近靜脈補(bǔ)液糾正電解質(zhì)紊亂）14劑，每日1劑，水煎早晚分服。

2017年8月29日復(fù)診：中藥治療2月余，體質(zhì)量增至37 kg，1周前辦理休學(xué)手續(xù)后再度情緒低落，厭食?？滔拢簬略龆嗌?，心悸，胸悶氣短，偏頭痛，煩躁，乏力，下肢酸脹，夜間口渴，納少，夜眠易醒，大便欠暢、1～2次/d，小便灼熱色黃、異味減輕;舌暗絳紅、苔白，脈細(xì)弦如絲。治以清熱和胃柔肝，健脾益腎活血。處方：北沙參30 g、生石膏20 g、焦三仙各10 g、炒梔子10 g、酒白芍20 g、生白術(shù)30 g、茯苓15 g、雞內(nèi)金10 g、桑寄生30 g、續(xù)斷30 g、女貞子20 g、炒棗仁30 g、珍珠母30 g、川牛膝10 g、黃連10 g、炙甘草6 g。14劑，每日1劑，水煎早晚分服。

2017年10月10日復(fù)診：閉經(jīng)21個(gè)月，BBT持續(xù)單相，中藥治療近4個(gè)月，體質(zhì)量增至38 kg，復(fù)查生化指標(biāo)，電解質(zhì)紊亂糾正?？滔拢簬略龆嗤该鳎赂闺[痛，偏頭痛緩解，口渴，納可，餐后胃脹及呃逆消失，夜眠轉(zhuǎn)安，大便黏滯不爽，2～3次/d，小便黃，面色好轉(zhuǎn);舌嫩暗、苔白，脈沉細(xì)無(wú)力。處方：北沙參30 g、生石膏30 g、焦三仙各10 g、炒梔子10 g、白術(shù)30 g、茯苓20 g、雞血藤30 g、桑寄生30 g、續(xù)斷30 g、女貞子15 g、珍珠母30 g、首烏藤15 g、赤芍15 g、當(dāng)歸10 g、白薇10 g、炙甘草6 g。14劑，每日1劑，水煎早晚分服。

2017年11月14日復(fù)診：中藥治療半年，月經(jīng)來(lái)潮，出現(xiàn)排卵征，體質(zhì)量增至41公斤。前次月經(jīng)2016年1月8日，末次月經(jīng)2017年11月6日，經(jīng)前BBT不典型高溫相7 d。10月30日復(fù)查性激素：FSH 2.48 mIU/mL，LH 7.95 mIU/mL，PRL 9.97 ng/mL，T 0.33 ng/mL，E2 281.0 pg/mL。今日超聲：子宮3.2 cm×2.6 cm×2.0 cm，內(nèi)膜0.4 cm;右卵巢2.0 cm×1.4 cm，左卵巢2.9 cm×1.6 cm。提示生殖器官體積增大、內(nèi)膜改善，性激素值復(fù)常，疾病向愈。刻下：帶下較少，口干，夜眠欠安，大便干或黏滯不爽、1次/2 d，小便調(diào);舌嫩暗略紅、苔薄白，脈細(xì)弦。治法同前。處方：生石膏15 g、生白術(shù)30 g、焦三仙各5 g、雞血藤30 g、桑寄生30 g、續(xù)斷30 g、女貞子20 g、珍珠母30 g、炒棗仁20 g、首烏藤15 g、黃芩10 g、當(dāng)歸10 g、柴胡10 g、枳殼10 g、綠萼梅10 g、炙甘草6 g。14劑，每日1劑，水煎早晚分服。

1年后隨訪患者，月經(jīng)周期5～7 d/30～35 d，量色正常，監(jiān)測(cè)BBT提示均為有排卵月經(jīng)，體質(zhì)量維持在42～44 kg，已返回美國(guó)復(fù)學(xué)。

按語(yǔ)：本例青年女性，素來(lái)驕恣任性，情緒極端低落后引發(fā)神經(jīng)性厭食癥，導(dǎo)致閉經(jīng)、生殖器官萎縮、重度營(yíng)養(yǎng)不良。初診時(shí)雖閉經(jīng)16個(gè)月，憔悴形如枯槁，面黃肌瘦若難民，但煩急口渴、胃脹呃逆，口中酸苦，大便干結(jié)或黏滯不爽，小便黃、有異味，脈細(xì)弦如鐵絲，提示“大實(shí)有羸狀”，故在補(bǔ)腎健脾疏肝同時(shí)，清利胃腸，以切斷陽(yáng)明濁熱溢入沖脈、耗傷血海之源;否則，正氣虛，濁熱勝，煎灼營(yíng)陰，胞宮失養(yǎng)而焦萎，病勢(shì)急迫而益重。正如《素問(wèn)·陰陽(yáng)別論篇》所云：“二陽(yáng)之病發(fā)心脾，有不得隱曲，女子不月。其傳為風(fēng)消，其傳為息賁者，死不治”?？v觀導(dǎo)師6個(gè)月處方，生石膏、焦三仙、連翹、雞內(nèi)金、黃連、熟大黃等，治在陽(yáng)明;續(xù)斷、桑寄生、女貞子補(bǔ)益肝腎;茯苓、白術(shù)、大棗健脾和中;柴胡、枳殼、綠萼梅、雞血藤、當(dāng)歸、芍藥、甘草等，疏肝養(yǎng)血而緩急迫;炒梔子可清三焦之火，配合益氣養(yǎng)陰、鎮(zhèn)靜安神之品，救患者于水火，血枯經(jīng)閉再度治愈。

4 討論

繼發(fā)性閉經(jīng)是當(dāng)今婦科疑難疾病之一，可見(jiàn)于卵巢性閉經(jīng)，如卵巢早衰、早發(fā)性卵巢功能不全，或見(jiàn)于下丘腦性閉經(jīng)，常見(jiàn)因素有神經(jīng)性厭食、運(yùn)動(dòng)性閉經(jīng)等，亦可見(jiàn)于垂體性閉經(jīng)，如席恩綜合征、垂體腫瘤，盆腔結(jié)核、惡性腫瘤放化療后子宮內(nèi)膜損傷可引起子宮性閉經(jīng)，此外，內(nèi)分泌系統(tǒng)中腎上腺與甲狀腺功能異常也能夠?qū)е吕^發(fā)性閉經(jīng)，如多囊卵巢綜合征、橋本病、Graves病等[11]。該病病因復(fù)雜而多樣，無(wú)論中西醫(yī)治療都較為棘手。許昕教授以中醫(yī)經(jīng)典醫(yī)籍中關(guān)于該病的論述以及“沖脈隸于陽(yáng)明”為理論基礎(chǔ)，結(jié)合多年臨床實(shí)踐心得及當(dāng)代女性生活起居、飲食情致等特點(diǎn)，形成對(duì)該病病機(jī)的獨(dú)特認(rèn)識(shí)：脾腎虧虛為本，陽(yáng)明濁熱、耗傷陰血為標(biāo)，肝失疏泄乃病發(fā)契機(jī)。治療強(qiáng)調(diào)以“補(bǔ)腎氣、益精血、健脾土”為基礎(chǔ)，以“清陽(yáng)明濁熱、調(diào)肝胃氣機(jī)”為抓手，選取經(jīng)方化裁，以臻“濁熱去、陰血復(fù)、陽(yáng)氣升”，使天癸重啟，月經(jīng)復(fù)常，臨床療效顯著。

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（2019-06-17收稿 責(zé)任編輯：芮莉莉）