史巧云

【摘要】 目的 探討慢性阻塞性肺疾?。–OPD）合并肺癌的病因、臨床特征及CT表現(xiàn)。方法 選取2016年6月～2019年11月收治的103例男性COPD患者， 統(tǒng)計合并肺癌的發(fā)病率、CT表現(xiàn)、病因及臨床特征。結(jié)果 103例COPD患者中合并肺癌42例， 其中包括中央型鱗癌23例， 腺癌17例， 雙肺腫塊2例。COPD患者中合并肺癌發(fā)病率為40.78%遠高于正常人群的280/10萬吸煙、長期慢性呼吸道感染、大氣污染、職業(yè)接觸及遺傳因素等都是肺癌和COPD兩者的共同致病因素。肺癌和COPD兩者的致病因素、發(fā)病機制都有密切關(guān)聯(lián)性。肺氣腫、COPD是肺癌的獨立危險發(fā)病因素， 肺癌是COPD尤其是輕中度COPD常見的合并癥和死亡原因。結(jié)論 CT對慢性阻塞性肺疾病合并肺癌可提供較為全面的影像學(xué)信息， 具有重要診斷價值。

【關(guān)鍵詞】慢性阻塞性肺疾病合并肺癌; 吸煙;CT

DOI：10.14163/j.cnki.11-5547/r.2020.32.067

【Abstract】 Objective? ?To investigate the etiology， clinical characteristics and CT manifestations of chronic obstructive pulmonary disease （COPD） with lung cancer. Methods? ?103 male COPD patients admitted in November 2016 to June 2019 were selected to analyze the incidence rate， CT manifestations， etiology and clinical features of lung cancer. Results? ?Among 103 COPD patients， 42 cases were complicated with lung cancer， including 23 cases of central squamous cell carcinoma， 17 cases of adenocarcinoma and 2 cases of bilateral lung masses. The incidence rate of lung cancer in COPD patients was 40.78%， which was much higher than that of 280/100000 in normal population. Smoking， chronic respiratory tract infection， air pollution， occupational exposure and genetic factors were the common pathogenic factors of lung cancer and COPD. The pathogenic factors and pathogenesis of lung cancer and COPD are closely related. Emphysema and COPD were independent risk factors of lung cancer. Lung cancer was a common comorbidity and cause of death of COPD， especially mild to moderate COPD. Conclusion? ?CT can provide comprehensive imaging information for chronic obstructive pulmonary disease combined with lung cancer， and has important diagnostic value.

【Key words】 Chronic obstructive pulmonary disease with lung cancer; Smoking; CT

COPD是臨床常見的慢性呼吸系統(tǒng)疾病， 多在慢性支氣管炎、肺氣腫基礎(chǔ)上出現(xiàn)持續(xù)不可逆氣流受限及肺功能異常， 病情遷延不愈， 易反復(fù)發(fā)作， 具有較高致死率。肺癌是一種常見的惡性腫瘤， 其發(fā)病率、致死率均處于較高水平， 占目前我國男性惡性腫瘤死亡率首位。近年來， 隨著流行病學(xué)研究進展顯示， COPD與肺癌之間存在密切相關(guān)性， COPD是肺癌的獨立危險因素。在工作中也發(fā)現(xiàn)肺氣腫、COPD患者合并肺癌的發(fā)病率明顯高于普通人群肺癌的發(fā)病率?，F(xiàn)總結(jié)如下。

1 一般資料

選取2016年6月～2019年11月收治的103例COPD患者， 均符合COPD的臨床相關(guān)標準， 年齡60～85歲， 男性， 吸煙史：吸煙≥400支/年， 均合并慢支肺氣腫病史20年以上?；仡櫺苑治?03例COPD患者合并肺癌的發(fā)病率及CT圖像。

2 結(jié)果

103例COPD患者中合并肺癌42例， 均符合的臨床相關(guān)標準及病理學(xué)檢查確診為肺癌。42例COPD合并肺癌患者中包括中央型鱗癌23例， 腺癌17例， 雙肺腫塊2例。COPD患者中合并肺癌發(fā)病率為40.78%遠高于正常人群的280/10萬， 42例COPD合并肺癌患者中典型病例CT圖像如下。

3 討論

3. 1 發(fā)病機制 隨著流行病學(xué)的研究進展發(fā)現(xiàn)肺氣腫、COPD是肺癌的獨立危險發(fā)病因素， 肺癌是COPD尤其是輕中度COPD常見的合并癥和死亡原因之一。吸煙、長期慢性呼吸道感染、大氣污染、職業(yè)接觸及遺傳因素等都是肺癌和COPD兩者的共同致病因素。肺癌和COPD兩者的致病因素、發(fā)病機制都有密切關(guān)聯(lián)性。

3. 1. 1 長期吸煙 吸煙是COPD合并肺癌的首要共同環(huán)境致病因素。①煙草中含有多種化學(xué)物質(zhì)， 苯丙芘、亞硝胺、尼古丁、一氧化碳、煙草焦油等均有很強的致癌活性。這些物質(zhì)作用于呼吸道上皮細胞導(dǎo)致細胞發(fā)育不良、化生和腺瘤樣增生， 最終損傷DNA而引發(fā)細胞惡變。②致癌物質(zhì)長期刺激呼吸道上皮細胞， 引起氣道反復(fù)炎癥反應(yīng)， 支氣管黏膜充血水腫， 腺體增生、肥大， 分泌功能亢進， 管壁增厚狹窄， 引起氣道阻塞， 導(dǎo)致肺功能下降。還可以通過氧化應(yīng)激引起支氣管上皮細胞損傷， 促使某些致癌基因被激活， 抑癌基因突變和失活， 進而引起細胞的轉(zhuǎn)化， 最終癌變[1]。③吸煙還可以促進氣道黏液細胞的外分泌功能損傷并降低氣道纖毛細胞清除能力， 使細菌易定植于氣道， 導(dǎo)致呼吸道感染和肺組織反復(fù)損傷與修復(fù)， 這也是COPD和肺癌發(fā)病的共同病理基礎(chǔ)[2]。

3. 1. 2 慢性炎癥 慢性性炎癥早已被證明在許多臟器會誘發(fā)癌癥。例如乙肝病毒感染最終會引發(fā)肝細胞肝癌;幽門螺桿菌感染引起的胃炎也能發(fā)生癌變等。同樣， 慢性氣道炎癥也是COPD和并肺癌的常見發(fā)病原因。反復(fù)慢性氣道感染， 如支氣管炎、肺氣腫、肺結(jié)核等易誘發(fā)肺癌。原因在于：①COPD患者多在慢支肺氣腫病理基礎(chǔ)發(fā)展而來， 是遠端氣道的慢性炎性疾病， 有慢性肺損傷和纖維增生特性;②在慢性炎癥環(huán)境中， 炎癥反應(yīng)產(chǎn)生炎癥介質(zhì)是潛在的基因毒性， 所以細胞的損傷修復(fù)過程是一個致癌的過程[3];③大量證據(jù)表明慢性炎癥存在區(qū)域腫瘤的發(fā)生幾率增加， 且炎癥持續(xù)時間越長， 腫瘤發(fā)生的危險性越高[4]。

3. 1. 3 遺傳因素 眾所周知， 肺癌具有家族遺傳傾向， COPD合并肺癌也不例外。這也表明遺傳在兩種疾病中都起著重要作用。一個人患肺癌不僅與環(huán)境因素有關(guān)， 而且遺傳因素也起著重要作用。COPD家族中也有類似情況， 而且COPD遺傳性缺乏α1抗胰蛋白酶， α1缺乏會降低支氣管壁彈性蛋白酶的防護能力， 引起肺內(nèi)蛋白酶-抗胰蛋白酶嚴重失衡， 導(dǎo)致不可逆的肺泡結(jié)構(gòu)損傷， 從而增加肺氣腫的風(fēng)險[5]。流行病學(xué)研究發(fā)現(xiàn)， 肺癌患者的親屬發(fā)生肺癌的可能性是非肺癌的親屬患者的2.5倍[6]。有日本學(xué)者就不同組織類型的發(fā)病情況進行遺傳流行病學(xué)研究發(fā)現(xiàn)：35.8%的肺鱗癌患者有肺癌家族史， 與其他人群相比有顯著差別;58.3%的肺泡細胞癌的女性患者有肺癌家族史， 并且她們中75.0%的雙親患有肺癌。這不僅支持了肺癌的家族史是增加個體患肺癌的危險性， 而且也說明了女性對肺癌的遺傳易感性比較高。

3. 1. 4 職業(yè)接觸和大氣污染 職業(yè)接觸和大氣污染也是肺癌的重要致病因素。已經(jīng)被確認的致人類肺癌的職業(yè)因素包括石棉、無機砷化合物、二氯甲醚、鉻及其他化合物氯乙烯， 煤煙、焦油和石油中的多環(huán)芳烴及煙草加熱產(chǎn)物等。長期接觸鈹、硅、福爾馬林等物質(zhì)也會增加肺癌的發(fā)病率?？諝馕廴?， 特別是工業(yè)廢氣均能引發(fā)肺癌。發(fā)達國家肺癌的發(fā)病率高， 主要原因是由于工業(yè)和交通發(fā)達地區(qū)， 石油， 煤和內(nèi)燃機等燃燒后和瀝青公路塵埃產(chǎn)生的含有苯并芘致癌烴等有害物質(zhì)污染大氣有關(guān)。大氣污染與吸煙對肺癌的發(fā)病率可能互相促進， 起協(xié)同作用。

3. 2 發(fā)病部位 COPD合并肺癌多發(fā)生于男性吸煙者， 以鱗癌常見， 在肺上葉發(fā)生率高。有研究結(jié)果顯示肺癌在肺上葉的發(fā)生率為64.6%， 可能與肺癌更易發(fā)生在有更多肺氣腫的周圍， 尤其是右上肺有關(guān)， 肺氣腫加重導(dǎo)致周圍毛細血管受壓， 肺泡血流量減少， 通氣與血流的比例失調(diào)， 導(dǎo)致彌散面積減少， 彌散功能下降[3]。

3. 3 臨床表現(xiàn) 咳嗽、咳痰、呼吸困難是COPD與肺癌共有的癥狀。刺激性干咳、痰中帶血、阻塞性肺炎、肺不張及胸腔積液、進行性消瘦、胸痛、聲音嘶啞、甚至是骨轉(zhuǎn)移所表現(xiàn)出的一系列癥狀等等都可能是癌腫發(fā)展到不同階段出現(xiàn)的癥狀。

3. 4 CT表現(xiàn) COPD是因患者長期吸煙致慢性支氣管炎癥并肺氣腫， 肺氣腫發(fā)展到一定程度， 出現(xiàn)通氣功能障礙肺功能下降， 也就是說患有COPD的患者， 定有肺氣腫， 而有肺氣腫的患者， 不一定發(fā)展到了COPD階段。肺氣腫分為全小葉型、小葉中心型、小葉間隔旁型和瘢痕旁型四型。CT診斷特別是HRCT對肺氣腫征象有高度敏感性和特異性。臨床以小葉中心型肺氣腫最多見， 多發(fā)生于上葉， 尤其是上葉尖段、后段和下葉背段。大部分患者均有長期大量吸煙史并合并慢性支氣管炎。CT表現(xiàn)的特點是肺野內(nèi)出現(xiàn)散在分布的小圓型、無壁的低密度區(qū)， 直徑約2～10 mm， 病情嚴重時可合并成較大低密度區(qū)， 多分布于肺上部。COPD合并肺癌按病變部位分中心型肺癌和周圍型肺癌。中心型肺癌原發(fā)于葉或主支氣管， 以在肺門區(qū)形成腫塊并合并不同程度的支氣管阻塞為主要病理特征， 主要為鱗癌， 其次為小細胞癌。早期癌組織局限在支氣管壁與管腔內(nèi)， 能較早引起管腔阻塞產(chǎn)生肺不張或阻塞性肺炎等。腫瘤進一步生長可沿支氣管壁或穿過管壁向外發(fā)展形成肺門腫塊。晚期瘤體較大時常與肺不張或阻塞性炎癥合并存在， 且與轉(zhuǎn)移性腫大淋巴結(jié)融合一體。周圍型肺癌是多發(fā)生于小支氣管的肺癌， 故肺癌生長不受限制， 容易在肺實質(zhì)內(nèi)形成結(jié)節(jié)或腫塊， 隨著癌腫生長， 不同時期可以出現(xiàn)瘤體內(nèi)空洞、瘤體遠側(cè)阻塞性肺不張、肺梗死， 或受支氣管血管阻擋瘤體可出現(xiàn)分葉、切跡或臍凹等等征象。如果腫瘤呈浸潤性生長瘤體內(nèi)可出現(xiàn)支氣管氣象、小泡征， 邊緣分葉、毛刺、棘狀突起及胸膜牽拉， 部分腫瘤體內(nèi)可出現(xiàn)鈣化征象。總之， 螺旋CT掃描能清晰顯示支氣管腔內(nèi)腫塊、管壁增厚、管腔狹窄和肺實質(zhì)腫塊形態(tài)、輪廓、內(nèi)部情況等;清楚顯示肺門、縱隔、腋窩淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移及胸部骨轉(zhuǎn)移;并對早期肺癌和隱匿部位肺癌的觀察亦有獨到之處。

3. 5 診斷與鑒別診斷 COPD和并肺癌， 根據(jù)長期吸煙（≥400支/年）并發(fā)慢支、肺氣腫病史， 肺實質(zhì)及肺門區(qū)腫塊結(jié)合CT強化掃描分析腫瘤動靜脈期血供情況及支氣管鏡活檢檢查不難做出正確診斷。COPD合并肺癌應(yīng)和肺結(jié)核、肺膿腫、錯構(gòu)瘤及神經(jīng)源性腫瘤等的CT表現(xiàn)相鑒別， 具體如下。

3. 5. 1 肺結(jié)核 好發(fā)部位是肺上葉尖段、后段及下葉背段;年齡以青年多見， 無吸煙病史或短期吸煙史;臨床表現(xiàn)有乏力、午后低熱等癥狀;結(jié)核菌素試驗陽性;肺部腫塊可見空洞、周圍衛(wèi)星灶、鈣化斑等CT征象， 不難鑒別。

3. 5. 2 肺膿腫 患者伴隨持續(xù)高熱癥狀;肺部腫塊邊緣毛糙， 腫塊內(nèi)部可見氣液平面等等。

3. 5. 3 錯構(gòu)瘤 典型CT表現(xiàn)腫塊內(nèi)“爆米花”樣鈣化。

3. 5. 4 神經(jīng)源性腫瘤 多位于后縱膈椎體旁孤立或啞鈴狀腫塊。有良惡性之分， 惡性腫瘤多伴有胸膜浸潤或椎體破壞等CT征象。COPD合并肺癌多發(fā)于≥60歲男性長期吸煙史人群， 患者以慢支、肺氣腫發(fā)展而至COPD， 導(dǎo)致通氣障礙， 肺功能下降， 成為肺癌獨立高發(fā)因素。大量流行病學(xué)證實吸煙致COPD合并肺癌發(fā)生率是吸煙非COPD患者的4～5倍。有學(xué)者提出肺癌有可能是COPD的最終結(jié)局。老年患者， 肺功能差， CT確診多數(shù)為晚期， 治療難度大， 預(yù)后差。故呼吁對高危人群要定期進行肺功能及胸部低劑量CT檢查， 以早發(fā)現(xiàn)、早診斷、早治療， 提高療效， 提高生存期限和生活質(zhì)量， 改善預(yù)后。

目前我國肺癌發(fā)病率逐年升高， 與人口老齡化、城市工業(yè)化、農(nóng)村城市化、環(huán)境污染化以及生活方式不良化密切相關(guān)。已有的研究表明：西方發(fā)達國家通過控?zé)熀捅Ｗo環(huán)境后， 近年來肺癌的發(fā)病率和死亡率已明顯下降。因此， 禁止和控制吸煙， 積極治療肺部慢性疾病， 改善并提高肺通氣功能， 保護環(huán)境、做好職業(yè)防護、合理鍛煉及科學(xué)飲食對降低肺癌發(fā)病率具有十分重要意義。

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[收稿日期：2020-05-30]