劉蕾 姚云龍 劉影

【摘要】 目的 分析尿流動(dòng)力學(xué)在胸腰段脊髓損傷所致神經(jīng)源性膀胱功能障礙患者中的應(yīng)用價(jià)值。方法 40例胸腰段脊髓損傷所致神經(jīng)源性膀胱功能障礙患者， 經(jīng)Laborie尿流動(dòng)力學(xué)檢查儀檢查患者尿流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)， 觀察患者逼尿肌反射功能亢進(jìn)、逼尿肌沒(méi)有反射、膀胱功能順應(yīng)性增加、膀胱功能順應(yīng)性降低等的發(fā)生情況。結(jié)果 40例患者中， 逼尿肌反射功能亢進(jìn)32例， 占比80.00%， 其中12例尿道外括約肌協(xié)調(diào)、20例失調(diào);8例患者逼尿肌沒(méi)有反射， 占比20.00%， 其中4例去神經(jīng)化、2例失遲緩、2例伴尿道外括約肌協(xié)調(diào)。40例患者中， 膀胱功能順應(yīng)性增加8例， 占比20.00%;膀胱功能順應(yīng)性降低32例， 占比80.00%。結(jié)論 通過(guò)尿流動(dòng)力學(xué)能夠檢測(cè)出胸腰段脊髓損傷所致神經(jīng)源性膀胱功能障礙患者中膀胱功能障礙的具體情況， 值得臨床應(yīng)用。

【關(guān)鍵詞】 胸腰段;脊髓損傷;神經(jīng)源性膀胱功能障礙;尿流動(dòng)力學(xué)

DOI：10.14163/j.cnki.11-5547/r.2020.32.024

在臨床上， 膀胱排尿障礙屬于脊髓損傷常見(jiàn)并發(fā)癥， 患病機(jī)制在于神經(jīng)環(huán)路受損導(dǎo)致逼尿肌反射功能亢進(jìn)或者無(wú)力[1]。據(jù)資料[2]顯示， 對(duì)脊髓損傷伴排尿障礙患者的排尿功能與膀胱儲(chǔ)尿功能如何干預(yù)， 將會(huì)直接影響到患者的生命質(zhì)量。由此可見(jiàn)， 采取周全有效、系統(tǒng)規(guī)范的康復(fù)干預(yù)方案， 使患者的膀胱功能得到有效改善， 并使腎臟功能得到合理保護(hù)， 是改善患者生活質(zhì)量的重要舉措。而在對(duì)胸腰段脊髓損傷所致神經(jīng)源性膀胱功能障礙制定干預(yù)措施時(shí)， 需要對(duì)患者膀胱功能障礙進(jìn)行評(píng)估， 而尿流動(dòng)力學(xué)屬于常用的評(píng)估方式。本研究共選擇了2017年6月～2018年6月入本院治療的40例胸腰段脊髓損傷所致神經(jīng)源性膀胱功能障礙患者作為研究對(duì)象， 探討了尿流動(dòng)力學(xué)在胸腰段脊髓損傷所致神經(jīng)源性膀胱功能障礙患者中的應(yīng)用價(jià)值， 現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1. 1 一般資料 選擇2017年6月～2018年6月入本院治療的40例胸腰段脊髓損傷所致神經(jīng)源性膀胱功能障礙患者作為研究對(duì)象， 其中男25例， 女15例;年齡23～60歲， 平均年齡（39.7±7.5）歲;病程10～75 d， 平均病程（35.2±13.9）d。所選患者均對(duì)此次研究知情， 并且簽署了知情同意書， 該研究也獲得醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)的批準(zhǔn)。

1. 2 方法 經(jīng)Laborie尿流動(dòng)力學(xué)檢查儀檢查患者尿流動(dòng)力學(xué)， 主要包括患者充盈期的膀胱壓力、膀胱容量、逼尿肌功能、殘余尿量與尿流率等， 同時(shí)測(cè)定壓力-流率-肌電圖。經(jīng)過(guò)上述檢查， 對(duì)尿道外的括約肌協(xié)調(diào)能力、膀胱的順應(yīng)性與逼尿肌的功能分析進(jìn)行明確， 充分了解患者下尿道整體功能情況， 繼而劃分胸腰段脊髓損傷所致神經(jīng)源性的膀胱功能情況。

1. 3 觀察指標(biāo) 記錄患者逼尿肌反射功能亢進(jìn)、逼尿肌沒(méi)有反射、膀胱功能順應(yīng)性增加、膀胱功能順應(yīng)性降低等的發(fā)生情況。

2 結(jié)果

40例患者中， 逼尿肌反射功能亢進(jìn)32例， 占比80.00%， 其中12例尿道外括約肌協(xié)調(diào)、20例失調(diào);8例患者逼尿肌沒(méi)有反射， 占比20.00%， 其中4例去神經(jīng)化、2例失遲緩、2例伴尿道外括約肌協(xié)調(diào)。40例患者中， 膀胱功能順應(yīng)性增加8例， 占比20.00%;膀胱功能順應(yīng)性降低32例， 占比80.00%。

3 討論

全部脊髓損傷均會(huì)造成膀胱功能異常， 主要臨床表現(xiàn)包含排尿障礙或是尿失禁。目前， 在脊髓損傷合并神經(jīng)源性膀胱功能障礙患者中排尿的機(jī)制極為復(fù)雜， 其脊髓上中樞、骶骨中樞與骶髓中樞這三級(jí)中樞與軀體神經(jīng)、交感神經(jīng)以及副交感神經(jīng)這三類不同脊髓段神共同支配與協(xié)調(diào)， 不管神經(jīng)的哪個(gè)環(huán)節(jié)受損， 都會(huì)導(dǎo)致下尿道的功能出現(xiàn)不同的病理性障礙[3]。根據(jù)傳統(tǒng)神經(jīng)學(xué)的分類方法， 稱脊髓排尿中樞， 也就是骶骨以上病變所致排尿障礙叫做上運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元性膀胱功能障礙， 沒(méi)有損傷到馬尾神經(jīng)與圓錐， 經(jīng)陰部神經(jīng)與盆腔的植物神經(jīng)反射弧比較完整[4];稱脊髓排尿中樞自身或是體神經(jīng)與副交感神經(jīng)這類周圍神經(jīng)病變所致排尿功能障礙為下運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元膀胱功能障礙， 以上反射弧減弱或是消失。就排尿功能障礙癥狀來(lái)看， 傳統(tǒng)的神經(jīng)學(xué)分類方法， 根據(jù)臨床上神經(jīng)范圍不同、損害程度與受累神經(jīng)差異， 基本難以將功能異常和病變位置關(guān)系確定。若出現(xiàn)繼發(fā)性的肌肉功能變化、不完全性機(jī)損損害與伴有骶骨損害等， 則會(huì)導(dǎo)致情況更加復(fù)雜。由于病理機(jī)制分析方式比較缺乏， 不能給臨床治療提供相應(yīng)的參考， 不符合臨床治療需求。所以在臨床上， 比較理想的分類方法就是將原發(fā)病的位置充分揭露， 對(duì)膀胱功能的尿道功能障礙主要特征與發(fā)病機(jī)制進(jìn)行充分揭示， 繼而給臨床治療膀胱功能障礙奠定基礎(chǔ)[5]。

本研究中， 40例患者中， 逼尿肌反射功能亢進(jìn)32例，?占比80.00%， 其中12例尿道外括約肌協(xié)調(diào)、20例失調(diào);8例患者逼尿肌沒(méi)有反射， 占比20.00%， 其中4例去神經(jīng)化、2例失遲緩、2例伴尿道外括約肌協(xié)調(diào)。在在胸腰段脊髓損傷所致神經(jīng)源性膀胱功能障礙患者中比較常見(jiàn)的是逼尿肌反射功能亢進(jìn)， 其中， 最多的是尿道外括約肌失調(diào)。40例患者中， 膀胱功能順應(yīng)性增加8例， 占比20.00%;膀胱功能順應(yīng)性降低32例， 占比80.00%， 膀胱功能順應(yīng)性降低患者占比明顯比膀胱的順應(yīng)性增加患者多。在此次研究中， 中胸腰段脊髓損傷神經(jīng)平面確定時(shí)， 主要根據(jù)當(dāng)下國(guó)際通用ASIA進(jìn)行確定， 從理論層面來(lái)看， 其是骶骨的脊髓損傷， 在所有脊髓損傷中占比超過(guò)60%[6]， 該段有膀胱及尿道交感神經(jīng)中樞， 其損害必將導(dǎo)致膀胱及尿道交感神經(jīng)失控， 表現(xiàn)為逼尿肌反射功能亢進(jìn)?？赡軝C(jī)制如下：盆神經(jīng)節(jié)內(nèi)交感神經(jīng)對(duì)副交感神經(jīng)神經(jīng)沖動(dòng)的過(guò)濾作用減弱， 間接地增強(qiáng)了副交感神經(jīng)對(duì)膀胱的作用。骶髓以上的脊髓損傷（頸胸腰段）由于破壞了骶髓以上控尿中樞對(duì)于骶髓排尿中樞的調(diào)控， 失去骶髓以上排尿中樞的抑制作用后， 骶髓排尿中樞自行調(diào)控未能得到合理抑制， 從而產(chǎn)生逼尿肌反射功能亢進(jìn)， 引起膀胱最大容量減少、膀胱功能順應(yīng)性下降等病理生理變化。而其中逼尿肌反射功能亢進(jìn)伴尿道外括約肌協(xié)調(diào)12例， 失調(diào)20例， 對(duì)原因進(jìn)行分析：正常人骶髓內(nèi)逼尿肌中樞和陰部神經(jīng)中樞在脊髓上中樞的控制調(diào)節(jié)下相互呈協(xié)調(diào)狀態(tài)， 骶髓上損害后， 這種協(xié)調(diào)作用消失， 逼尿肌的收縮致陰部神經(jīng)中樞興奮， 使尿道旁橫紋肌收縮， 發(fā)生逼尿肌尿道外括約肌協(xié)同失調(diào)[7]。下胸腰段脊髓損傷時(shí)， 鄰近脊髓圓錐馬尾可能同時(shí)合并骶髓以下的損傷， 所以40例患者中8例產(chǎn)生逼尿肌無(wú)反射， 若為完全損傷， 表現(xiàn)為逼尿肌無(wú)收縮伴括約肌功能不全， 如本案中4例出現(xiàn)尿道外括約肌去神經(jīng)化;陰部神經(jīng)中樞不全損傷可表現(xiàn)為尿道外括約肌失遲緩， 此次研究中出現(xiàn)2例。

有學(xué)者[8]在個(gè)人研究中得出80%骶上脊髓損傷的患者、40%骶下脊髓損傷患者尿流動(dòng)力學(xué)檢查發(fā)現(xiàn)逼尿肌過(guò)度活動(dòng)， 研究結(jié)果與此次研究一致。因此， 脊髓損傷患者不能以損傷平面和受損嚴(yán)重程度作為預(yù)測(cè)膀胱尿道功能狀態(tài)的絕對(duì)指標(biāo)， 不同節(jié)段損傷的表現(xiàn)都有重合， 應(yīng)根據(jù)個(gè)體表現(xiàn)具體評(píng)估其下尿路功能。因?yàn)槟承舅钃p傷或病變者因同時(shí)合并骶上脊髓損傷也可能出現(xiàn)逼尿肌反射功能亢進(jìn)[9]， 而骶上脊髓損傷者因同時(shí)合并圓錐馬尾損傷有時(shí)也會(huì)出現(xiàn)無(wú)張力膀胱， 尿流動(dòng)力學(xué)檢查可以提供患者膀胱及尿道病理生理狀態(tài)的客觀信息。脊髓損傷后泌尿系是一個(gè)不斷變化的過(guò)程：脊髓損傷初期處于脊髓休克狀態(tài)， 逼尿肌功能完全喪失;4～6周脊髓休克期結(jié)束， 隨著各種反射的恢復(fù)， 不同損傷的部位、程度和范圍將表現(xiàn)出不同類型的膀胱尿道功能障礙， 這時(shí)應(yīng)該行尿流動(dòng)力學(xué)檢查;在脊髓損傷最初的1年內(nèi)， 應(yīng)每3個(gè)月復(fù)查1次尿流動(dòng)力學(xué)檢查， 此后每年至少行1次尿流動(dòng)力學(xué)隨訪， 了解充盈期膀胱容量、逼尿肌的穩(wěn)定性、順應(yīng)性、括約肌協(xié)同性、膀胱出口阻力。并根據(jù)尿流動(dòng)力學(xué)檢查結(jié)果不斷調(diào)整治療。同時(shí)尿流動(dòng)力學(xué)檢查通過(guò)了解脊髓圓錐馬尾神經(jīng)支配的下尿道的病理生理反應(yīng)特點(diǎn)， 為臨床定位診斷提供了更豐富的診斷依據(jù)。

綜上所述， 由于膀胱功能在脊髓損傷或骶神經(jīng)損傷時(shí)會(huì)出現(xiàn)不同的特征表現(xiàn)， 并通過(guò)尿流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)反映出來(lái)， 該尿流動(dòng)力學(xué)的分類最突出的特點(diǎn)是注重功能變化， 這對(duì)理解尿路功能變化及選擇臨床治療具有重要意義。

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[收稿日期：2020-06-10]