劉清洋,馬萍萍,梁麗銀,陳敏瑜

東莞市人民醫(yī)院眼科(廣東東莞 523000)

我國現(xiàn)階段糖尿病、高血壓的發(fā)病率逐年升高，預(yù)計(jì)到2020年我國的糖尿病患者將達(dá)到1.02億，相應(yīng)所導(dǎo)致的眼部并發(fā)癥也隨之增多，而糖尿病視網(wǎng)膜病變及眼底血管栓塞性疾病發(fā)展到一定階段所導(dǎo)致的新生血管性青光眼是患者視力喪失的重要原因[1]?？寡軆?nèi)皮生長因子藥物對(duì)于新生血管的消退具有非常顯著的效果，現(xiàn)在常用的藥物是雷珠單抗0.05 mL玻璃體腔注射，為了避免藥物流失，多采用鞏膜隧道注射方式，而多項(xiàng)研究表明玻璃體腔注射0.05 mL藥物，對(duì)于房水流出途徑通暢的患者，眼壓升高一般維持30 min～1 h[2-4]，而對(duì)于新生血管性青光眼的患者，尚未得出相應(yīng)結(jié)論，本研究即針對(duì)此類患者眼壓變化情況，以期為臨床治療提供依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2017年1月至2019年6月在我院首次接受雷珠單抗注射的新生血管性青光眼及對(duì)照組患者共80例。

排除標(biāo)準(zhǔn)：既往接受過抗血管內(nèi)皮生長因子藥物注射患者，已行各種抗青光眼或玻璃體手術(shù)的患者，其他類型青光眼患者。

60眼新生血管患者中，男25眼，女35眼；年齡(45.38±13.20)歲；發(fā)病原因中，糖尿病性視網(wǎng)膜病變占43.3%(26眼)，視網(wǎng)膜中央靜脈阻塞占28%(18眼)，視網(wǎng)膜分支靜脈阻塞占8.3%(5眼)，靜脈周圍炎占5%(3眼)，眼部缺血綜合征占5%(3眼)，不明原因占8.3%(5眼)。對(duì)照組：黃斑水腫60%(12眼)年齡相關(guān)性黃斑變性20%(4眼)特發(fā)性脈絡(luò)膜新生血管20%(4眼)。

1.2 方法 根據(jù)Shazly分類標(biāo)準(zhǔn)，將新生血管性青光眼分為臨床前期組、房角開放期組、房角關(guān)閉期組[5-6]，每組選取20眼，對(duì)照組20眼。所有患者均有同一位有經(jīng)驗(yàn)的醫(yī)生完成注射。常規(guī)消毒鋪巾貼膜后，表面麻醉下，于顳下方角膜緣后4 mm，鞏膜隧道穿刺進(jìn)入玻璃體腔，注射雷珠單抗0.05 mL，拔出注射器同時(shí)有齒鑷夾持閉合穿刺口，觀察無玻璃體漏出結(jié)膜下，應(yīng)用壓陷式眼壓計(jì)測(cè)量術(shù)后即刻眼壓，涂妥布霉素地塞米松眼膏包扎術(shù)眼，術(shù)后30 min、1 h、4 h、1 d應(yīng)用非接觸眼壓計(jì)測(cè)量眼內(nèi)壓。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 22.0統(tǒng)計(jì)軟件,治療前后眼壓變化應(yīng)用單因素重復(fù)測(cè)量數(shù)據(jù)的方差分析。以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

所有患者未出現(xiàn)注射后眼內(nèi)感染，出血等局部并發(fā)癥。所有患者注射后均未出現(xiàn)心腦血管意外等全身并發(fā)癥。臨床前期組：注射前后不同時(shí)間測(cè)量眼壓差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(F=162.61，P<0.01)，兩兩比較結(jié)果，術(shù)前較術(shù)后即刻與術(shù)后30 min差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)；術(shù)前較術(shù)后1 h、4 h、1天眼壓差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.09,0.20,0.35)。房角開放期組：注射前后不同時(shí)間測(cè)量眼壓差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(F=101.63，P<0.01)，兩兩比較結(jié)果，術(shù)前較術(shù)后各時(shí)間點(diǎn)測(cè)量眼壓差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)。房角關(guān)閉期組：注射前后不同時(shí)間測(cè)量眼壓差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(F=61.20，P<0.01)，兩兩比較結(jié)果，術(shù)前較術(shù)后各時(shí)間點(diǎn)測(cè)量眼壓差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)。對(duì)照組：注射前后不同時(shí)間測(cè)量眼壓差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(F=165.24，P<0.01)，兩兩比較結(jié)果，術(shù)前較術(shù)后即刻與術(shù)后30 min差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)；術(shù)前較術(shù)后1 h、4 h、1 d眼壓差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.08,0.31,0.30)。術(shù)后24 h，所有眼壓>21 mmHg患者，根據(jù)眼壓情況，酌情給與局部或全身藥物控制眼壓，眼壓高于40 mmHg，給予前房放液控制眼壓。見表1。

表1 各組術(shù)前與術(shù)后各時(shí)段眼內(nèi)壓的比較

3 討論

抗血管內(nèi)皮生長因子(VEGF)藥物玻璃體腔注射已成為新生血管性青光眼治療的共識(shí)。而根據(jù)標(biāo)準(zhǔn)注射流程，玻璃體腔注藥同時(shí)無需行前房穿刺放液控制眼壓，對(duì)于房角結(jié)構(gòu)正常的患者，房水生成減少，流出增加，在1 h內(nèi)，眼壓基本恢復(fù)至術(shù)前水平[4]。而針對(duì)濕性年齡相關(guān)性黃斑變性患者，玻璃體腔注射抗VEGF藥物前后，睫狀后動(dòng)脈血流無明顯變化[7]，眼動(dòng)脈，視網(wǎng)膜中央動(dòng)脈收縮期峰值流速及舒張期血流速度未見改變[8]，OCTA也未見視乳頭和黃斑區(qū)血管密度發(fā)生變化[9]。因此，多項(xiàng)研究表明，玻璃體腔注射抗VEGF藥物后短暫的眼壓升高，不會(huì)對(duì)患者的視力功能造成影響。而對(duì)于房角功能異常的青光眼患者，注射藥物后眼壓恢復(fù)至術(shù)前的時(shí)間在所檢索到的文獻(xiàn)中，尚未提及。因此根據(jù)新生血管性青光眼患者注射藥物后的眼壓變化趨勢(shì)進(jìn)行了以下研究。

本研究發(fā)現(xiàn)，對(duì)于房角開放期及房角關(guān)閉期的患者，玻璃體腔注射雷珠單抗0.05 mL后1 h后，眼內(nèi)壓仍明顯高于術(shù)前，兩者差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，甚至直至術(shù)后24 h，雖然眼壓較注射早期明顯下降，但是仍高于術(shù)前，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。考慮原因?yàn)榉拷情_放期及關(guān)閉期的患者，小梁結(jié)構(gòu)已被新生血管或纖維組織破壞，堵塞，房水流出不能通過正反饋調(diào)節(jié)而有效增多，從而導(dǎo)致眼內(nèi)壓在較長時(shí)間內(nèi)處于高于術(shù)前眼壓狀態(tài)。而房角開放期及房角關(guān)閉期患者往往已長期處于高眼壓狀態(tài)，視神經(jīng)纖維已出現(xiàn)明顯萎縮，此時(shí)即使短時(shí)間升高的眼壓也可能會(huì)加重這一損傷，導(dǎo)致患者視力，視野受到進(jìn)一步損害，而本研究中發(fā)現(xiàn)患者眼壓升高的時(shí)間超過24 h，這無疑將加速視神經(jīng)纖維的凋亡。人眼的平均灌注壓(MOPP)一般通過MOPP=2/3[舒張壓+1/3(收縮壓-舒張壓)]-眼內(nèi)壓公式來計(jì)算，一般范圍在40～55 mmHg，當(dāng)眼內(nèi)壓過高，MOPP可能下降至10 mmHg以下，導(dǎo)致眼內(nèi)灌注不足，甚至無灌注，動(dòng)脈閉塞。術(shù)中前房穿刺放液有利于控制眼壓。

玻璃體腔注射針對(duì)臨床前期新生血管性青光眼患者，眼壓下降較快，一般1 h內(nèi)眼壓恢復(fù)到術(shù)前狀態(tài)，因此無需術(shù)中前房穿刺放液或術(shù)后給予降眼壓藥物治療。房角開放期及房角關(guān)閉期患者眼壓下降慢，24 h不能恢復(fù)到注射前眼壓，建議給予術(shù)后放液或術(shù)后早期應(yīng)用降眼壓藥物控制眼壓，減輕視神經(jīng)纖維層的損害，注意術(shù)中穿刺放液位置選取在顳側(cè)為宜，以方便術(shù)后前房放液，放液過程中注意緩慢多次放液，以避免因眼壓波動(dòng)而導(dǎo)致新生血管破裂出血。

本研究中80例患者中糖尿病、高血壓患者約占80%，術(shù)后未出現(xiàn)眼內(nèi)炎及心腦血管意外，術(shù)后48 h可觀察到虹膜新生血管明顯較前消退，為進(jìn)一步的手術(shù)治療提供了有利條件。本研究中，房角開放期及房角關(guān)閉期40眼患者中，17眼在注藥后72 h后，藥物控制眼壓不良，實(shí)施了引流閥植入術(shù)，僅1例患者術(shù)后出現(xiàn)前房出血而導(dǎo)致眼壓不能控制，行前房沖洗，剩余16眼眼壓控制良好，術(shù)中及術(shù)后均未出現(xiàn)前房出血。引流閥植入術(shù)對(duì)于新生血管性青光眼眼壓的控制具有比較理想的效果，以及較少的并發(fā)癥，這與國外相關(guān)分析研究結(jié)果相同[10-11]。

由于新生血管性青光眼通常由視網(wǎng)膜缺血性疾病所繼發(fā)，原發(fā)疾病對(duì)于視力、視野及視神經(jīng)纖維層厚度等青光眼觀察指標(biāo)影響較大，因此本研究并未對(duì)其作相應(yīng)分析。