徐慧,陳敏,孫永峰,程星,王琦,靳蓉

貴陽市婦幼保健院呼吸科(貴州貴陽 550003)

社區(qū)獲得性肺炎(CAP)是呼吸內(nèi)科中比較常見的一種疾病，主要是由于院內(nèi)、外的支原體、細(xì)菌、病毒等多種微生物所引起的，也是兒童經(jīng)?；加械囊环N呼吸道疾病，其中5歲以下兒童最容易患有重癥CAP，該疾病也是造成5歲以下兒童死亡的重要原因[1]。CAP感染的病原微生物種類繁多，臨床表現(xiàn)各異，病原構(gòu)成與分布特征隨地區(qū)、年齡的不同而不斷變化。病原學(xué)的明確及藥敏實(shí)驗(yàn)指導(dǎo)用藥對重癥CAP成功救治非常關(guān)鍵。故了解本地區(qū)病原學(xué)特點(diǎn)，對經(jīng)驗(yàn)性用藥、提高療效及降低病死率尤為重要[2]。隨著我國醫(yī)療的進(jìn)步，支氣管鏡也在兒科臨床中被廣泛應(yīng)用，采用支氣管鏡進(jìn)行肺泡灌洗液培養(yǎng)，該種方式不僅安全性高[3]，而且獲得病原微生物檢測結(jié)果具有直接、可靠、敏感的優(yōu)點(diǎn)，對明確重癥肺炎感染病原及指導(dǎo)用藥有重要意義。本研究收集989例重癥肺炎患兒進(jìn)行病原學(xué)檢測及分析，結(jié)合患兒年齡、常見病原菌及耐藥情況，對病原的分布特征進(jìn)行分析，提供較為準(zhǔn)確的依據(jù)促進(jìn)臨床診治。

1 資料與方法

1.1 一般資料 研究對象為我院在2015年3月至2016年3月行支氣管鏡檢查及灌洗治療的989例重癥CAP患兒，兒童重癥CAP診斷標(biāo)準(zhǔn)為：《兒童社區(qū)獲得性肺炎管理指南》(2013修訂)[4-5]為參照；患兒的年齡為2個(gè)月至10歲，男760例，女229例。

排除標(biāo)準(zhǔn)：醫(yī)院獲得性肺炎患兒；具有慢性基礎(chǔ)??；先天性疾病；長期使用糖皮質(zhì)激素；長期使用免疫抑制劑者。

1.2 方法

1.2.1 支氣管鏡下肺泡灌洗術(shù) 所有研究對象均符合《兒童支氣管鏡術(shù)指南》2009版[4]支氣管鏡檢查的適應(yīng)證，采用電子支氣管鏡下肺泡灌洗術(shù)對標(biāo)本進(jìn)行采集，采用德國 Storz內(nèi)窺鏡。操作時(shí)按照支氣管鏡的檢查操作流程進(jìn)行檢查。由于利多卡因會(huì)抑制細(xì)菌的生長，從而降低培養(yǎng)陽性率[6-8]，因此，盡量在支氣管鏡檢查留取灌洗液時(shí)不要使用利多卡因麻醉，而是采用37℃生理鹽水于胸部影像學(xué)提示病變嚴(yán)重部位灌洗，留取灌洗液進(jìn)行病原學(xué)檢查。

1.2.2 細(xì)菌培養(yǎng)聯(lián)合藥敏測試 所收集的樣本需要送細(xì)菌培養(yǎng)并進(jìn)行藥敏試驗(yàn)。試驗(yàn)的操作流程要按照全國臨床檢驗(yàn)的規(guī)程進(jìn)行，使用VITEK-Compact全自動(dòng)細(xì)菌分析儀對細(xì)菌進(jìn)行鑒定以及藥敏試驗(yàn)。

1.2.3 病毒檢測 對肺泡灌洗呼吸道病毒采用免疫熒光法檢測，檢測試劑盒購自美國Chemieon公司，按說明書進(jìn)行操作，按陽性標(biāo)準(zhǔn)判斷結(jié)果。

1.2.4 采用熒光定量PCR(polymerase chain reaction)法行肺炎支原體(mycoplasma pneumoniae，MP)檢測 同時(shí)患兒入院時(shí)均有取血標(biāo)本采用雙抗體ELISA(enzymelinked immunosorbent assay)法檢測肺炎支原體IgM。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 17.0統(tǒng)計(jì)軟件,比較采用2檢驗(yàn)，以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 感染構(gòu)成 989例重癥CAP患兒中，男760例(76.8%)，女229例(23.2%)，男女比3.32∶1；年齡1個(gè)月至12歲，中位年齡2.8歲，其中1歲以內(nèi)480例(48.5%)，～3歲261例(26.4%)，～5歲157例(15.9%)，>5歲91例(9.2%)。989例患兒中，病原檢出陽性716例，陽性率72.40%，其中細(xì)菌感染為329例，病毒感染為222例，支原體感染為311例。細(xì)菌感染的329例患兒中，199例為單細(xì)菌感染，86例為細(xì)菌合并病毒感染(其中腺病毒36例，合并呼吸道合胞病毒32例)，41例為細(xì)菌合并肺炎支原體感染， 3例三重感染(病毒+細(xì)菌+支原體)。具體年齡感染分布情況及病原檢測構(gòu)成比見表1。

表1 不同年齡組細(xì)菌、病毒、支原體感染構(gòu)成比例(%)

2.2 細(xì)菌培養(yǎng)結(jié)果 細(xì)菌培養(yǎng)陽性菌株共計(jì)322株，其中革蘭陽性球菌共計(jì)166株,占50.46%，革蘭陰性桿菌共163例，占49.69%；檢測菌株中革蘭陽性球菌(G+)前2位為:肺炎鏈球菌83例、金黃色葡萄球72例,革蘭陰性桿菌(G-)為:肺炎克雷伯菌76例、大腸埃希菌68例。病原菌分布與構(gòu)成比見表2。

表2 322株病原菌分布與構(gòu)成比

2.3 藥敏試驗(yàn)結(jié)果 藥敏結(jié)果中青霉素類耐藥率為65.50%、紅霉素耐藥率為81.26%；金黃色葡萄球菌分別為92.46%、54.4%，兩者對利奈唑烷、萬古霉素具有了較高的敏感度。G-大腸埃希菌、肺炎克雷伯菌對頭孢三代的耐藥率都比較高，對哌拉西林他/唑巴坦、碳青霉烯類比較敏感。見表3、4。

2.4 病毒檢測結(jié)果 病毒感染檢出222例，陽性率22.4%，其中呼吸道合胞病毒131例，流感病毒A型2例，流感B型4例，副流感病毒1型3例、2型4例、3型29例，腺病毒檢測49例,病毒檢出率中最高的為0～12月齡組，多見于冬春季節(jié)。其中311例為支原體檢測，陽性率為31.4%,檢出率最高為3～5歲組。

表3 肺泡灌洗液培養(yǎng)前4位G+耐藥率 %

表4 肺泡灌洗液培養(yǎng)前4位G-耐藥率 %

3 討論

肺炎是兒科呼吸系統(tǒng)疾病的常見病、多發(fā)病[9]，重癥肺炎在兒童死亡原因中占比高。近年來抗生素的廣泛應(yīng)用，有的甚至過度使用，導(dǎo)致大量病原耐藥株的出現(xiàn)[10]，病原菌耐藥已成為當(dāng)前感染性疾病治療的難點(diǎn)[11]。支氣管鏡檢查是一種安全的診療技術(shù)[12-13]，本研究對989例兒童進(jìn)行支氣管鏡檢查及灌洗治療,無一例嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生。支氣管鏡檢查在兒童下呼吸道感染的診斷和治療上有重要作用,支氣管鏡在無菌操作下直接取下呼吸道分泌物培養(yǎng)及病原體檢查，較痰液標(biāo)本更能反映肺部炎癥情況[14]，并對病變部位進(jìn)行沖洗治療，靶向性強(qiáng)[15]。

本研究中男性占3/4，3歲以下嬰幼兒所占比例達(dá)74.9%，考慮可能與嬰幼兒特異性和非特異性免疫功能發(fā)育不完善有關(guān)。故CAP尤其重癥CAP的發(fā)病率高。989例重癥CAP患兒病原檢出陽性716例，陽性率72.40%，細(xì)菌、病毒、支原體檢出構(gòu)成比分別33.27% (329例)、22.45%(222例)、31.45%(311例)。研究結(jié)果顯示本地區(qū)兒童重癥CAP的病毒病原檢出率依次是呼吸道合胞病毒(RSV)、腺病毒(ADV)、人類副流感病毒(HPIV)、流感病毒(IFV)。RSV感染對1歲以內(nèi)的嬰幼兒影響比較大，容易在冬春季節(jié)發(fā)生感染，也是本地區(qū)中兒童重癥CAP的首位病毒病原，其中嬰幼兒肺炎最為嚴(yán)重的類型之一是腺病毒肺炎。本次研究中檢出53例為ADV，病原檢出率5.36%，以冬春季節(jié)檢出率高。與陳敏等[16]報(bào)道一致，36例為合并細(xì)菌感染，這表明ADV不僅是兒童重癥CAP不僅容易合并其他病原混合感染而且也是兒童重癥CAP重要病原。

本組資料中G+與G-感染比例相當(dāng)，989例患兒中，肺泡灌洗液培養(yǎng)細(xì)菌陽性菌株共計(jì)322株，其中G+共計(jì)166株,占50.46%。G-共163例，占49.69%，明顯低于上海、 南京等地區(qū)的報(bào)道[17-18]。本組資料患兒入院前均有抗生素使用史，從而對培養(yǎng)的陽性率產(chǎn)生影響。通過對本組所獲得的322株陽性菌株進(jìn)行分析，符合小兒肺炎常見的細(xì)菌分布[19]。細(xì)菌感染中金黃色葡萄球菌、肺炎鏈球菌為革蘭陽性菌中最為常見；肺炎克雷伯菌、大腸埃希菌為革蘭陰性菌株最為常見。藥敏結(jié)果顯示肺炎鏈球菌對青霉素類、紅霉素分耐藥率分別為81.26%、65.50%；金黃色葡萄球菌分別為92.46%、54.4%，但兩者對萬古霉素、利奈唑烷保持了較高的敏感率，達(dá)100%。對青霉不敏耐藥率高，達(dá)80.26%， 和國內(nèi)外報(bào)道[20-21]類似， 提示青霉素、紅霉素已經(jīng)不是治療肺炎鏈球菌感染的首選藥物。革蘭陰性菌大腸埃希菌、肺炎克雷伯菌對頭孢三代的耐藥率都比較高，目前認(rèn)為，大量使用頭孢菌素容易誘導(dǎo)腸桿菌科細(xì)菌產(chǎn)生超廣譜β-內(nèi)酰胺酶(ESBL)。臨床醫(yī)生應(yīng)該合理應(yīng)用抗菌藥物，減少耐藥菌的產(chǎn)生。大腸埃希菌會(huì)引起多種局部組織器官感染，肺炎克雷伯菌存在于人體的上呼吸道和腸道，當(dāng)機(jī)體抵抗力下降時(shí)，便經(jīng)過呼吸道進(jìn)入肺內(nèi)而引起肺炎，而ESBLs存在多重的耐藥現(xiàn)象，影響臨床重癥感染患兒的治療效果。本研究提示G-對哌拉西林他/唑巴坦、碳青霉烯類比較敏感。所以，在臨床工作中，當(dāng)重癥肺炎患兒考慮感染革蘭陰性菌時(shí)，可酌情選擇哌拉西林他/唑巴坦或碳青霉烯類藥物。

綜上所述，對兒童重癥CAP產(chǎn)生影響的病原體的種類比較繁多，主要是通過細(xì)菌、肺炎支原體、病毒感染，貴陽地區(qū)兒童重癥CAP患兒感染的比較重要的病毒病原為HPIV、RSV、ADV、IFV，金黃色葡萄球菌、肺炎鏈球菌、肺炎克雷伯菌、大腸埃希菌是重要的細(xì)菌病原，發(fā)生率較高的是病毒細(xì)菌混合感染，檢出率1～12月齡組中病毒感染較高，多發(fā)于冬春季，3-6歲組檢出率最高為肺炎支原體。根據(jù)本研究結(jié)果，經(jīng)驗(yàn)性治療時(shí)應(yīng)重點(diǎn)覆蓋上述病原體，對于細(xì)菌感染重癥CAP患兒可考慮采用哌拉西林/他唑巴坦或碳青霉烯類和(或)萬古霉素和(或)利奈唑烷進(jìn)行治療。并及時(shí)送病原學(xué)檢測，根據(jù)培養(yǎng)和藥敏實(shí)驗(yàn)結(jié)果調(diào)整治療。