白 洋,王書(shū)琦,饒 陽(yáng),周 潔,黃國(guó)偉,馬耀梅,孫琢玉

(1.天津醫(yī)科大學(xué)公共衛(wèi)生學(xué)院，天津 300070;2.天津市中心婦產(chǎn)科醫(yī)院婦瘤科，天津 300052；3.天津醫(yī)科大學(xué)腫瘤醫(yī)院婦科腫瘤科，天津 300060)

宮頸癌的發(fā)病率在世界女性惡性腫瘤中居第二位(僅次于乳腺癌)，在發(fā)展中國(guó)家居首位[1]。據(jù)全球癌癥統(tǒng)計(jì)報(bào)告顯示，2018年全球?qū)m頸癌病例新增57.00萬(wàn)例，死亡31.10萬(wàn)例，其中近90.00%病例來(lái)自于發(fā)展中國(guó)家[2]。我國(guó)每年新發(fā)宮頸癌病例約13.50萬(wàn)，約占全球發(fā)病數(shù)量的1/3，居我國(guó)婦科惡性腫瘤的第一位[3]。研究表明，人乳頭瘤狀病毒(human papilloma virus，HPV)的持續(xù)感染是宮頸癌的主要致病因素[4]。HPV是一種感染性強(qiáng)、患病率高、復(fù)發(fā)率高的性傳播病毒，在年輕性活躍女性中的感染率最高，且感染高峰年齡集中于17～24歲和40～44歲。隨著初次性行為年齡提前和性行為發(fā)生頻率的增加，大學(xué)生感染HPV的風(fēng)險(xiǎn)大大增加，及時(shí)接種HPV疫苗能夠預(yù)防70.00%以上的宮頸癌和尖銳濕疣等生殖系統(tǒng)疾病，因而大學(xué)生成為HPV疫苗接種的重點(diǎn)目標(biāo)人群[5]。目前國(guó)內(nèi)外有一些關(guān)于大學(xué)生對(duì)HPV疫苗知信行的調(diào)查，但針對(duì)醫(yī)學(xué)生的研究較少[6-7]。醫(yī)學(xué)生作為大學(xué)生中的特殊群體，未來(lái)?yè)?dān)負(fù)著促進(jìn)全民健康的責(zé)任，對(duì)HPV疫苗接種的推廣和普及發(fā)揮著重要作用。因此，本研究對(duì)天津市某高校醫(yī)學(xué)生進(jìn)行HPV病毒及疫苗的知信行調(diào)查，了解醫(yī)學(xué)生對(duì)HPV病毒及疫苗的知曉情況和認(rèn)知程度，HPV疫苗接種情況、接種意愿及影響因素，旨在為HPV疫苗在大學(xué)生中的推廣提供理論依據(jù)。

1研究對(duì)象與方法

1.1研究對(duì)象

本研究于2018年10月采用分層隨機(jī)抽樣的方法，在天津市某高校按照調(diào)查對(duì)象的專業(yè)進(jìn)行分層(預(yù)防專業(yè)、臨床專業(yè)、其他專業(yè))，按照1∶1∶1的比例在每層隨機(jī)選取研究對(duì)象。按照樣本量計(jì)算公式：n=z2α/2×p(1-p)/d2，根據(jù)預(yù)調(diào)查人群中HPV疫苗接種的意愿率p=65.00%,z=1.96,容許誤差d=5.00%,計(jì)算獲得樣本量n=350。即預(yù)防專業(yè)、臨床專業(yè)和其他專業(yè)各自至少抽取350名調(diào)查對(duì)象。最終樣本量確定為1 106人，其中預(yù)防專業(yè)隨機(jī)抽取374人，臨床專業(yè)隨機(jī)抽取366人，其他專業(yè)隨機(jī)抽取366人。

參考國(guó)內(nèi)外相關(guān)文獻(xiàn)后，自主設(shè)計(jì)HPV病毒及疫苗的知信行調(diào)查問(wèn)卷。在正式調(diào)查前進(jìn)行了預(yù)調(diào)查，根據(jù)預(yù)調(diào)查結(jié)果進(jìn)行問(wèn)卷的修改。由經(jīng)過(guò)統(tǒng)一培訓(xùn)的調(diào)查員在教室當(dāng)場(chǎng)發(fā)放問(wèn)卷，不記名獨(dú)立完成，學(xué)生均已知情同意。當(dāng)場(chǎng)專人收回問(wèn)卷，并聲明對(duì)學(xué)生填寫(xiě)的資料保密，及時(shí)審核、整理并剔除無(wú)效問(wèn)卷。

1.2調(diào)查問(wèn)卷

調(diào)查問(wèn)卷主要內(nèi)容包括醫(yī)學(xué)生的基本信息、對(duì)HPV及其疫苗的知曉情況及認(rèn)知程度、獲取HPV相關(guān)知識(shí)的途徑、HPV疫苗接種情況、HPV疫苗接種意愿和可能原因。HPV相關(guān)知識(shí)包括10個(gè)問(wèn)題，如HPV的傳播方式、導(dǎo)致何種疾病、易感人群、注射疫苗的最佳時(shí)機(jī)等。單選題答對(duì)1題計(jì)1分，多項(xiàng)選擇題答對(duì)1個(gè)選項(xiàng)記1分，總計(jì)16分。醫(yī)學(xué)生對(duì)HPV及其疫苗的認(rèn)知程度定義為：≥60%的題答對(duì)為認(rèn)知合格，否則為認(rèn)知不合格；≥80%題答對(duì)為認(rèn)知程度高?？傉J(rèn)知合格率(%)=認(rèn)知合格人數(shù)/調(diào)查人數(shù)×100%。

1.3統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2結(jié)果

2.1醫(yī)學(xué)生的基本情況

共發(fā)放問(wèn)卷1 106份，回收有效問(wèn)卷1 098份，問(wèn)卷有效率為99.28%。其中預(yù)防專業(yè)共計(jì)372人(33.88%)，臨床專業(yè)共計(jì)361人(32.88%)，其他專業(yè)共計(jì)365人(33.24%)。調(diào)查對(duì)象的年齡18～25歲，平均年齡為(21.10±2.70)歲；以漢族為主(85.06%)，女生居多(62.02%)，城鎮(zhèn)戶籍居多(61.38%)。僅有10.02%的醫(yī)學(xué)生發(fā)生過(guò)性行為。

2.2醫(yī)學(xué)生對(duì)HPV及其疫苗的認(rèn)知程度及相關(guān)知識(shí)獲取途徑

在接受調(diào)查的醫(yī)學(xué)生中，697人(63.48%)知曉HPV及其疫苗，其中74.7%的醫(yī)學(xué)生聽(tīng)說(shuō)過(guò)HPV，72.7%聽(tīng)說(shuō)過(guò)HPV疫苗。對(duì)HPV相關(guān)知識(shí)的最高得分為15分，最低得分為0分，平均分為(9.68±2.41)分。HPV總認(rèn)知合格率為58.93%(647人),其中104名(9.47%)醫(yī)學(xué)生對(duì)HPV的認(rèn)知程度高。

HPV相關(guān)知識(shí)中正確率最高的3個(gè)問(wèn)題分別是：避免不潔性行為可預(yù)防HPV感染(90.62%)；HPV可引起尖銳濕疣、宮頸癌、陰莖癌、皮膚癌等惡性腫瘤(87.80%)；注射疫苗的最佳時(shí)機(jī)是初次性行為之前(87.34%)。正確率比較低(<40%)的問(wèn)題包括：感染HPV后還可以接種HPV疫苗(36.07%)；我國(guó)大陸目前可以注射的HPV疫苗種類(31.15%)；戒煙是預(yù)防HPV感染的措施之一(28.32%)；HPV可通過(guò)皮膚接觸傳播(13.11%)；進(jìn)行宮頸涂片檢查的時(shí)間間隔(10.75%)，見(jiàn)表1。

表1 HPV相關(guān)知識(shí)題目的正確率

此外，醫(yī)學(xué)生獲取HPV相關(guān)知識(shí)的主要途徑包括網(wǎng)絡(luò)(71.95%)、健康宣傳講座(38.98%)、電視廣播(34.88%)和書(shū)刊報(bào)紙(34.70%)，見(jiàn)圖1。

2.3醫(yī)學(xué)生的HPV疫苗接種情況、接種意愿、影響因素和原因分析

本次調(diào)查中，27名醫(yī)學(xué)生已接種HPV疫苗(2.46%)，910人(82.88%)愿意接種HPV疫苗，1 077人(98.09%)愿意推薦自己的家人或朋友接種HPV疫苗。單因素分析結(jié)果顯示，女性HPV疫苗接種意愿率高于男性，預(yù)防和其他專業(yè)的接種意愿率高于臨床專業(yè)，少數(shù)民族高于漢族，無(wú)性行為者高于有性行為者，對(duì)HPV及其疫苗知曉者高于不知曉者，對(duì)HPV認(rèn)知合格者高于不合格者，以上差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P<0.05)，見(jiàn)表2。多變量改良版的Poisson回歸結(jié)果顯示，女性(RR=7.74，95%CI：5.23～11.47)、知曉HPV及其疫苗者(RR=1.85，95%CI：1.27～2.69)、對(duì)HPV認(rèn)知程度合格者(RR=1.47，95%CI=1.02～2.11)更愿意接種疫苗，見(jiàn)表2。

對(duì)HPV疫苗價(jià)格對(duì)接種意愿的影響這一問(wèn)題，21.77%的醫(yī)學(xué)生表示無(wú)論花多少錢(qián)都愿意接種疫苗，72.50%的醫(yī)學(xué)生表示如果醫(yī)保報(bào)銷部分或全部疫苗費(fèi)用的話愿意接種，5.74%學(xué)生回答完全不愿意接種疫苗。不愿意接種疫苗的原因包括：認(rèn)為完全沒(méi)有必要(68.25%)、擔(dān)心疫苗的安全性(41.23%)、擔(dān)心接種效果(22.22%)、費(fèi)用過(guò)高(15.87%)和周期過(guò)長(zhǎng)(7.94%)。

表2 HPV疫苗接種意愿的影響因素分析

3討論

近年來(lái)，我國(guó)大學(xué)生婚前性行為日趨普遍，性傳播是HPV的主要傳播方式，因此大學(xué)生是HPV感染的高危人群[8]。醫(yī)學(xué)生作為大學(xué)生中的特殊群體，將來(lái)?yè)?dān)負(fù)著保障和促進(jìn)全民健康的責(zé)任，且更易于接受健康保健相關(guān)知識(shí)，對(duì)HPV疫苗推廣和普及具有重要作用。本研究就醫(yī)學(xué)生對(duì)HPV及疫苗的認(rèn)知程度及接種意愿進(jìn)行調(diào)查，為HPV 疫苗在大學(xué)生群體中的推廣提供理論依據(jù)。本研究發(fā)現(xiàn)醫(yī)學(xué)生對(duì)HPV及其疫苗的知曉率為63.48%，總認(rèn)知合格率為58.93%。僅有2.46%的醫(yī)學(xué)生接種了HPV疫苗，而82.88%的醫(yī)學(xué)生表示愿意接種疫苗。女性、對(duì)HPV及其疫苗的知曉度高和認(rèn)知度高的學(xué)生更愿意接種HPV疫苗。疫苗價(jià)格貴、認(rèn)為完全沒(méi)有必要、擔(dān)心疫苗的安全性和接種效果是影響疫苗接種的主要原因。

3.1醫(yī)學(xué)生對(duì)HPV及其疫苗的認(rèn)知程度及相關(guān)知識(shí)獲取途徑

本研究發(fā)現(xiàn)醫(yī)學(xué)生對(duì)HPV及其疫苗的知曉率為63.48%，高于成都市非醫(yī)學(xué)專業(yè)大學(xué)生的知曉率(9.15%)[9]和湖南省長(zhǎng)沙市非醫(yī)學(xué)專業(yè)大學(xué)生的知曉率(9.4%)[10]。本次調(diào)查發(fā)現(xiàn)醫(yī)學(xué)生對(duì)HPV及其疫苗的總認(rèn)知合格率為58.93%，高于廣州市女性醫(yī)學(xué)生(49.9%)[7]和我國(guó)臺(tái)灣青少年女性(35.4%)[11]的HPV認(rèn)知合格率。這些差異的來(lái)源一方面可能與醫(yī)學(xué)生的專業(yè)素養(yǎng)、對(duì)健康領(lǐng)域關(guān)注度更高有關(guān)，醫(yī)學(xué)生對(duì)HPV相關(guān)知識(shí)了解得更多，高于其他非醫(yī)學(xué)專業(yè)的學(xué)生；另一方面，也與調(diào)查人群不同、問(wèn)卷難易程度不同有關(guān)。

從各小題得分率來(lái)看，醫(yī)學(xué)生對(duì)HPV基本知識(shí)(如常見(jiàn)的傳播途徑、可致疾病、HPV疫苗接種最佳時(shí)機(jī))的掌握程度較好，而對(duì)于HPV經(jīng)皮膚接觸的傳播途徑、宮頸癌篩查的時(shí)間間隔及HPV疫苗相關(guān)知識(shí)等認(rèn)識(shí)不足。本調(diào)查顯示醫(yī)學(xué)生主要從網(wǎng)絡(luò)獲取HPV相關(guān)知識(shí)，其次是健康宣傳講座。目前網(wǎng)絡(luò)上健康相關(guān)的信息很多，但質(zhì)量參差不齊，很難分辨真假信息。通過(guò)網(wǎng)絡(luò)獲取的有關(guān)HPV相關(guān)知識(shí)可能比較片面、不夠系統(tǒng)，甚至出現(xiàn)對(duì)HPV疫苗的多種誤解，進(jìn)而影響接種意愿。因此，衛(wèi)生部門(mén)應(yīng)充分利用網(wǎng)絡(luò)媒體創(chuàng)建權(quán)威性的健康知識(shí)傳播平臺(tái)，如創(chuàng)建App或者微信公眾號(hào)，定期推送準(zhǔn)確可靠的健康知識(shí)。此外，高校應(yīng)多開(kāi)設(shè)一些關(guān)于HPV相關(guān)知識(shí)的健康講座，醫(yī)學(xué)院校要加強(qiáng)醫(yī)學(xué)生對(duì)HPV健康相關(guān)知識(shí)的系統(tǒng)學(xué)習(xí)，包括增設(shè)相關(guān)課程、專題講座、大學(xué)生競(jìng)賽活動(dòng)等，提高大學(xué)生對(duì)HPV相關(guān)知識(shí)的全面認(rèn)識(shí)。

3.2醫(yī)學(xué)生的HPV疫苗接種情況、接種意愿、影響因素和原因分析

本次調(diào)查中僅有27名醫(yī)學(xué)生接種過(guò)HPV疫苗(占2.46%)，遠(yuǎn)遠(yuǎn)低于我國(guó)香港大學(xué)生HPV疫苗的接種率(47.20%)[12]，可能與我國(guó)內(nèi)陸地區(qū)的HPV疫苗上市時(shí)間晚有關(guān)。二價(jià)、四價(jià)和九價(jià)HPV疫苗自2016年陸續(xù)在中國(guó)大陸上市，而我國(guó)香港地區(qū)的HPV疫苗于2006年開(kāi)始上市。本研究發(fā)現(xiàn)910名醫(yī)學(xué)生(82.88%)表示愿意接種HPV疫苗，高于西安市非醫(yī)學(xué)專業(yè)女大學(xué)生(79.9%)[8]、東莞市流動(dòng)女性(52.16%)[13]和中國(guó)大學(xué)生HPV疫苗接種率(71.84%)[14]。提示雖然本次調(diào)查中醫(yī)學(xué)生HPV疫苗的接種率低，但接種意愿強(qiáng)烈，可能與醫(yī)學(xué)生對(duì)健康較為關(guān)注、更易于接受健康行為等因素有關(guān)。本研究中女性、對(duì)HPV病毒和疫苗知曉者、對(duì)HPV認(rèn)知程度合格者更愿意接種疫苗。與我們的調(diào)查結(jié)果類似，對(duì)內(nèi)蒙古高校的調(diào)查發(fā)現(xiàn)女性的接種意愿高于男性[15]，國(guó)外一項(xiàng)研究也發(fā)現(xiàn)HPV疫苗接種意愿存在性別差異[16]。王曉妮等[17]對(duì)西安市高校的調(diào)研發(fā)現(xiàn)，HPV相關(guān)知識(shí)掌握程度高的學(xué)生接種疫苗的意愿更強(qiáng)烈，與本研究結(jié)果一致，提示對(duì)HPV的認(rèn)知程度影響了疫苗的接種意愿。因此，要提高HPV疫苗的接種覆蓋率，需要加大HPV相關(guān)知識(shí)的宣傳和教育，特別是HPV疫苗對(duì)男性的益處。男性感染HPV后可能患有肛門(mén)癌、陰莖癌、尖銳濕疣和口咽癌等疾病[18]，所以男性接種HPV疫苗不僅保護(hù)自身，同時(shí)也保護(hù)女性伴侶，進(jìn)一步降低女性感染HPV的可能性[19]。加強(qiáng)宣傳接種HPV疫苗對(duì)男性和女性同等重要性，提高大學(xué)生對(duì)HPV的知曉度和認(rèn)知度，對(duì)提高疫苗接種覆蓋率至關(guān)重要。

此外，疫苗價(jià)格貴、認(rèn)為完全沒(méi)有必要、擔(dān)心疫苗的安全性和接種效果是影響疫苗接種的主要原因。本次調(diào)查發(fā)現(xiàn)72.50%的醫(yī)學(xué)生表示如果醫(yī)保報(bào)銷部分或全部疫苗費(fèi)用的話愿意接種疫苗，68.25%的醫(yī)學(xué)生認(rèn)為完全沒(méi)有必要接種，41.23%的醫(yī)學(xué)生擔(dān)心疫苗安全性，22.22%的學(xué)生擔(dān)心接種效果。富詩(shī)嵐等[20]對(duì)中國(guó)大陸人群HPV預(yù)防性疫苗的調(diào)查發(fā)現(xiàn)，按WHO推薦接種2或3劑次，至少需要人民幣1 000～1 500元，僅有10.10%的調(diào)查對(duì)象表示能負(fù)擔(dān)得起，提示疫苗價(jià)格貴可能是HPV疫苗推廣的障礙，因而政府相關(guān)部門(mén)在制定HPV疫苗價(jià)格應(yīng)考慮到不同群體的支付能力，考慮適當(dāng)降低疫苗接種價(jià)格或者將HPV疫苗納入國(guó)家免疫規(guī)劃范疇，同時(shí)衛(wèi)生監(jiān)管部門(mén)應(yīng)加大對(duì)疫苗安全性和質(zhì)量的監(jiān)管力度。

本研究的主要優(yōu)勢(shì)是全面了解醫(yī)學(xué)生對(duì)HPV及其疫苗的知曉度、認(rèn)知度、接種情況和接種意愿。本研究不僅分析了接種意愿的影響因素，還探討了不愿意接種疫苗的原因，為HPV疫苗在大學(xué)生中的推廣和普及提供針對(duì)性建議。此外，本研究運(yùn)用分層隨機(jī)抽樣方法，有效控制了抽樣誤差，應(yīng)答率和問(wèn)卷有效率高，并使用標(biāo)準(zhǔn)統(tǒng)一問(wèn)卷進(jìn)行調(diào)查。當(dāng)然，本研究也存在一定的局限性。首先，研究人群來(lái)自天津市某高校醫(yī)學(xué)生群體，結(jié)果無(wú)法代表天津市全部大學(xué)生，僅適用于調(diào)查人群。但考慮到醫(yī)學(xué)生的專業(yè)特殊性，他們對(duì)健康相關(guān)知識(shí)關(guān)注度更高，而研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)醫(yī)學(xué)生對(duì)HPV相關(guān)知識(shí)的認(rèn)識(shí)并不夠全面，故呼吁應(yīng)加強(qiáng)對(duì)大學(xué)生進(jìn)行HPV及其疫苗的宣傳和教育。其次，盡管采用不記名方式填寫(xiě)問(wèn)卷，因采取的是隨堂調(diào)查方式，問(wèn)卷中的一些敏感問(wèn)題(如：是否抽煙，是否有過(guò)性行為)難免出現(xiàn)報(bào)告偏倚，可能對(duì)研究結(jié)果有一定的影響。此外，本研究?jī)H為橫斷面調(diào)查研究，還需大樣本前瞻性干預(yù)研究進(jìn)一步驗(yàn)證結(jié)論。

綜上所述，天津市某高校醫(yī)學(xué)生對(duì)HPV知曉率和認(rèn)知程度較高，但對(duì)HPV傳播途徑、宮頸癌篩查的時(shí)間間隔及HPV疫苗相關(guān)知識(shí)等認(rèn)識(shí)不足。衛(wèi)生部門(mén)應(yīng)充分利用網(wǎng)絡(luò)媒體打造權(quán)威健康平臺(tái)宣傳HPV相關(guān)知識(shí)，高校需多開(kāi)展一些HPV方面健康教育活動(dòng)，提高大學(xué)生對(duì)HPV及其疫苗的全面認(rèn)識(shí)。醫(yī)學(xué)生對(duì)HPV疫苗接種意愿較高，疫苗價(jià)格和質(zhì)量可能影響接種意愿。因此，政府和衛(wèi)生部門(mén)可通過(guò)將HPV疫苗納入醫(yī)療保險(xiǎn)和建立合理的費(fèi)用分擔(dān)機(jī)制等措施，制定適合我國(guó)國(guó)情的疫苗接種政策，同時(shí)衛(wèi)生監(jiān)督部門(mén)要加強(qiáng)對(duì)疫苗安全性和質(zhì)量的監(jiān)督管理，有助于HPV疫苗在大學(xué)生中的推廣和普及。

致謝：感謝天津醫(yī)科大學(xué)流行病與衛(wèi)生統(tǒng)計(jì)學(xué)系的老師們?cè)趩?wèn)卷收集過(guò)程中提供大力支持和幫助。感謝參與本次調(diào)查的醫(yī)學(xué)生們的大力配合。本研究作者之間無(wú)利益沖突。