劉偉華，張 燕，肖延風(fēng)，李宏剛

(1.西安市第一醫(yī)院兒科，陜西 西安 710002；2.西安交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院第二附屬醫(yī)院兒科，陜西 西安 710004；3.西安市臨潼區(qū)婦幼保健院，陜西 西安 710600)

過敏性紫癜(Henoch-Schonlein purpura，HSP)是一種變態(tài)反應(yīng)性疾病，常導(dǎo)致兒童全身系統(tǒng)性小血管炎癥，主要表現(xiàn)為非血小板減少性紫癜、關(guān)節(jié)腫痛、血尿、蛋白尿、腹痛及消化道出血，其中腎臟受累最常見[1-2]。因此，準(zhǔn)確、快速、及時(shí)發(fā)現(xiàn)HSP患兒早期腎臟損害對患兒預(yù)后及治療有重大意義。本文旨在探討視黃醇結(jié)合蛋白(retinol binding，RBP)、尿Ⅳ膠原蛋白(urinary Ⅳ collagen，UⅣ)、尿N-乙酰-β-D-氨基-葡萄糖苷酶(N-acetyl-β-D-glucosaminidase，NAG)、D-二聚體(D-dimer，D-D)在評估早期HSP腎損傷的價(jià)值。

1資料與方法

1.1研究對象

選取2014年11月1日至2017年8月31日在西安交通大學(xué)第二附屬醫(yī)院住院的HSP患兒60例作為病例組，其中男32例，女27例；年齡3～14歲，平均(8.37±2.64)歲。將病例組患兒按照尿常規(guī)結(jié)果進(jìn)一步分為3個亞組：尿檢重度異常組(n=9)、尿檢輕度異常組(n=13)、尿檢無異常組(n=38)。尿檢輕度異常組：單純血尿或單純蛋白尿；尿檢重度異常組：蛋白尿合并血尿、急性腎炎或腎病綜合征(無急進(jìn)性腎炎和慢性腎炎病例)；尿檢無異常組：尿常規(guī)結(jié)果正常。對照組選取同期健康體檢兒童27例，其中男16例，女11例；年齡3～14歲，平均(7.70±3.33)歲；近期均無呼吸道、胃腸道感染病史，無各類慢性疾病史。各組兒童一般資料比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P>0.05)，見表1。該研究已通過本院醫(yī)學(xué)倫理審核標(biāo)準(zhǔn)，所有研究對象的監(jiān)護(hù)人均知情同意。

1.2診斷標(biāo)準(zhǔn)

HSP的診斷標(biāo)準(zhǔn)參照胡亞美等主編的第7版《諸福棠實(shí)用兒科學(xué)》[3]。排除標(biāo)準(zhǔn)：患有其它免疫功能異常疾病(如風(fēng)濕病、類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎、川崎病、系統(tǒng)性紅斑狼瘡、結(jié)節(jié)性硬化等)、血液疾病及其他腎臟疾病。

1.3標(biāo)本采集與保存

HSP急性期(發(fā)病1周內(nèi))的患兒，入院后留取標(biāo)本(患兒入院后均未使用激素類藥物)：入院后次日晨起留取新鮮中段尿約10mL；抽取靜脈血4mL，其中2mL送我院檢驗(yàn)科測定尿素氮、肌酐、D-D，另外2mL于2 500r/min下離心5min，取上層血清液。血清和尿液均置于-20℃冰箱中集中待檢。對照組兒童于體檢時(shí)留取晨起新鮮中段尿約10mL，空腹采靜脈血4mL。

表1 4組兒童一般資料比較

1.4檢查方法

尿Ⅳ膠原蛋白、尿NAG、尿RBP測定均采用酶聯(lián)免疫雙抗體夾心法，在BiotrokⅡ酶標(biāo)儀(英國 Biochrom Ltd.Cambridge)上測值。血尿素氮、肌酐采用OLMPUS AU2700全自動生化分析儀檢測，D-D采用免疫熒光法檢測(儀器為Getein1100)。

1.5統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2結(jié)果

2.1 HSP各組尿RBP、尿Ⅳ膠原蛋白、尿NAG、D-D的水平變化

尿RBP、尿NAG、尿Ⅳ膠原蛋白水平在尿檢重度異常組、尿檢輕度異常組、尿檢無異常組、對照組間比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P<0.05)，BUN、Scr水平4組間比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P>0.05)，見表2。

表2 4組兒童各指標(biāo)比較

2.2尿微量蛋白的相關(guān)性及ROC曲線分析

進(jìn)一步相關(guān)性分析顯示尿RBP水平與尿NAG、尿Ⅳ膠原蛋白水平呈正相關(guān)(相關(guān)系數(shù)r分別為0.603、0.588，均P<0.05)，尿NAG水平與尿Ⅳ膠原蛋白水平也呈正相關(guān)(相關(guān)系數(shù)r=0.507，P<0.05)，見表3。ROC曲線分析顯示：尿RBP的AUC為0.819(95%CI：0.687～0.951，P<0.05)，尿Ⅳ膠原蛋白的AUC為0.727(95%CI：0.609～0.845，P<0.05)，尿NAG的AUC為0.665(95%CI：0.537～0.792，P<0.05)，診斷效能方面尿RBP>尿Ⅳ膠原蛋白>尿NAG，見表4、圖1。

表3 尿 RBP、尿NAG、尿Ⅳ膠原蛋白水平的相關(guān)性分析

表4 各生化指標(biāo)ROC曲線結(jié)果分析比較

1-特異性

3討論

HSP是臨床常見的細(xì)小血管的免疫反應(yīng)性疾病。該病的發(fā)病機(jī)制目前尚不明確，?？衫奂捌つw、消化道、關(guān)節(jié)、腎臟等機(jī)體多個臟器，其中腎臟損傷是最嚴(yán)重的并發(fā)癥[4]。Chen等[5]研究認(rèn)為，紫癜腎(Henoch-Schonlein purpura nephritis，HSPN)的發(fā)生機(jī)制主要是免疫球蛋白A(immunoglobulin A，IgA)免疫復(fù)合物在腎小球基底膜沉積，從而誘導(dǎo)腎損傷，腎小球系膜細(xì)胞、基質(zhì)及內(nèi)皮細(xì)胞的增生，破壞腎小球基底膜(glomerular basement membrane，GMB)的電荷屏障及機(jī)械屏障，最終導(dǎo)致腎臟受損。因此，及時(shí)、準(zhǔn)確地發(fā)現(xiàn)HSP患兒的早期腎臟損傷，對患兒的臨床治療和預(yù)后意義重大。

3.1腎小管損傷指標(biāo)檢測的意義

當(dāng)腎臟功能受損時(shí)，尿液中會出現(xiàn)一系列小分子蛋白，如β2微球蛋白、RBP和NAG等，這些小分子蛋白通?？勺杂赏高^腎小球?yàn)V過膜，幾乎全部被腎小管重吸收，當(dāng)腎臟近端小管受損時(shí)，對小分子蛋白的重吸收功能下降，尿中RBP、NAG等的排泄相應(yīng)增加。RBP屬于Lipocalin超家族，大部分在肝臟合成，分布于尿液、血清、腦脊液等，通常與前白蛋白結(jié)合為復(fù)合物存在，游離的RBP被腎小球?yàn)V出，然后絕大部分被腎小管上皮吸收、降解，Musia等[6]的研究顯示尿RBP可作為一種腎小管功能障礙的標(biāo)志物。NAG酶相對分子質(zhì)量為130kD，不能自由從腎小球?yàn)V過，主要存在于近端小管上皮細(xì)胞溶酶體內(nèi)，當(dāng)近端小管上皮細(xì)胞破壞時(shí)，尿中NAG酶就明顯升高，呂志勇等[7]研究發(fā)現(xiàn)NAG是腎小管活動性損傷的靈敏指標(biāo)之一，能夠早期顯示腎臟的毒性損害。但目前對HSP腎損傷標(biāo)志物的研究多集中在對腎小球損傷的早期診斷，如尿微量白蛋白、胱抑素等，而對HSPN腎小管損傷早期診斷的相關(guān)研究較少，因此全面監(jiān)測腎小管間質(zhì)損傷對預(yù)測腎臟早期病變具有重要的臨床意義。尿Ⅳ膠原蛋白是一種大分子基質(zhì)膠原，屬于非纖維膠原，由3條A肽鏈組成，為3股螺旋結(jié)構(gòu)，是腎小球基底膜和系膜基質(zhì)膠原成分中最重要的膠原蛋白，當(dāng)基底膜受損時(shí)，尿中尿Ⅳ膠原蛋白明顯升高[8]。本研究利用這三種小分子蛋白進(jìn)行分析，探討HSP患兒早期腎臟受累的指標(biāo)，找出一種簡便易行、可重復(fù)性高的檢查方法，為臨床服務(wù)。本實(shí)驗(yàn)結(jié)果顯示：尿RBP、尿NAG、尿Ⅳ膠原蛋白水平在HSP尿檢重度異常組、尿檢輕度異常組、尿檢無異常組均顯著高于對照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P<0.01)。但經(jīng)典的腎臟損害指標(biāo)BUN、Scr水平在HSP尿檢重度異常組、尿檢輕度異常組、尿檢無異常組與對照組比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，表明對尿中小分子微量蛋白尿RBP、尿NAG、尿Ⅳ膠原蛋白水平的檢測，更能早期預(yù)測腎臟的損害。

3.2尿微量蛋白在成人腎臟損害中的研究

近年來，越來越多的研究表明腎小管間質(zhì)損傷在腎臟病的進(jìn)展中起重要作用，其損害的嚴(yán)重程度直接與腎臟病變的發(fā)展速度和預(yù)后密切相關(guān)，甚至超過腎小球病變本身[6,9-10]。在對成人的研究顯示，53.49%糖尿病患者、48.98%高血壓患者、52.38%系統(tǒng)性紅斑狼瘡患者的尿蛋白定性檢測為陰性的尿液中NAG酶水平明顯增高[6]。同時(shí)Petrica等[11]發(fā)現(xiàn)，糖尿病患者尿蛋白尚在正常水平時(shí)，尿RBP水平已有升高，且早于尿β2微球蛋白的出現(xiàn)。Sheira等[12]的研究也顯示尿NAG酶與血清肌酐呈正相關(guān)，可以預(yù)測糖尿病腎病腎損傷的嚴(yán)重程度。

3.3各組實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)的相關(guān)性及靈敏性分析

本研究對各指標(biāo)的相關(guān)性分析顯示，尿RBP與尿NAG、尿Ⅳ膠原蛋白均呈正相關(guān)，尿NAG與尿Ⅳ膠原蛋白也呈正相關(guān)。進(jìn)一步繪制ROC曲線進(jìn)行分析研究，通常AUC越大，說明該指標(biāo)的診斷價(jià)值越高。當(dāng)AUC接近1時(shí)，通常是最理想的檢查指標(biāo)，如果在0.7～0.9之間，提示該實(shí)驗(yàn)的準(zhǔn)確度高，本研究中尿RBP的AUC為0.819、尿Ⅳ膠原蛋白的AUC為0.727、尿NAG的AUC為0.665，說明診斷效能方面尿RBP>尿Ⅳ膠原蛋白>尿NAG，提示腎臟早期受損時(shí)，尿RBP的改變較其他指標(biāo)更敏感一些。

3.4過敏性紫癜患兒D-D檢測的意義

北京兒童醫(yī)院2017年一項(xiàng)數(shù)據(jù)評價(jià)HSP患兒凝血功能，結(jié)果顯示，嚴(yán)重腎臟受累的兒童血液是高凝狀態(tài)的，也可能同時(shí)存在高纖溶狀態(tài)[13]。同樣有研究者對HSP患兒的病情發(fā)展與D-D的關(guān)系進(jìn)行研究報(bào)道，尤其是紫癜性腎炎和D-D的關(guān)系，顯示不同時(shí)期的D-D水平和腎臟受損的程度是不一致的，D-D水平是HSP患兒腎臟損害的獨(dú)立危險(xiǎn)因素[14]。同樣有國外的學(xué)者的研究顯示，D-D是兒童HSP活動性強(qiáng)弱的指標(biāo)之一[15]。因此，該指標(biāo)現(xiàn)在也受到臨床醫(yī)生的高度關(guān)注。本研究顯示HSP患兒尿檢重度異常組、尿檢輕度異常組、尿檢無異常組的D-D水平均高于對照組兒童，提示HSP患兒出現(xiàn)了血液的高凝狀態(tài)及纖維蛋白降解功能異常[16]，有學(xué)者研究顯示，D-D的水平和患兒病情的嚴(yán)重程度呈正相關(guān)[17]，與本研究結(jié)果基本一致，但本研究顯示尿檢重度異常組、尿檢輕度異常組兩組D-D比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，分析考慮與這兩組病例數(shù)少有關(guān)。

綜上所述，本研究通過檢測HSP患兒尿RBP、尿Ⅳ膠原蛋白、尿NAG酶三者的水平并進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，結(jié)合臨床綜合評價(jià)，顯示這三個指標(biāo)能夠更全面、更敏感地反映HSP患兒早期腎臟損害。同時(shí)尿液標(biāo)本容易留取，患兒的依從性更高，可多次進(jìn)行監(jiān)測，評估腎臟的損傷，這樣能更方便地服務(wù)于臨床，為患兒健康提供保障。