王歡 殷東風(fēng) 邢向榮

（1 遼寧中醫(yī)藥大學(xué)2018 級(jí)研究生 沈陽(yáng) 110847；2 遼寧中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院 沈陽(yáng) 110032）

肺癌是我國(guó)近十年來(lái)發(fā)病率最高的癌癥，也是我國(guó)癌癥死亡的首要原因[1]。從病理和治療角度對(duì)肺癌進(jìn)行分類(lèi)，非小細(xì)胞肺癌（NSCLC）占比最大[2]。NSCLC 的現(xiàn)代醫(yī)學(xué)治療方法多樣，如手術(shù)、放化療，及近些年研究日益進(jìn)展的分子靶向和免疫治療。上述治療方法雖然能在一定程度上控制病灶，延長(zhǎng)生存期，但也會(huì)造成正常細(xì)胞的破壞，達(dá)不到滿意的療效[3～5]。中醫(yī)學(xué)治療NSCLC 強(qiáng)調(diào)辨證論治，有扶正祛邪等方法。中醫(yī)學(xué)除單純中醫(yī)治療模式外，與現(xiàn)代醫(yī)學(xué)相結(jié)合時(shí)根據(jù)治療階段的不同，可以分為中醫(yī)防護(hù)治療、加載治療、鞏固治療與維持治療四種治療模式。中西醫(yī)相結(jié)合的治療方法彌補(bǔ)了單純現(xiàn)代醫(yī)學(xué)治療的不足[6]。氣陰兩虛證是公認(rèn)的NSCLC 重要證型之一，現(xiàn)將中西醫(yī)結(jié)合治療NSCLC 氣陰兩虛證的相關(guān)文獻(xiàn)依據(jù)中醫(yī)五種治療模式綜述如下：

1 病因病機(jī)

肺癌根據(jù)其臨床表現(xiàn)，歸屬中醫(yī)學(xué)“肺積、息賁、咳嗽、喘息、胸痛、勞咳、痰飲”等病證范疇。古代和近代醫(yī)學(xué)家都認(rèn)為肺癌的治療非常不易，且后期恢復(fù)不良。《內(nèi)經(jīng)》有云“正氣存內(nèi)，邪不可干”“邪之所湊，其氣必虛”?！夺t(yī)宗必讀·積聚》云：“積之成者，正氣不足，而后邪氣踞之。”《雜病源流犀燭》曰：“邪積胸中，阻塞氣道，氣不宣通，為痰為食為血，皆得與正相搏，邪即勝，正不得而制之，隨結(jié)成型而有塊?！敝嗅t(yī)學(xué)認(rèn)為，NSCLC 的發(fā)生與正氣虛損（內(nèi)在因素）和邪毒外侵（外在因素）關(guān)系密切，正氣虛損多由飲食不節(jié)、勞傷心脾、情志失調(diào)、臟腑虛損等導(dǎo)致，后邪毒乘虛侵襲肺臟，導(dǎo)致肺氣肅降失司，氣機(jī)郁滯不暢，脈絡(luò)血行不暢，津液內(nèi)停于肺，日久氣血瘀滯，毒瘀互結(jié)而成腫瘤。朱佳教授認(rèn)為肺癌的病機(jī)是痰瘀互結(jié)、癌毒阻肺、氣陰兩虛，其中氣陰兩虛是肺癌發(fā)生的內(nèi)在因素，也是傳變的主要原因[7]。周仲瑛教授認(rèn)為肺癌術(shù)后患者以痰瘀郁肺、氣陰兩傷證為主，并且術(shù)后化療藥物的熱毒之性會(huì)加重氣陰兩傷的病機(jī)，故從氣陰論治肺癌術(shù)后化療[8]。總之，NSCLC 是因氣陰虧虛得病，因虛致實(shí)，實(shí)以氣滯、血瘀、痰凝、毒聚為主。

2 辨證分型

賈丹等[9]統(tǒng)計(jì)分析了原發(fā)性肺癌患者中醫(yī)辨證分型規(guī)律，發(fā)現(xiàn)44%肺癌患者辨證分型為氣陰兩虛證，其次為氣血瘀滯證、痰濕內(nèi)蘊(yùn)證及陽(yáng)虛水泛證，其中歸屬于NSCLC 的腺癌和鱗癌患者均以氣陰兩虛證為主。李建生教授認(rèn)為肺癌病機(jī)為本虛標(biāo)實(shí)而虛實(shí)并見(jiàn)，虛以氣陰兩虛為主，實(shí)為痰、瘀、毒相互積結(jié)，將肺癌辨證為肺氣虛證、肺脾氣虛證、肺腎氣虛證及肺腎氣陰兩虛證，兼以痰濁、血瘀證[10]。辛?xí)喳惖萚11]參照指導(dǎo)原則及團(tuán)隊(duì)經(jīng)驗(yàn)將肺癌分為4 個(gè)證型，其中氣陰兩虛證（287 例）占比47%，其次為肺脾氣虛、脾腎兩虛及陰虛內(nèi)熱證，且氣陰兩虛證生存期也相對(duì)較長(zhǎng)，提示益氣養(yǎng)陰、益氣健脾是肺癌治療主要大法。徐基平教授認(rèn)為肺癌術(shù)后放化療后患者可辨證為氣陰兩虛、氣虛痰濕等四證，其中氣陰兩虛證是由于現(xiàn)代醫(yī)學(xué)技術(shù)加重了癌瘤本身的氣血津液消耗，是臨床上最常見(jiàn)證型，宜治以益氣養(yǎng)陰之法[12]。許海柱等[13]通過(guò)對(duì)506 例經(jīng)小分子靶向藥物治療后NSCLC 患者的四診資料進(jìn)行聚類(lèi)分析，發(fā)現(xiàn)經(jīng)靶向藥物治療后患者辨證主要分為肺陰虧虛證、氣陰兩虛證和肺脾氣虛證。王君等[14]探討了肺腺癌常見(jiàn)的基因突變與中醫(yī)辨證分型之間的關(guān)系，發(fā)現(xiàn)肺腺癌的EGFR 突變型患者中醫(yī)證型以氣陰兩虛證所占比例居大，且主要見(jiàn)于NSCLC Ⅲ、Ⅳ期患者，治療上應(yīng)重視益氣養(yǎng)陰。綜上，氣陰兩虛證是大多數(shù)醫(yī)家公認(rèn)的NSCLC 不同治療階段最常見(jiàn)的中醫(yī)證型。

3 中西醫(yī)結(jié)合治療

3.1 中醫(yī)防護(hù)治療 包祺等[15]將行肺葉切除術(shù)的圍術(shù)期氣陰兩虛證NSCLC 患者按照隨機(jī)數(shù)字表法分為對(duì)照組（西醫(yī)常規(guī)治療）和治療組（西醫(yī)常規(guī)+益氣養(yǎng)陰方隨癥加減治療），于術(shù)后第1 天及術(shù)后第4 周取患者外周靜脈血，采用細(xì)胞儀檢測(cè)患者的免疫細(xì)胞水平，并采用SPSS 統(tǒng)計(jì)軟件包進(jìn)行分析。結(jié)果顯示，治療后，對(duì)照組只有CD4+/CD8+水平升高；治療組患者的CD3+、CD4+、CD4+/CD8+水平均升高，且明顯高于對(duì)照組（P＜0.05），CD8+水平降低（P＜0.05）。這說(shuō)明益氣養(yǎng)陰湯在肺癌術(shù)后應(yīng)用可以起到促進(jìn)機(jī)體功能恢復(fù)的作用。王亞飛等[16]將符合納入標(biāo)準(zhǔn)的氣陰兩虛證NSCLC 患者分為對(duì)照組（鉑類(lèi)為主聯(lián)合化療方案）和試驗(yàn)組（在化療方案基礎(chǔ)上加用益氣養(yǎng)陰方），61 d 后對(duì)兩組中醫(yī)證候積分、免疫功能、卡氏評(píng)分（KPS）等方面進(jìn)行比較，發(fā)現(xiàn)治療后試驗(yàn)組中醫(yī)證候積分低于對(duì)照組，KPS 高于對(duì)照組，免疫功能水平優(yōu)于對(duì)照組，白細(xì)胞減少及胃腸道反應(yīng)等毒副反應(yīng)發(fā)生率明顯低于對(duì)照組，說(shuō)明益氣養(yǎng)陰方聯(lián)合化療取得了優(yōu)于單一化療的療效。牟安娜等[17]把局部晚期NSCLC 氣陰兩虛證患者隨機(jī)分為兩組，各49 例。對(duì)照組采用三維適形放療技術(shù)，觀察組除放療外加服益氣養(yǎng)陰湯，28 d 后觀察組腫瘤標(biāo)志物水平、證候積分及不良反應(yīng)發(fā)生率均低于對(duì)照組，IgA、IgG 等水平高于對(duì)照組，說(shuō)明益氣養(yǎng)陰法輔助放療可以明顯改善患者臨床癥狀與檢驗(yàn)指標(biāo)，增強(qiáng)患者的免疫功能，并減少不良反應(yīng)發(fā)生概率，有助于獲得更好的治療效果。梁惠等[18]將中晚期NSCLC 腺癌患者隨機(jī)分為兩組，各30 例。其中治療組予益氣養(yǎng)陰湯聯(lián)合靶向藥厄洛替尼（150 mg/d）口服，對(duì)照組僅口服厄洛替尼治療，2 個(gè)月后，治療組實(shí)體瘤療效、基于中醫(yī)證型癥候評(píng)分療效及KPS 評(píng)分均高于對(duì)照組，說(shuō)明益氣養(yǎng)陰湯聯(lián)合靶向治療可提高患者療效及整體生活質(zhì)量。

綜上，在圍手術(shù)期、放化療及靶向治療期間同步使用益氣養(yǎng)陰方治療氣陰兩虛證NSCLC，可以明顯減輕現(xiàn)代醫(yī)學(xué)治療引起的不良反應(yīng)，促進(jìn)人體功能恢復(fù)，改善中醫(yī)癥狀，提高患者生存質(zhì)量，起到防護(hù)的作用。

3.2 中醫(yī)加載治療 陳黎等[19]將符合納入標(biāo)準(zhǔn)的老年晚期NSCLC 患者隨機(jī)分為兩組，對(duì)照組予吉西他濱單藥化療，治療組在對(duì)照組基礎(chǔ)上加服益氣養(yǎng)陰抗瘤方，2 個(gè)周期后治療組中醫(yī)癥候積分顯著低于對(duì)照組，生活質(zhì)量明顯提高，免疫功能得到改善，并且不良反應(yīng)發(fā)生率降低。梁平等[20]將80 例老年晚期NSCLC 患者隨機(jī)分為對(duì)照組（吉西他濱化療）和治療組（在對(duì)照組基礎(chǔ)上加服益氣養(yǎng)陰方），4個(gè)療程后，治療組患者在卡氏評(píng)分、體質(zhì)量增加穩(wěn)定率及癥狀改善等方面均明顯優(yōu)于對(duì)照組（P＜0.05）。中醫(yī)加載治療適用于有肺癌合并癥、老年患者及難以耐受多藥化療而只能選擇單一藥物化療的患者，既照顧到了老年患者自身無(wú)法耐受高強(qiáng)度西醫(yī)治療的困境，又通過(guò)中藥湯劑加強(qiáng)了總體治療效果。

3.3 中醫(yī)鞏固治療 董澤清等[21～22]將70 例肺癌術(shù)后中醫(yī)辨證為氣陰兩虛證患者隨機(jī)分為兩組，對(duì)照組予呼吸功能鍛煉加氨溴索口服液口服，治療組予呼吸功能鍛煉加益氣養(yǎng)陰湯口服。8 d 后，比較患者血?dú)夥治鲋笜?biāo)、肺功能指標(biāo)、炎性反應(yīng)指標(biāo)及中醫(yī)證候積分。結(jié)果顯示治療組動(dòng)脈氧分壓高于對(duì)照組，動(dòng)脈二氧化碳分壓低于對(duì)照組，肺功能三項(xiàng)指標(biāo)均優(yōu)于對(duì)照組，白細(xì)胞計(jì)數(shù)及C 反應(yīng)蛋白均低于對(duì)照組，總有效率高于對(duì)照組，說(shuō)明益氣養(yǎng)陰湯聯(lián)合呼吸功能鍛煉能使肺癌術(shù)后患者肺功能更好恢復(fù)。蔡霄月等[23]將經(jīng)胸腔鏡肺癌根治術(shù)后且證型為氣陰兩虛證的肺癌患者隨機(jī)分為兩組，治療組50 例予七葉靈顆粒聯(lián)合呼吸功能鍛煉，對(duì)照組予安慰劑聯(lián)合呼吸功能鍛煉治療。結(jié)果表明具有益氣養(yǎng)精功效的七葉靈顆粒不僅可以促進(jìn)肺癌術(shù)后患者肺功能的康復(fù)，還能顯著提高患者的生活質(zhì)量，降低證候積分。

綜上，手術(shù)后無(wú)須輔助治療或已完成輔助治療的氣陰兩虛證NSCLC 患者均可以使用益氣養(yǎng)陰湯，用以防止肺癌的復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移，改善臨床癥狀，提高患者生活質(zhì)量，起到鞏固治療效果的作用。

3.4 中醫(yī)維持治療 中醫(yī)維持治療即指經(jīng)手術(shù)或未經(jīng)手術(shù)，放化療、靶向治療后疾病穩(wěn)定的帶瘤患者，后續(xù)給予扶正祛邪中藥維持治療，以達(dá)到防止肺癌復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移，延緩疾病進(jìn)展速度，提高生活質(zhì)量，延長(zhǎng)生存時(shí)間等目的的療法。孫呂斌[24]對(duì)25 例晚期肺癌患者（未行手術(shù)治療的帶瘤患者及術(shù)后出現(xiàn)遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移的患者）的臨床資料進(jìn)行了回顧分析，其中NSCLC 患者22 例，辨證為氣陰兩虛證患者7 例（以芪貞固本方辨證加減），25 例晚期肺癌患者單純應(yīng)用化療方案或者放化療聯(lián)合后均予中藥湯劑維持治療，其中18 例患者達(dá)到完全緩解、部分緩解或穩(wěn)定，占比72%。提示經(jīng)化療后疾病穩(wěn)定的帶瘤患者以中藥湯劑維持治療，可以延長(zhǎng)生存時(shí)間。

3.5 單純中醫(yī)治療 單純中醫(yī)治療模式適用于不適宜或者拒絕接受手術(shù)、放化療、分子靶向治療的患者，即在當(dāng)前階段，患者已經(jīng)不能耐受西醫(yī)治療，如惡液質(zhì)患者，唯有通過(guò)單純中藥注射劑注射，或中成藥及湯藥口服來(lái)控制腫瘤生長(zhǎng)，減輕癥狀，提高生活質(zhì)量，延長(zhǎng)生存時(shí)間。房婉嵐[25]給予兩組氣陰兩虛型晚期NSCLC 患者常規(guī)支持療法，觀察組另外加用具有養(yǎng)陰益氣功效的參麥注射液，2 個(gè)療程后，觀察組血漿D-二聚體水平、焦慮自評(píng)量表評(píng)分明顯低于對(duì)照組，KPS 評(píng)分高于對(duì)照組。這說(shuō)明參麥注射液具有明顯的抗凝作用，降低了靜脈血栓栓塞癥發(fā)生概率，減少了遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，從而調(diào)解了患者負(fù)性情緒，提高了患者生活質(zhì)量，延長(zhǎng)了生存時(shí)間。劉傳鋒等[26]將76 例肺癌惡液質(zhì)氣陰兩虛證患者隨機(jī)分為治療組和對(duì)照組，39 例對(duì)照組患者給予甲地孕酮分散片治療，37 例治療組患者除服用甲地孕酮分散片外，還需服用有益氣養(yǎng)陰功效的沙參麥冬湯加減治療。連續(xù)用藥兩個(gè)月后，結(jié)果提示治療組PG-SGA（營(yíng)養(yǎng)評(píng)估的臨床工具）改善率、血清前白蛋白水平、體力衰減狀況優(yōu)于對(duì)照組，且TNF-α、IL-6 下降較對(duì)照組更加明顯。這說(shuō)明沙參麥冬湯可以提高患者營(yíng)養(yǎng)狀況水平，降低與惡液質(zhì)發(fā)病相關(guān)的細(xì)胞因子，從而使患者生活質(zhì)量提高。在另外一個(gè)研究中，劉傳鋒等[27]將79 例肺癌惡液質(zhì)氣陰兩虛證患者隨機(jī)分為兩組，對(duì)照組患者給予胃腸高營(yíng)養(yǎng)治療，治療組患者除胃腸高營(yíng)養(yǎng)治療外服用沙參麥冬湯加減，30 d后觀察到治療組在臨床癥狀改善、免疫功能提高等方面均優(yōu)于對(duì)照組。

4 討論與展望

氣陰兩虛證是NSCLC 患者辨證分型中最常見(jiàn)的一個(gè)證型，益氣養(yǎng)陰法在NSCLC 患者中應(yīng)用最多。筆者將文獻(xiàn)[15～27]中中藥湯劑及中成藥中所涉及中藥飲片運(yùn)用EXCEL 表格進(jìn)行頻次分析，發(fā)現(xiàn)頻次≥6 次的飲片有黃芪、麥冬、白術(shù)、茯苓、甘草、北沙參、太子參及女貞子8 味藥。筆者分析，文獻(xiàn)總體以四君子湯為底方補(bǔ)氣健脾，加以麥冬、北沙參、女貞子等補(bǔ)陰藥，其余隨癥加減。當(dāng)然，除隨證立方外，益氣養(yǎng)陰方本身還具有促進(jìn)肺癌細(xì)胞凋亡，抑制細(xì)胞增殖與存活，改善細(xì)胞免疫抑制狀態(tài)，調(diào)節(jié)腫瘤免疫重塑等藥理作用[28～29]。

綜上所述，中醫(yī)的五種治療模式在中西醫(yī)結(jié)合治療NSCLC 氣陰兩虛證中均有所體現(xiàn)。筆者認(rèn)為中醫(yī)防護(hù)治療為應(yīng)用最多的模式。現(xiàn)代醫(yī)學(xué)治療方式屬于祛邪療法，祛邪難免傷正，防護(hù)治療應(yīng)用扶正中藥為主，以達(dá)到祛邪不傷正之目的。中醫(yī)加載治療以祛邪中藥為主，在現(xiàn)代醫(yī)學(xué)治療因各種因素祛邪力度達(dá)不到正常標(biāo)準(zhǔn)時(shí)，兼以扶正中藥可達(dá)到1+1＞2 的效果。中醫(yī)鞏固治療、維持治療以扶正祛邪為主，即在西醫(yī)治療告一段落之后，以中醫(yī)力量達(dá)到扶正祛邪同步進(jìn)行，使機(jī)體維持整體穩(wěn)定狀態(tài)。單純中醫(yī)治療是在西醫(yī)只能采取姑息治療時(shí)，即疾病后期，中醫(yī)給予緩和力度的治療，既可以減慢腫瘤生長(zhǎng)速度，又可以減輕患者后期痛苦程度?？傊?，五種治療模式使中西醫(yī)治療達(dá)到有效融合，為患者的抗癌之路提供強(qiáng)大保障。

本文將NSCLC 氣陰兩虛證之中西醫(yī)結(jié)合治療（中醫(yī)聯(lián)合手術(shù)、放化療、靶向治療）的文章進(jìn)行了簡(jiǎn)要綜述，但筆者尚未檢索到中醫(yī)聯(lián)合免疫治療NSCLC 氣陰兩虛證的相關(guān)文章，希望未來(lái)可以在益氣養(yǎng)陰法減輕免疫治療不良反應(yīng)、提高療效及克服快速耐藥等方面進(jìn)行研究和探索，以期為臨床醫(yī)師提供系統(tǒng)全面的中西醫(yī)結(jié)合治療NSCLC 臨床思路。