朱思奇 范昭 郝穎 樸福實 江國銀 易黎 吳淳 周啟棣 楊瑩 范曉然 張衛(wèi)星

2019年12月,在中國湖北省武漢市發(fā)現(xiàn)原因不明肺炎患者。2020年2月11日世界衛(wèi)生組織將該疾病正式命名為冠狀病毒病2019(coronovirus disease 2019,COVID-19)[1],并于2020年3月11日宣布COVID-19全球大流行[2]。深圳市COVID-19確診患者最早于2020年1月1日發(fā)病[3],截至2020年3月31日24時累計確診COVID-19患者451例[4]。國家衛(wèi)生健康委員會將COVID-19納入《中華人民共和國傳染病防治法》規(guī)定的乙類傳染病,并采取甲類傳染病的預(yù)防、控制措施[5],對于疫情的迅速控制起到了關(guān)鍵作用。而在疫情期間,對未感染人群采取居家隔離的措施,對于降低疾病風(fēng)險、防止疫情進(jìn)一步擴(kuò)散具有重要意義[6]。然而,此次疫情暴發(fā)正值心血管疾病高發(fā)的的冬春季節(jié)。因此,對心血管危急癥如急性ST段抬高型心肌梗死(acute ST-segment elevation myocardial infarction,STEMI)的患者可能帶來不同程度的影響[7]。本文擬通過回顧性研究,對比無COVID-19疫情和COVID-19疫情發(fā)生期間的兩組STEMI患者的相關(guān)數(shù)據(jù),分析COVID-19疫情對STEMI患者的影響,并為今后高致病力呼吸道傳染病期間的STEMI患者的診治提供參考。

臨床資料與方法

一、一般資料

納入標(biāo)準(zhǔn):(1)明確診斷為STEMI。(2)年齡≥14歲。(3)符合分析要求、資料完整。排除標(biāo)準(zhǔn):(1)拒絕住院治療。(2)因其他疾病住院期間并發(fā)的STEMI患者。(3)合并主動脈夾層、急性腦出血、急性腦梗塞等嚴(yán)重合并癥患者。

共納入2019年1月1日至2020年3月31日北京大學(xué)深圳醫(yī)院急診入院的STEMI患者91例,其中男性74例,女性17例;年齡29～89歲,平均(60.6±13.1)歲。

二、方法

(一)STEMI診斷標(biāo)準(zhǔn)

STEMI的診斷按照《急性ST段抬高型心肌梗死診斷和治療指南(2019)》的標(biāo)準(zhǔn):(1)持續(xù)性心肌缺血癥狀:典型的缺血性胸痛,為胸骨后或心前區(qū)劇烈的壓榨性疼痛(通常超過10～20 min),可向左上臂、下頜、頸部、背或肩部放射。(2)特征性心電圖表現(xiàn):ST段弓背向上型抬高(呈單相曲線)伴或不伴病理性Q波、R波減低,常伴對應(yīng)導(dǎo)聯(lián)鏡像性ST段壓低[8]。

(二)分組

以2019年1月1日至2019年3月31日期間入院的患者為無疫情組;其中,接受直接經(jīng)皮冠狀動脈介入治療(percutaneous transluminal coronary intervention,PCI)的STEMI患者46例為無疫情直接PCI亞組。以2020年1月1日至2020年3月31日入院的患者為疫情組;其中接受直接PCI的STEMI患者27例為疫情直接PCI亞組。

(三)數(shù)據(jù)采集、錄入與審核方法

STEMI患者的信息由急診科、數(shù)字減影血管造影(digital subtraction angiography,DSA)介入手術(shù)室和心血管內(nèi)科護(hù)士分段采集并錄入《北京大學(xué)深圳醫(yī)院胸痛患者信息采集表》,由胸痛中心一級數(shù)據(jù)管理員收集并核查《北京大學(xué)深圳醫(yī)院胸痛患者信息采集表》并錄入中國胸痛中心認(rèn)證數(shù)據(jù)管理云平臺,二級數(shù)據(jù)管理員對數(shù)據(jù)再次進(jìn)行核查,醫(yī)療總監(jiān)對數(shù)據(jù)進(jìn)行最終審核。

三、觀察指標(biāo)

收集兩組STEMI患者的基線資料,包括其年齡、性別、高血壓病史、糖尿病病史、冠心病史、高脂血癥病史、吸煙史等。對比兩組STEMI患者的來院方式、發(fā)病到就診(pain to door,PTD)時間、再灌注方式、門球(door-to-balloon,D2B)時間、心肌梗死溶栓治療(thrombolysis in myocardial infarction,TIMI)血流分級、多支冠狀動脈血管病變(multivessel disease,MVD)比例、轉(zhuǎn)歸及住院天數(shù)等臨床數(shù)據(jù)。

PTD時間為本次發(fā)病的癥狀出現(xiàn)到就診于首個醫(yī)療機(jī)構(gòu)的時間差。再灌注方式分為PCI、溶栓治療、擇期PCI和非手術(shù)治療。D2B時間為患者進(jìn)入本院大門到球囊擴(kuò)張之間的時間差[9]。TIMI血流分級分為0級(無灌注)、1級(滲透而無灌注)、2級(部分灌注)和3級(完全灌注)[10]。MVD為主要冠狀動脈及其粗大分支中至少有兩支動脈直徑狹窄率≥70%[11]。轉(zhuǎn)歸分為治愈出院和死亡。

四、統(tǒng)計學(xué)分析

結(jié) 果

一、基線資料對比情況

兩組患者年齡差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05);而性別、高血壓病史、糖尿病史、冠心病史、高脂血癥病史、吸煙史等差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。見表1。

二、臨床資料對比情況兩組患者PTD時間、D2B時間、選擇自行就診比例、住院天數(shù)、治愈出院比例比較,差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05),兩組患者選擇直接PCI治療比例、溶栓治療比例差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表2。

直接行PCI的兩亞組患者術(shù)前TIMI血流0/1級比例、術(shù)后TIMI血流3級比例、MVD比例差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P均>0.05)。見表3。

表2 兩組STEMI患者臨床資料對比[例(%)]

討 論

我國心血管的患病率近年來持續(xù)上升,推測現(xiàn)有患患者數(shù)為2.9億,且病死率居于首位；其中冠心病約1 100萬例,且病死率持續(xù)上升[12]。STEMI是心血管危急癥,具有發(fā)病急、致死性高、最佳治療窗口期短且容易合并呼吸系統(tǒng)感染、循環(huán)衰竭等特點,患者需要接受積極治療[13]。深圳市急性心肌梗死的流行病學(xué)特點為冬春季發(fā)病比例較高,情緒改變是重要的發(fā)病誘因[14]。COVID-19疫情期間,由于人員流動管制、居民步行等運動減少、情緒變化等都可能導(dǎo)致急性心肌梗死的發(fā)病增多、病死率增高[14-17]。同時,患者可能因恐懼在就醫(yī)過程中感染COVID-19而導(dǎo)致就醫(yī)意愿的下降和延遲就醫(yī),從而致就診STEMI患者的嚴(yán)重程度上升。故本研究擬通過對比無疫情組和疫情組STEMI患者的基線資料、就醫(yī)方式、是否存在延遲就醫(yī)、病情嚴(yán)重程度、醫(yī)療機(jī)構(gòu)對該病的處置方式等,分析COVID-19疫情對STEMI患者的影響。

一、基線數(shù)據(jù)對比

兩組患者均以男性為主,罹患高血壓、糖尿病、高脂血癥和有吸煙史的患者占比較高。疫情組患者平均年齡高于無疫情組,原因可能是疫情發(fā)生后,人口流動管制、人們外出活動減少,工作人群休息時間增多、工作時間和強(qiáng)度下降,減少了中青年因過勞等誘因?qū)е碌腟TEMI,使STEMI的發(fā)病年齡在疫情組中呈現(xiàn)升高的現(xiàn)象。提示以后仍應(yīng)重視健康宣教,提醒人們注意勞逸結(jié)合、戒煙限酒,積極控制高血壓、糖尿病、高脂血癥等基礎(chǔ)疾病狀況,以降低急性心肌梗死的發(fā)病率[14,18-19]。

二、就醫(yī)方式和延遲就醫(yī)的對比

無疫情組STEMI患者例數(shù)較疫情組多,說明雖然人們在疫情期間存在活動減少、情緒變化等常見誘因增加的情況,但STEMI的發(fā)病數(shù)并沒有增多。其原因可能與活動減少、久坐不動的生活方式有關(guān)這些主要影響長期發(fā)病率,而不會明顯增加短期發(fā)病風(fēng)險[15-16]。同時,患者可能在疫情期間會因為恐懼到醫(yī)院就醫(yī)時被傳染而導(dǎo)致就醫(yī)意愿下降,致使實際就診的患者數(shù)減少。兩組患者PTD時間差異無統(tǒng)計學(xué)意義,說明雖然疫情期間人口流動管制、公共交通出行不便和患者就醫(yī)意愿可能下降,但并沒有造成就診延遲的情況。也說明疫情期間的交通管制等措施對急性心肌梗死等危重疾病患者就醫(yī)影響較小。無疫情組患者選擇自行就醫(yī)的比例較高,但與疫情組相比差異并無統(tǒng)計學(xué)意義,這一結(jié)果與既往的研究類似,提示危重病患者仍未形成發(fā)生重病就呼叫“120”的就醫(yī)習(xí)慣[20],也可能與部分急性心肌梗死患者胸痛癥狀不太劇烈和持續(xù)時間短有關(guān)。以上結(jié)果提示,應(yīng)通過各種方式對STEMI等危重癥的臨床表現(xiàn)和就醫(yī)方式進(jìn)行科普宣傳；若發(fā)生高致病力呼吸道傳染病等重大疫情,在限制普通人群就醫(yī)的同時,應(yīng)避免STEMI等危重病患者的救治延遲；此外,“120”救護(hù)車要做好防護(hù),保證院前醫(yī)療急救和轉(zhuǎn)運安全[21],加強(qiáng)安排和調(diào)度工作,以應(yīng)對可能出現(xiàn)的疫情期間救護(hù)車轉(zhuǎn)運需求增加的情況。

三、病情危重程度對比

兩組STEMI患者的平均住院天數(shù)、治愈出院占比差異均無統(tǒng)計學(xué)意義；對直接行PCI治療的兩亞組進(jìn)行進(jìn)一步比較分析,也發(fā)現(xiàn)患者的術(shù)前TIMI血流0/1級占比、術(shù)后TIMI血流3級占比、MVD率差異均無統(tǒng)計學(xué)意義。該結(jié)果提示,疫情期間STEMI患者的病情危重程度并未出現(xiàn)加重,這也與患者就診時間無明顯延遲的現(xiàn)象相吻合。但今后若發(fā)生高致病力呼吸道傳染病等疫情時仍應(yīng)予以充分重視,做好應(yīng)急預(yù)案,加強(qiáng)急診搶救室和相關(guān)專科危重病搶救單元的救護(hù)力量,做好設(shè)備、物資和人員的儲備,從而降低危重患者的病死率。

四、醫(yī)療機(jī)構(gòu)處置情況對比

無疫情組選擇直接PCI的占比高于疫情組,而選擇溶栓的占比則相反。這是由于疫情期間,為了防止院內(nèi)交叉感染,STEMI救治指南、專家共識和管理流程要求盡量對STEMI患者采用藥物治療的方案,若確需采用介入手術(shù)治療的,要有專用的介入手術(shù)室并妥善轉(zhuǎn)運,以降低醫(yī)護(hù)人員暴露的機(jī)會[7-8,22]。本研究結(jié)果顯示，嚴(yán)格執(zhí)行疫情期間診療規(guī)范,并未對患者的預(yù)后產(chǎn)生不良影響。兩組患者的D2B時間差異無統(tǒng)計學(xué)意義,說明在疫情期間雖然增加了COVID-19篩查等額外醫(yī)療處置流程,但由于胸痛中心建設(shè)完善、整體流程規(guī)范、實施運行良好,因此仍然能夠規(guī)范、高效地救治STEMI患者。以上信息提示,應(yīng)當(dāng)繼續(xù)加強(qiáng)胸痛中心的質(zhì)控工作,做到流程順暢、統(tǒng)一、規(guī)范,以更高效地救治胸痛患者。其他危重癥患者也應(yīng)仿效胸痛中心的救治經(jīng)驗,制定完善的流程、預(yù)案,以應(yīng)對突發(fā)公共衛(wèi)生事件對醫(yī)療機(jī)構(gòu)的沖擊。

五、本項研究的局限性

本研究存在一定的局限性:(1)樣本量小:本研究選取的是單中心急診入院的STEMI患者資料,存在患者數(shù)量較少、不能完全代表深圳市總體情況、不能除外選擇偏倚等問題。(2)疫情組界定困難:本研究將深圳市COVID-19患者最早的發(fā)病時間2020年1月1日界定為疫情組入選起始時間,但在疫情初期,深圳市民對此次疫情的信息了解較少,此時入選的患者可能未受到疫情的影響,從而導(dǎo)致研究結(jié)果受到影響。(3)存在其他影響因素:如疫情期間人口流動管制導(dǎo)致的深圳市人口流入減少而產(chǎn)生實際居住人口數(shù)量與往年的差異,醫(yī)院在不同年份的影響力可導(dǎo)致患者就醫(yī)選擇的不同等,都可能對研究結(jié)果產(chǎn)生影響。

六、總結(jié)

COVID-19疫情發(fā)生后,STEMI患者的平均就診年齡相對較大,就醫(yī)方式仍以自行就醫(yī)為主,未發(fā)現(xiàn)就醫(yī)延遲和疾病危重程度加重的現(xiàn)象,醫(yī)療機(jī)構(gòu)對STEMI的處置方式上選擇溶栓治療的比例升高,直接PCI治療的比例下降。