趙 花，何 鳳，黃 芳，彭順英，鄭曉霞，魯順瓊

（肇慶市第一人民醫(yī)院 婦產(chǎn)科，廣東 肇慶 526000）

分娩的發(fā)動(dòng)是多種因素綜合作用的結(jié)果，孕晚期很多孕婦因各種原因需提前終止妊娠時(shí)，則需要借助藥物或機(jī)械因素助其引產(chǎn)，引產(chǎn)是產(chǎn)科最常用的處理高危妊娠的技術(shù)之一。而宮頸成熟是發(fā)動(dòng)分娩的必要前提，促宮頸成熟便是影響引產(chǎn)成功的關(guān)鍵環(huán)節(jié)。目前藥物和機(jī)械性方法是促宮頸成熟最常用的方法，而宮頸球囊因其有效性和安全性已廣泛應(yīng)用于臨床，但仍有引產(chǎn)失敗可能[1]。本研究分析了影響球囊引產(chǎn)成功的各臨床因素，將為臨床使用宮頸球囊提供理論依據(jù)，實(shí)施個(gè)體化引產(chǎn)，提高引產(chǎn)成功率，現(xiàn)報(bào)告如下。

資料與方法 一、一般資料 收集2017年2月-2019年2月在我院產(chǎn)科使用一次性球囊（愛嬰）宮頸擴(kuò)張器引產(chǎn)的孕足月產(chǎn)婦320例的臨床資料進(jìn)行回顧性分析，根據(jù)引產(chǎn)結(jié)果將其分為引產(chǎn)失敗組和引產(chǎn)成功組。納入標(biāo)準(zhǔn)：①宮內(nèi)單活胎，頭位，孕周≥37周，未臨產(chǎn)；②有引產(chǎn)指征，宮頸Bishop 評(píng)分≤6 分；③胎膜未破，無(wú)陰道試產(chǎn)禁忌癥。排除標(biāo)準(zhǔn)：①生殖道炎癥；②疤痕子宮；③明顯頭盆不稱；④孕婦伴嚴(yán)重并發(fā)癥或合并癥（如嚴(yán)重的心、肺、肝、腎等疾?。?，不能經(jīng)陰道分娩或不能耐受或者。引產(chǎn)指征包括：延期妊娠（孕周≥41 周）116例，妊娠期糖尿病102例，羊水過少82例，妊娠期高血壓疾病16例，胎盤功能減退12例，妊娠期肝內(nèi)膽汁淤積癥6例，系統(tǒng)性紅斑狼瘡2例，血小板減少癥2例，其中21例產(chǎn)婦有2 個(gè)或2 個(gè)以上引產(chǎn)指征。

二、方法 采用回顧性分析方法，翻閱2017年2月-2019年2月期間在我院產(chǎn)科住院并使用宮頸單球囊引產(chǎn)的產(chǎn)婦病例資料，篩選符合研究條件的病例，記錄產(chǎn)婦年齡、身高、體重、體質(zhì)指數(shù)（BMI）、孕齡、孕產(chǎn)次、宮頸Bishop 評(píng)分、新生兒體重等資料。觀察引產(chǎn)結(jié)果，并分析影響引產(chǎn)成功的因素。符合條件的孕婦經(jīng)其知情簽字同意后，于第1d 下午放置球囊引產(chǎn)，向球囊內(nèi)注入150mL 生理鹽水，并行胎心監(jiān)護(hù)，無(wú)異常后可自由走動(dòng)。若球囊自行脫落，則根據(jù)孕婦宮縮情況，酌情予人工破膜，根據(jù)情況適時(shí)加用縮宮素引產(chǎn)；未脫落的球囊則留至第2d 上午予以拔除，并根據(jù)宮頸評(píng)分及孕婦的宮縮情況采用人工破膜或靜滴縮宮素繼續(xù)引產(chǎn)。引產(chǎn)成功的標(biāo)準(zhǔn)為球囊放置后48h 內(nèi)通過陰道分娩，引產(chǎn)失敗的標(biāo)準(zhǔn)為放置球囊48h后仍未臨產(chǎn)或分娩為引產(chǎn)失敗，改用其他方法終止妊娠。統(tǒng)計(jì)引產(chǎn)結(jié)果及終止妊娠的方式，采用Logistic 回歸分析影響引產(chǎn)成功的臨床因素。

三、統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 使用SPSS17.0 軟件對(duì)研究數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)量資料比較采用t檢驗(yàn)；采用Logistic 回歸分析分別進(jìn)行單因素及多因素(enter法)回歸分析，評(píng)估相關(guān)指標(biāo)，P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

結(jié) 果 一、球囊引產(chǎn)效果及結(jié)局 320例產(chǎn)婦中，248例引產(chǎn)成功，其中245例順產(chǎn)，3例產(chǎn)鉗助產(chǎn)。72例引產(chǎn)失敗，均以剖宮產(chǎn)結(jié)束分娩，其指征包括活躍期停滯、宮內(nèi)感染、相對(duì)性頭盆不稱、胎位異常、試產(chǎn)失敗、胎兒窘迫、臍帶脫垂和社會(huì)因素等。其中有1例發(fā)生頭轉(zhuǎn)臀位，有1例出現(xiàn)臍帶脫垂，分析可能為球囊置入后胎頭上浮引起；有3例出現(xiàn)宮內(nèi)感染，并經(jīng)胎盤病理檢查及細(xì)菌培養(yǎng)所證實(shí)。新生兒輕度窒息5例，無(wú)重度窒息新生兒。所有產(chǎn)婦及新生兒預(yù)后均良好。

二、2組產(chǎn)婦引產(chǎn)影響因素分析 引產(chǎn)成功組產(chǎn)婦拔除球囊后宮頸評(píng)分高于引產(chǎn)失敗組，且產(chǎn)次也多于失敗組，差異顯著（P＜0.05），見表1。

三、影響宮頸球囊引產(chǎn)效果的多因素Logistic回歸分析 將單因素分析有意義的4 個(gè)因素（產(chǎn)次、拔除球囊后宮頸評(píng)分、體重、身高）、孕婦年齡及BMI 納入多因素logistic 回歸分析，結(jié)果顯示產(chǎn)次、年齡和取出球囊后宮頸Bishop 評(píng)分這3 個(gè)因素是影響球囊引產(chǎn)效果的相關(guān)因素（P＜0.05）。產(chǎn)次多、取球囊后宮頸評(píng)分高為影響引產(chǎn)成功的有利因素（P＜0.05），年齡與引產(chǎn)成功成負(fù)相關(guān)，見表2。

討 論 宮頸成熟是發(fā)動(dòng)分娩的必備條件。促宮頸成熟和引產(chǎn)的方法很多，包括藥物和機(jī)械性方法。不管采用哪種方法，其目的都是促進(jìn)宮頸變軟，變薄并擴(kuò)張，從而降低引產(chǎn)失敗率，減少?gòu)囊a(chǎn)到分娩的時(shí)間。宮頸球囊類似胎先露部可對(duì)宮頸進(jìn)行機(jī)械性壓迫，使子宮收縮、宮頸變短變軟，從而促進(jìn)子宮下段形成，達(dá)到引產(chǎn)目的[2]。其次，宮頸球囊可促使宮頸局部蛻膜分泌前列腺素，促進(jìn)宮頸軟化成熟，最終誘發(fā)宮縮。在拔除球囊后，先露繼續(xù)下降可持續(xù)刺激子宮下段，可進(jìn)一步提高引產(chǎn)成功率。而且機(jī)械性促宮頸成熟誘發(fā)宮縮過頻的風(fēng)險(xiǎn)低，比較安全。我院使用的是愛嬰單球囊宮頸擴(kuò)張器，與雙球囊一樣，它也是運(yùn)用機(jī)械性方法促使宮頸變軟成熟，但宮頸球囊往往不能誘發(fā)子宮收縮，大多需聯(lián)合應(yīng)用縮宮素引產(chǎn)。國(guó)外研究表明，與單獨(dú)使用縮宮素引產(chǎn)對(duì)比，聯(lián)合使用縮宮素與宮頸球囊引產(chǎn)可明顯縮短陰道分娩時(shí)間并顯著降低剖宮產(chǎn)率[3]。我院使用的宮頸愛嬰單球囊促宮頸成熟及引產(chǎn)，成功率達(dá)77.5%，與以往報(bào)道類似[4]。本研究中所有產(chǎn)婦及新生兒預(yù)后良好，再次證實(shí)球囊引產(chǎn)的安全性及有效性。孕晚期引產(chǎn)成功主要取決于2 個(gè)因素：引產(chǎn)對(duì)象和引產(chǎn)方法。因?yàn)橐a(chǎn)對(duì)象的個(gè)體差異比較大，所以本研究目的將根據(jù)孕婦個(gè)體特征的差異，分析影響宮頸球囊引產(chǎn)效果的個(gè)體因素，為臨床制定合適的引產(chǎn)方式提供參考依據(jù)。經(jīng)多因素回歸分析，我們發(fā)現(xiàn)孕婦的產(chǎn)次、年齡和拔除球囊后宮頸評(píng)分是球囊引產(chǎn)的獨(dú)立影響因素。孕婦產(chǎn)次、拔除球囊后宮頸評(píng)分與引產(chǎn)效果呈正相關(guān)，與同類研究結(jié)果一致，而孕婦年齡越大，引產(chǎn)成功率越低[5]。本研究中，引產(chǎn)失敗組產(chǎn)婦拔除球囊后宮頸Bishop 評(píng)分明顯低于引產(chǎn)成功組。由此可見拔除球囊后的宮頸Bishop 評(píng)分越高，引產(chǎn)成功率也越高。因此，對(duì)拔除球囊后宮頸成熟度改善不大的孕婦，可采取其他方式聯(lián)合引產(chǎn)，若其產(chǎn)程進(jìn)展情況不理想，可適當(dāng)?shù)姆艑捚蕦m產(chǎn)指征，確保母嬰安全。其次，我們的研究結(jié)果顯示產(chǎn)次增加可提高引產(chǎn)成功幾率，與同類研究結(jié)果相似[6]。這是由于經(jīng)產(chǎn)婦的軟產(chǎn)道組織彈性比初產(chǎn)婦好，球囊引產(chǎn)后更有利于分娩的發(fā)動(dòng)和順產(chǎn)。從0R 值來(lái)看產(chǎn)次對(duì)引產(chǎn)結(jié)局影響最大。本研究結(jié)果顯示年齡越大引產(chǎn)成功率越低。隨著產(chǎn)婦年齡的增長(zhǎng)，由于體內(nèi)雌激素受體數(shù)量下降，其對(duì)雌激素的敏感性也降低，子宮肌層及宮頸的順應(yīng)性亦降低，從而導(dǎo)致引產(chǎn)失敗率升高。本研究發(fā)現(xiàn)孕婦身高、體重、新生兒體重及孕齡等對(duì)引產(chǎn)效果無(wú)顯著影響，這與既往的研究結(jié)果不一致[7]。由于胎兒和孕婦體重及BMI 增加是互相影響的3 個(gè)因素，其因果關(guān)系尚未明確，還存有爭(zhēng)議。國(guó)外研究發(fā)現(xiàn)孕期體重增加過多可導(dǎo)致胎兒體內(nèi)脂肪過度積聚、新生兒體重過大[8]。且BMI 偏大的產(chǎn)婦軟產(chǎn)道內(nèi)脂肪過多，分娩時(shí)可造成陰道及宮口擴(kuò)張困難，分娩的阻力增大，從而阻礙胎頭下降及娩出。本研究中孕婦BMI 在單因素分析中有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），但納入多元回歸分析后發(fā)現(xiàn)其對(duì)引產(chǎn)的效果無(wú)明顯影響，提示孕婦BMI 增加可影響引產(chǎn)效果，但不是獨(dú)立的影響因素。

表1 引產(chǎn)效果的影響因素分析（±s）

表1 引產(chǎn)效果的影響因素分析（±s）

影響因素 引產(chǎn)成功組 引產(chǎn)失敗組 t P年齡（歲）28.02±4.73 28.35±4.69 -0.520 0.604身高（cm）158.45±8.64 158.32±4.42 0.169 0.298體重（kg）66.45±8.53 67.71±9.38 -2.651 0.432體質(zhì)指數(shù)（kg/m2）27.16±13.35 27.76±3.16 -0.652 0.544孕齡（日）281.87±7.70 281.69±8.39 0.156 0.479產(chǎn)次（次）0.53±0.71 0.18±0.42 3.982 0.000孕次（次）2.14±1.19 1.74±1.01 2.881 0.178放球囊前宮頸評(píng)分 3.25±1.15 3.40±1.31 -0.873 0.142取球囊后宮頸評(píng)分 7.44±1.27 6.01±1.43 7.571 0.000新生兒體重（kg）3.24±0.41 3.34±0.4 -1.766 0.849

表2 多因素Logistic回歸分析結(jié)果

綜上所述，單球囊聯(lián)合縮宮素靜滴是安全有效的引產(chǎn)方法。孕婦的產(chǎn)次、取球囊后宮頸評(píng)分及年齡可以作為預(yù)測(cè)球囊導(dǎo)管引產(chǎn)的有效指標(biāo)。經(jīng)產(chǎn)婦、宮頸成熟度改善明顯是引產(chǎn)成功的有利因素，年齡是影響引產(chǎn)成功的不利因素。故引產(chǎn)前應(yīng)進(jìn)行仔細(xì)評(píng)估，選擇合適的引產(chǎn)對(duì)象和引產(chǎn)方式，提高宮頸球囊引產(chǎn)成功率。