王珍 李國民 管雙仙 袁冬

膿毒癥(sepsis)是各種微生物及免疫原性物質(zhì)侵入機(jī)體引起的宿主全身炎癥反應(yīng)和器官功能障礙,是危重病患者死亡的主要原因之一[1]。一些研究結(jié)果表明[1-2],sepsis患者降鈣素原(procalcitonin,PCT)、N前端腦鈉肽(N-terminal pro-brain natriuretic peptide,NT-pro-BNP)、乳酸(lactic acid,LAC)都有明顯的變化。本研究通過檢測(cè)ICU sepsis患者血漿PCT、NT-pro-BNP、LAC水平的變化,分析這些指標(biāo)對(duì)評(píng)估預(yù)后的價(jià)值,現(xiàn)將結(jié)果報(bào)道如下。

臨床資料與方法

一、一般資料

(一)研究對(duì)象

納入標(biāo)準(zhǔn):符合sepsis3.0診斷標(biāo)準(zhǔn)的sepsis患者,即sepsis為感染且SOFA評(píng)分≧2分[3]。排除標(biāo)準(zhǔn):(1)近1個(gè)月有導(dǎo)致PCT、NT-pro-BNP、LAC異常的情況,如中毒、急性冠脈綜合征、充血性心力衰竭、肺栓塞、惡性腫瘤、外傷、手術(shù)、劇烈運(yùn)動(dòng)等患者。(2)入院<24 h者。

觀察組:選取2017年6月至2019年6月,江蘇大學(xué)附屬金壇醫(yī)院ICU收治的sepsis患者70例進(jìn)行前瞻性研究,其中男性38例,女性32例;年齡29～87歲,平均(71.5±11.9)歲。根據(jù)28 d的轉(zhuǎn)歸分為死亡組和生存組。對(duì)照組:同期本院健康體檢者30例,其中男性14例,女性16例;年齡45～83歲,平均(67.0±12.8)歲。觀察組與對(duì)照組、死亡組與生存組的年齡、性別比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。觀察級(jí)患者治療方法按sepsis診治規(guī)范進(jìn)行[3]。本研究已經(jīng)過醫(yī)院倫理委員會(huì)審查批準(zhǔn)(批號(hào):2017006),并與患者或家屬簽署知情同意書。

(二)觀察項(xiàng)目、標(biāo)本采集、檢測(cè)

觀察組患者入ICU后即抽取外周靜脈血送本院檢驗(yàn)科檢測(cè)PCT、NT-pro-BNP、LAC等指標(biāo),PCT、NT-pro-BNP采用法國梅里埃診斷產(chǎn)品有限公司VIDAS全自動(dòng)免疫分析儀和配套試劑檢測(cè),LAC采用美國GEM3000血?dú)夥治鰞x及配套試劑檢測(cè)。對(duì)照組抽取清晨空腹血同樣方法作上述檢測(cè)。

(三)統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

結(jié) 果

一、觀察組與對(duì)照組PCT、NT-pro-BNP、LAC比較

觀察組PCT、NT-pro-BNP、LAC均較對(duì)照組增高(P<0.05)。見表1。

表1 觀察組、對(duì)照組PCT、NT-pro-BNP、LAC比較

二、死亡組與生存組PCT、NT-pro-BNP、LAC比較

死亡組患者PCT、NT-pro-BNP、LAC高于生存組(P<0.05)。見表2。

三、不同轉(zhuǎn)歸與PCT、NT-pro-BNP、LAC的相關(guān)性分析Spearman相關(guān)性分析

結(jié)果顯示,PCT、NT-pro-BNP、LAC與患者的生存轉(zhuǎn)歸呈負(fù)相關(guān),r分別為-0.597、-0.323、-0.505,P值分別為0.000、0.006、0.000。

表2 死亡組與生存組PCT、NT-pro-BNP、LAC比較

四、PCT、NT-pro-BNP、LAC預(yù)測(cè)患者死亡的ROC曲線

PCT診斷預(yù)后的效能為0.895,標(biāo)準(zhǔn)誤0.037,95%CI=0.823～0.968,約登指數(shù)最大值0.698,Cutoff值12.25,此時(shí)靈敏度為0.998,特異度為0.698。

NT-pro-BNP診斷預(yù)后的效能為0.732,標(biāo)準(zhǔn)誤0.059,95%CI=0.617～0.847,約登指數(shù)最大值0.475,Cutoff值2372.50,此時(shí)靈敏度為0.963,特異度為0.488。

LAC診斷預(yù)后的效能為0.845,標(biāo)準(zhǔn)誤0.045,95%CI=0.755～0.934,約登指數(shù)最大值0.628,Cutoff值2.80,此時(shí)靈敏度為0.999,特異度為0.628。見圖1。

討 論

近年來臨床上較普遍地開展了以PCT作為診斷sepsis的感染標(biāo)志物,同時(shí)依此來指導(dǎo)抗菌藥物的應(yīng)用和判斷預(yù)后[4-6]。PCT是由甲狀腺C細(xì)胞分泌的一種降鈣素的前體物質(zhì),在健康人血漿中PCT水平極低,幾乎不能被檢測(cè)到。局部的細(xì)菌感染、輕微的感染和慢性炎癥較少導(dǎo)致其升高,而當(dāng)嚴(yán)重病原體感染及sepsis早期時(shí),在血漿中的PCT水平即增高[7-8]。本研究結(jié)果顯示,ICU sepsis患者PCT

較對(duì)照組增高,sepsis患者死亡組的PCT高于生存組,且與生存轉(zhuǎn)歸呈負(fù)相關(guān),說明PCT的增高具有預(yù)測(cè)評(píng)估sepsis患者預(yù)后的價(jià)值,這與國內(nèi)外多項(xiàng)研究報(bào)道相同[9-12]。本研究應(yīng)用ROC曲線分析顯示,PCT>12.25 ng/L預(yù)測(cè)ICU sepsis患者死亡時(shí),具有極高的靈敏度和較高的特異度。

腦鈉肽(brain natriuretic peptide,BNP)是由于心室壓力增高或心腔擴(kuò)大后分泌的腦鈉肽前體(pro-brain natriuretic peptide,pro BNP)裂解生成,同時(shí)生成N末端B型腦鈉肽前體(NT-pro brain natriuretic peptide,NT-pro BNP),由于NT-pro BNP的半衰期較BNP長,血漿濃度高,利于臨床檢測(cè)而得到廣泛重視和應(yīng)用[13]。NT-pro-BNP既往主要應(yīng)用于心力衰竭的診斷并指導(dǎo)治療,近年來多項(xiàng)研究發(fā)現(xiàn),NT-pro-BNP也可作為危重癥患者的病情評(píng)估及預(yù)后判斷的因子[13-14]。本組患者的NT-pro-BNP水平高于對(duì)照組,且死亡組的NT-pro-BNP水平也高于生存組,并與生存轉(zhuǎn)歸呈負(fù)相關(guān)。ROC曲線結(jié)果顯示,用NT-pro-BNP>2 372.5 ng/L預(yù)測(cè)sepsis患者的死亡結(jié)局,此時(shí)靈敏度較高,為0.963,而特異度略差,為0.488。這與ICU危重患者存在導(dǎo)致NT-pro-BNP增高諸多因素有關(guān)。研究表明[15],sepsis患者NT-pro-BNP在血中的濃度會(huì)隨著疾病程度的加重而增高,主要是由患者出現(xiàn)心室擴(kuò)張、心室壓力增大和容量超負(fù)荷所致。國外學(xué)者研究也顯示[16-17],當(dāng)患者發(fā)生sepsis時(shí),NT-pro-BNP在血液中濃度升高是由多方面原因?qū)е?如炎癥因子的釋放、心力衰竭、心肌抑制、右心室超負(fù)荷、心腔壓力增高、使用兒茶酚胺類藥物等。

LAC作為反映細(xì)胞氧代謝的重要指標(biāo),其水平升高的最根本的原因是組織低灌注和細(xì)胞缺氧。對(duì)多伴有不同程度的細(xì)胞缺氧和組織低灌注sepsis患者來說,所產(chǎn)生的大量LAC不能被清除,可導(dǎo)致高LAC血癥或進(jìn)展為LAC性酸中毒,患者病情的加重與LAC產(chǎn)生過多、清除減少互為因果。而進(jìn)行液體復(fù)蘇,加快LAC的清除,也是ICU治療sepsis休克的重要目標(biāo)之一。本組患者的LAC水平,在不同的生存死亡組對(duì)比均有顯著的差異,Spearman分析也表明生存轉(zhuǎn)歸與LAC水平負(fù)相關(guān)。ROC曲線分析結(jié)果顯示,LAC對(duì)預(yù)測(cè)sepsis患者死亡的靈敏度和特異度均高,說明LAC水平不僅可以評(píng)估sepsis患者的病情嚴(yán)重程度,還具有預(yù)測(cè)sepsis患者預(yù)后的價(jià)值,這與國內(nèi)外報(bào)道一致[18-19]。

圖1 PCT、NT-pro-BNP、LAC預(yù)測(cè)患者死亡的ROC曲線

盡管PCT、NT-pro-BNP、LAC分別是sepsis患者感染程度、心臟功能受累、組織細(xì)胞低灌注缺氧的重要標(biāo)志物和良好指標(biāo)。但對(duì)ICU sepsis患者來說,其中的單個(gè)評(píng)估指標(biāo)都有一定的局限性,綜合評(píng)價(jià)分析多個(gè)生物標(biāo)記物sepsis患者的預(yù)后是目前國內(nèi)外的研究趨勢(shì)[20-21]。本研究結(jié)果顯示,PCT、NT-pro-BNP、LAC在sepsis患者中均有增高,且生存的轉(zhuǎn)歸與PCT、NT-pro-BNP、LAC的增高呈負(fù)相關(guān),其預(yù)測(cè)死亡結(jié)局的靈敏度、特異度均高。所以,聯(lián)合這三個(gè)臨床上易獲取的早期即增高的無創(chuàng)性指標(biāo),可以達(dá)到早期診斷和評(píng)估sepsis患者預(yù)后的目的。本研究雖屬前瞻性,但由于是非多中心的,樣本量較少,而且僅分析了患者入ICU時(shí)的PCT、NT-proBNP和LAC指標(biāo),未監(jiān)測(cè)其動(dòng)態(tài)水平的變化,存在一定的局限性。進(jìn)一步的研究尚應(yīng)進(jìn)行多中心協(xié)作,增加樣本量并動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)PCT、NT-proBNP和LAC的變化,深入探討這些指標(biāo)與sepsis的關(guān)系。

綜上所述,PCT、NT-pro-BNP、LAC對(duì)ICU sepsis患者的診斷及預(yù)后評(píng)估均有重要價(jià)值?？梢苑e極檢測(cè)這三種生物學(xué)標(biāo)記物,并結(jié)合臨床表現(xiàn)和其它指標(biāo),指導(dǎo)sepsis的診斷、評(píng)估和治療,以達(dá)到降低ICU sepsis患者病死率目的。