胡東東 樓巧珍 王巍 郝義偉 林小娟 李石巖

腦損傷是心搏驟停心肺復蘇(cardiopulmonary resuscitation，CPR)后增加致殘率和病死率的主要原因[1]，也是相當多CPR成功患者最終未能蘇醒的重要原因。動物實驗研究證實，自主循環(huán)恢復(Return of spontaneous circulation，ROSC)后盡快進行亞低溫治療可改善腦復蘇的結(jié)果[2]。如何提高CPR的成功率并降低復蘇后器官功能障礙的發(fā)生率，是每個急診醫(yī)師必須面對的臨床問題，是臨床研究的重點和難點，本研究在此背景下進行開展，應用早期冰鹽水誘導亞低溫對CPR后對患者臨床療效的影響，為提高心肺復蘇后臨床療效提供科學方法，本研究采取隨機對照方法，應用快速靜脈注射冰0.9%氯化鈉注射液(4℃)較傳統(tǒng)體表降溫措施(電子降溫儀)和有創(chuàng)降溫措施(如體外循環(huán)降溫、血管內(nèi)導管內(nèi)降溫、體腔灌洗降溫等)取得良好臨床效果，且操作簡單，安全性高，現(xiàn)報道如下。

臨床資料與方法

一、一般資料

納入標準:(1)心肺復蘇ROSC后的昏迷患者。(2)同時具備:入院開始搶救時建立(外周或中心)靜脈通道或骨髓腔通道的;已經(jīng)建立氣管插管等人工氣道的;年齡18～80周。排除標準:(1)年齡<18歲患者。(2)因嚴重創(chuàng)傷導致的心搏驟停的患者。(3)合并妊娠者。(4)主動脈夾層患者。(5)肺栓塞患者。(6)藥物中毒者。(7)直腸溫度<34 ℃者。(8)發(fā)病前日?；顒邮芟拚?。

收集從2015年3月至2018年4月因“心搏驟?！钡侥暇┦衅挚卺t(yī)院急診科就診患者的臨床資料,進行單中心前瞻性隨機對照研究。其中男性33例,女性7例;年齡35～79歲,平均(56.2±9.8)歲。本研究經(jīng)過南京市浦口醫(yī)院倫理委員會審查并批準,整個過程均接受該委員會的監(jiān)督。參加本研究的患者家屬均簽署知情同意書。

二、方法

(一)脫落與中止治療標準

在研究過程中,對因各種原因(如死亡、轉(zhuǎn)院等)無法繼續(xù)進行研究者應終止治療,同時盡可能在治療中止時完成各預定的檢查,由負責醫(yī)師給予評價并記錄下來。在進行臨床研究時,入組后的患者如不能按方案規(guī)定的時間完成試驗,或各種原因提前退出的患者即為觀察脫落。中止治療與脫落的患者,都應記錄中止或脫落的日期、理由、處理過程等,且保留有負責醫(yī)師的意見和簽名。

(二)患者分組和目標患者數(shù)

入院時將患者按抽簽法隨機分為兩組:研究組在常規(guī)CPR治療基礎上加用冰鹽水誘導的亞低溫治療;對照組采取常規(guī)CPR治療。

(三)治療方法

記錄兩組患者在入院時的一般信息(年齡、性別、既往史)和臨床信息[神志、心率、血壓、呼吸、指脈氧氧飽和度等生命體征情況,格拉斯哥昏迷量表(Glasgow coma scale,GCS)評分以及基本用藥等]。

1.常規(guī)復蘇方法:兩組患者都按照《2015AHA心肺復蘇和心血管急救指南》要求[3],首先進行CAB搶救流程:(1)C(Circulation，循環(huán))，即有效的胸外按壓。(2)A(Airway，氣道),即打開患者氣道。(3)B(Breath，呼吸),即進行人工呼吸。同時開通靜脈通道輸注搶救藥物(包括保護腦細胞、促進細胞復蘇、提高機體應激能力等的藥物),并進行體表降溫等處理。

2.冰鹽水誘導的亞低溫治療:研究組患者被確認ROSC后,在常規(guī)復蘇方法的基礎上立即經(jīng)已建立的(外周或中心)靜脈通道或骨髓腔通道,通過300 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)的加壓袋,快速輸注4℃ 0.9%氯化鈉注射液(20 mL/kg)。輸液后應用電腦降溫治療儀(珠海和佳醫(yī)療設備股份有限公司生產(chǎn),HGT-200III型)進行全身降溫,使中心體溫(直腸溫度)降到32℃～34℃,控制降溫速度為0.5～1.0 ℃/h。以電腦降溫毯和冬眠合劑(氯丙嗪50 mg+異丙嗪50 mg+0.9%氯化鈉注射液或5%葡萄糖注射液500 mL,緩解靜滴,1次/d)維持亞低溫狀態(tài)24～72 h。

亞低溫治療期間,電子肛溫自動測溫儀每15 min 記錄1次患者的直腸溫度?；颊呱裰净謴颓逍鸦蛑委?2 h后停止亞低溫治療,以0.25 ℃/h的速度逐漸恢復中心體溫至36℃～37℃。

三、觀察指標

(一)降溫效果

測量并記錄心搏驟?；颊逺OSC即刻和1 h時的直腸溫度和亞低溫狀態(tài)達標(32℃～34℃)消耗的時間。

(二)腦復蘇效果評估

采用GCS評分對患者復蘇早期的腦復蘇效果進行評估,即在ROSC后的4 h、24 h、48 h及72 h各進行1次GCS評分并記錄。

(三)組織缺氧程度評估

監(jiān)測兩組患者ROSC后即刻和ROSC后4 h、24 h、48 h及72 h的動脈乳酸水平。

四、統(tǒng)計學分析

結(jié) 果

一、兩組患者一般資料和降溫效果比較

兩組患者在年齡、性別上的差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05),說明基線資料均衡,有可比性。研究組患者ROSC即刻的直腸溫度與對照組的差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。ROSC后1 h,研究組患者的直腸溫度和亞低溫狀態(tài)達標時間均較低于對照組,差異均有統(tǒng)計學意義(P均<0.05)。

表1 兩組心搏驟停CPR術后患者一般資料和ROSC后直腸溫度的比較

二、兩組GCS評分比較

兩組患者在ROSC后的4 h、24 h GSC評分的差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05),ROSC后48 h和72 h兩組的GCS評分均較ROSC后4 h升高(P<0.05),且研究組高于對照組,差異均有統(tǒng)計學意義(P均<0.05)。見表2。

二、兩組患者不同時間點的乳酸水平比較

兩組患者在ROSC后即刻的動脈血乳酸水平差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05),但ROSC后4 h、24 h、48 h的動脈血乳酸水平均較前有所下降,且同時間點的組間比較:研究組均低于對照組(P均<0.05)。兩組患者在ROSC后72 h的動脈血乳酸水平也較ROSC后即刻時明顯下降,但組間比較的差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。見表3。

表2 兩組心搏驟停CPR術后患者ROSC后不同時間的GCS評分比較(分,

表3 兩組心搏驟停CPR術后患者ROSC后不同時間點的動脈乳酸水平比較

討 論

全球每年有數(shù)百萬人發(fā)生心搏驟停,美國每年就有45萬人次之多[4],而我國由于缺乏統(tǒng)一的登記注冊研究,尚無相關數(shù)據(jù)。在院外心搏停跳患者中,由于院前急救意識不強、醫(yī)師專業(yè)能力不足等原因而死亡的至少達90%以上[5-6]。如何提高CPR的成功率并降低復蘇后器官功能障礙的發(fā)生率,是每個急診醫(yī)師面對的重要問題。2015年新修訂的CPR指南[7]仍然強調(diào)早期識別和呼叫、早期CPR、早期除顫和有效的高級生命支持,同時突出了多學科聯(lián)合的心搏驟停后處理,且強調(diào)優(yōu)化血流動力學、神經(jīng)和代謝功能是提高心搏驟停患者存活率的主要措施。

ROSC是CPR成功的主要標志,臨床醫(yī)師掌握ROSC后病理生理改變的具有極其重要的意義[8]?！靶牟E停后綜合征(post-cardiac arrest syndrome,PCAS)”是由美國心臟學會提出來的概念,主要用于闡明ROSC后的病理生理及發(fā)生機制[3]。PCAS分為4個階段:即心搏驟停后即刻階段、早期階段、中間階段和恢復期階段。其中即刻階段為ROSC后的前20 min;早期階段為ROSC后的20 min至6～12 h;中間階段是ROSC后的6～72 h;ROSC后3 d以上則為是恢復期[7]。PCAS的處理是一次與時間的賽跑,主要內(nèi)容分為監(jiān)護和治療。監(jiān)護措施主要包括有普通的重癥監(jiān)護和更高級的血流動力學與腦功能監(jiān)護;治療措施主要包括維持正常的通氣/氧合功能,維持電解質(zhì)、水和酸堿平衡,臟器功能支持,控制血壓和預防感染等[9]。而腦復蘇一直是CPR術后治療的關鍵點和難點:缺血缺氧性腦損傷是心搏驟停CPR后增加患者致殘率和病死率的主要原因,相當多的CPR成功者最終也因不可逆的腦損傷而未能蘇醒[1-2],超過50%的CPR生存者遺留不同程度的永久性腦功能損傷[10]。動物研究證實:ROSC后盡快進行亞低溫治療可改善腦復蘇的結(jié)果[11-14]。Bernard等[15]也證實,在ROSC后盡早給予亞低溫治療可以最大限度改善心搏驟?；颊叩纳窠?jīng)功能預后和生存率。

亞低溫治療的主要作用是通過減少腦的耗氧量來有效地抑制和減少興奮性氨基酸的產(chǎn)生與釋放,減輕其神經(jīng)毒性的作用;抑制體內(nèi)氧自由基和一氧化氮的產(chǎn)生,從而減輕氧自由基對腦組織的損傷;減少鈣離子內(nèi)流以減輕細胞內(nèi)鈣超載所致的細胞損傷;減少蛋白質(zhì)的丟失,促進蛋白質(zhì)合成。此外,亞低溫狀態(tài)還能增強腦缺血區(qū)域凋亡抑制基因—B淋巴細胞瘤-2(B-cell lymphoma-2,Bcl-2)的表達,并降低死亡基因P53的表達,從而減少神經(jīng)元的凋亡,減輕缺血性腦損傷[16-18]。

目前臨床上使用較多的降溫技術包括體表降溫和有創(chuàng)降溫[2]。其中體表降溫方法是非侵入性的,它包括簡單的冰袋、冰毯、降溫外套、降溫盤、冰帽選擇性頭部降溫和鼻咽蒸發(fā)制冷。但實行該方法多需要添置專業(yè)裝置,故常因設備昂貴、操作復雜、耗時耗力、起效慢等缺點而被限制了在臨床的應用。侵入性有創(chuàng)降溫方法包括:體腔灌洗、體外循環(huán)冰冷液體和選擇性腦制冷[8]。但也因諸多問題限制了其在急診搶救中的應用[7]:如因需要建立股靜脈、體腔等通道而存在操作耗時、難度大的缺點,胸腔灌洗時因心臟直接與冰水接觸易引發(fā)室顫,體外循環(huán)需要配置昂貴的血液凈化裝置等?？紤]急診行CPR的過程中,往往會第一時間迅速建立有效的外周或中心靜脈通道、骨髓腔通道,通過上述通道快速輸入低溫液體可以達到快速降溫的效果。經(jīng)0～4℃冰箱保存24 h以上的0.9%氯化鈉注射液是極易獲取的理想低溫注射液,取出即可直接應用,既免去了高昂醫(yī)療設備的配備,又具有操作簡便、快速、有效、安全等優(yōu)點。Kim等[19]也證實,在復蘇后的現(xiàn)場就開始給予4℃ 0.9%氯化鈉注射液快速輸注,能在到達醫(yī)院前讓患者獲得有效的降溫效果,且該不增加對患者血壓、心率和肺水腫發(fā)生率的影響。

本項目在既往動物實驗及臨床研究的基礎上,入選符合亞低溫治療的院外心搏驟停ROSC患者,在ROSC后即刻輸注4℃ 0.9%氯化鈉注射進行亞低溫狀態(tài)快速誘導,并聯(lián)合體表降溫和藥物降溫方式維持亞低溫狀態(tài)。對比結(jié)果顯示，研究組在ROSC后1 h時直腸溫度、溫度達標時間均較對照組降低,說明使用冰鹽水誘導亞低溫狀態(tài)的方法較常規(guī)物理降溫更快,這可以為臨床搶救心搏驟?；颊呲A得寶貴時間。兩組患者的GCS評分在ROSC后48 h和72 h均較前升高,且研究組高于對照組,表明有效的復蘇后支持治療能夠改善心搏驟?；颊呤軗p的腦功能,減輕其昏迷的程度,但早期聯(lián)合冰鹽水誘導和體表、藥物降溫維持的亞低溫治療方法更能有效地改善腦復蘇的效果。此外,研究組患者在ROSC后4 h、24 h、48 h的動脈血乳酸水平呈逐漸下降趨勢,且各時間點的水平均低于對照組,說明早期冰鹽水誘導的亞低溫治療較常規(guī)治療能更有效地改善患者全身器官、組織的血流灌注。

綜上所述,體表、藥物聯(lián)合冰鹽水誘導降溫的亞低溫治療方法可用于優(yōu)化PCAS的臨床治療案,改善經(jīng)CPR術后ROSC患者的預后,值得臨床上推廣應用。