伍勇 彭敏 余汀 石留芬 龔開政 袁曉晨 歐陽曉平

冠狀動脈粥樣硬化性心臟病是臨床上較為常見的心血管疾病,冠心病的發(fā)病率可達1 457/10萬人以上,且近年來隨著飲食結(jié)構(gòu)、行為生活習慣、工作壓力等的影響,冠心病的發(fā)病率呈逐年上升的態(tài)勢[1]。迄今為止，臨床上主要通過冠狀動脈血管造影進而評估冠心病的發(fā)病風險,但冠狀動脈造影費用較高,技術(shù)要求高,且屬于有創(chuàng)檢查,難以在基層醫(yī)院或者邊遠落后地區(qū)廣泛開展。心電圖檢查是目前臨床上心血管疾病患者的常規(guī)檢查,其費用較低,檢查較方便,短期內(nèi)可反復測量。心電圖上T波峰末間期(T peak-T end interval,Tp-Te)及QT間期離散程度(QT dispersion,QTd)是近年來研究較多的新型心電圖測量指標,兩者在冠心病患者中的異常表達可以有效反應(yīng)心室壁心肌組織的缺血性變化[2-4]。為進一步探討Tp-Te、QTd與冠心病的關(guān)系及其診斷價值,本研究回顧性分析55例健康體檢者及55例冠心病患者的臨床資料,進行了相關(guān)研究,現(xiàn)報告如下。

臨床資料與方法

一、一般資料

納入標準:(1)所有患者均需接受12導聯(lián)心電圖及冠狀動脈造影檢查。(2)健康體檢者需明確排除冠狀動脈狹窄。(3)冠心病組患者需符合中華醫(yī)學會制定的診斷標準[5]。(4)患者存在完整的臨床資料。(5)與患者溝通后,同意參加本研究并應(yīng)用其臨床資料。排除標準:(1)所有患者均需除外其他心臟疾病者。(2)除外存在肝腎功能不全者。(3)臨床資料不完整者。(4)缺乏就診時12導聯(lián)心電圖者。(5)未接受冠狀動脈造影檢查者。

以2018年1月至2018年12月作為觀察時間,回顧性分析此時間內(nèi)就診的50例健康體檢者及50例冠心病患者的臨床資料,以健康體檢者為健康組,以冠心病患者為冠心病組。健康組男性36例,女性14例;年齡50～66歲,平均(58.61±6.62)歲。冠心病組男性33例,女性17例;年齡51～65歲,平均(58.33±6.53)歲。兩組患者性別及年齡資料比較,差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。

二、檢查方法

采用南京凱基生物科技有限公司生產(chǎn)的心電圖機進行體表心電圖檢查, 走紙速度 25 mm/s, 采用體表心電圖測量Tp-Te及QTd(以 Q 波(無 Q 波時以 R 波始點)的起點為QT 間期起點,以 T 波終點與等電位線的交點為 QT間期終點)。

三、觀察方法

對所有觀察者就診時的12導聯(lián)心電圖進行測量,分別測量V2導聯(lián)中,5個不同QRS-T波群的Tp-Te及QTd值,取5次測量的平均值作為Tp-Te及QTd值,對比兩組Tp-Te及QTd差異。Tp-Te測量方法為:為T波頂點至T波終點的時限。QTd測量方法為,最大的QT間期與最小QT間期之差。同時,以冠狀動脈造影所顯示的冠狀動脈狹窄程度作為評價冠心病嚴重程度的指標,分析冠心病組Tp-Te及QTd值與冠狀動脈狹窄程度的相關(guān)性。此外,以冠狀動脈造影結(jié)果為冠心病確診標準,分析Tp-Te及QTd值對冠心病的診斷價值。其中Tp-Te以>90 t/ms為陽性,QTd以>60 t/ms為陽性。

四、統(tǒng)計學分析

結(jié) 果

一、兩組Tp-Te及QTd差異比較

冠心病組Tp-Te平均值水平為(125.29±13.95)t/ms,高于對照組(83.56±12.63)t/ms;冠心病組QTd平均值水平為(75.29±11.13)t/ms,高于健康組(35.67±10.31)t/ms,兩組Tp-Te及QTd差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。

二、冠心病組Tp-Te、QTd與冠心病嚴重程度相關(guān)性分析

冠心病組Tp-Te與冠狀動脈狹窄程度呈顯著的正向直線相關(guān)性(r=0.628),冠心病組QTd與冠狀動脈狹窄程度也呈顯著的正向直線相關(guān)性(r=0.722),差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。

三、Tp-Te、QTd對冠心病診斷價值分析

Tp-Te在診斷冠心病的靈敏度、特異性及準確性分別為80%、76%及78%,而QTd在診斷冠心病的靈敏度、特異性及準確性也分別高達86%、80%及83%,Tp-Te及QTd對冠心病均有顯著的診斷價值(P<0.05)。見圖1。

圖1 Tp-Te、QTd對冠心病的診斷價值分析

討 論

高血脂癥、高血壓及長期的精神壓力的增加等,均可以促進冠心病的發(fā)生發(fā)展,特別是在年齡>35歲的吸煙男性人群中,冠心病的發(fā)病率更高,可較普通對照人群上升3～4倍[6]。臨床上冠心病的發(fā)生可導致患者心肌梗塞、心室壁破裂、房顫或者室顫等發(fā)生風險的增加,增加患者的病死率,導致不良臨床預后的發(fā)生[7]。對于冠心病的早期發(fā)現(xiàn)或者早期診斷具有重要的意義,可以有利于臨床上早期進行抗凝、調(diào)脂等綜合性治療措施的實施。一項匯集了93例樣本量的臨床回顧性分析研究顯示[8],冠狀動脈CTA檢查,雖然可以提高冠心病的診斷價值,但仍然存在一定的漏診率,而通過對于心電圖檢查中相關(guān)指標的挖掘分析,可以為冠心病的協(xié)助診斷提供參考。

冠心病的發(fā)生發(fā)展過程中,冠狀動脈的相對狹窄導致的心室壁組織的缺血性改變,可以影響到心室壁復極過程中的內(nèi)外壁的差異,導致跨壁復極離散度的增加;同時冠心病導致的患者心肌細胞的自律性或者傳導性的異常,可增加患者心室壁細胞復極過程中內(nèi)外壁心肌細胞膜內(nèi)外離子濃度差的改變,導致心室壁組織復極的不穩(wěn)定性或者電傳導的不均一性[9-10]。Tp-Te 為 T 波頂點至 T 波終點的時限,QTd 為最大的 QT 間期QTmax與最小 QT 間期QTmin之差,二者均可以反應(yīng)區(qū)域心肌細胞跨膜動作電位復極延遲過程[11-12]。有研究探討了Tp-Te及QTd在冠心病患者中的異常表達,認為高表達的Tp-Te及QTd與冠心病的病情具有密切的關(guān)系,但缺乏相關(guān)診斷學指標的分析[13]。

本研究發(fā)現(xiàn),冠心病組患者的心電圖檢查中Tp-Te及QTd指標明顯增加,高于正常對照人群,表明在冠心病患者的心臟電生理中存在明顯的心室壁心肌細胞組織的復極過程的離散,冠心病相應(yīng)血管狹窄可以導致心室壁細胞的缺血,影響到心肌細胞膜表面的電復位,從而增加了內(nèi)外壁心肌細胞的離散程度。另外,冠心病患者多合并室性心律失常、室顫、房室傳導阻滯等電生理異常,相關(guān)心律失常的發(fā)生可以導致患者心臟內(nèi)壁心肌細胞的復極過程障礙,影響到心電圖上T波末期復極過程。

Di Filippo等[14-15]回顧性分析92例冠狀動脈粥樣硬化性心臟病患者的心電圖指標,發(fā)現(xiàn)QTD可較普通對照人群上升12.5 t/ms,且QTD越高,患者不良心血管結(jié)局或者心臟電生理異常事件的發(fā)生率越高,這與本研究的結(jié)論存在一定的差異。對于冠狀動脈血管狹窄程度的評估臨床上主要依靠血管造影,而本研究通過心電圖上Tp-Te及QTd指標的趨勢性卡方檢驗分析可以發(fā)現(xiàn),冠心病患者的冠狀動脈越為狹窄,Tp-Te及QTd的表達越高,線性關(guān)系較為明顯,提示臨床上可以通過依據(jù)Tp-Te及QTd的變化情況,進而評估冠狀動脈狹窄程度。從機制上考慮,Tp-Te及QTd與血管狹窄程度的正性相關(guān)關(guān)系可能與下列因素有關(guān)[16]:(1)冠心病患者的血管越為狹窄,心室壁內(nèi)皮心肌細胞的缺血越為嚴重,復極過程T波下降越為遲緩,延遲越為明顯,從而導致Tp-Te的上升。(2)冠狀動脈越為狹窄,心肌細胞缺血導致的線粒體能量代償功能越差,細胞膜上的ATP依賴的K離子或者鈉離子的開放越慢,導致QTD的上升。以冠狀動脈造影作為檢查的評估金標準,可以發(fā)現(xiàn)Tp-Te及QTd對冠心病均具有著顯著的診斷價值,二者診斷的靈敏度或者特異度均可達80%左右,但臨床上不可單純依據(jù)Tp-Te及QTd進行冠心病的診斷,實際工作中應(yīng)結(jié)合患者的血管造影檢查綜合評估。

綜上所述,Tp-Te及QTd在冠心病患者心電圖檢查中的相關(guān)值較高,且患者的冠狀動脈血管越為狹窄,Tp-Te及QTd值越高,二者對于冠心病的早期診斷具有一定的參考價值。本研究也有一些局限性，如入選病例數(shù)偏少，數(shù)據(jù)可能存在一定的偏移；Tp-Te及QTd僅能作為冠心病無創(chuàng)輔助診斷指標，臨床應(yīng)用具有一定的局限性。