張京婷，師娟子，劉珊

(西安醫(yī)學(xué)院，西北婦女兒童醫(yī)院，西安 710003)

在IVF-ET中，為患者選擇合適的促排卵方案是臨床醫(yī)生的重點(diǎn)問(wèn)題。對(duì)于促排卵來(lái)說(shuō)，抑制早發(fā)的LH峰和防止卵泡早排是促排卵關(guān)鍵環(huán)節(jié)。經(jīng)典的長(zhǎng)方案促排卵存在用藥時(shí)間長(zhǎng)、劑量大、費(fèi)用高，增加了患者的經(jīng)濟(jì)成本和精神壓力[1]。近年來(lái)，GnRH拮抗劑方案已廣泛用于臨床治療，GnRH拮抗劑能競(jìng)爭(zhēng)性與GnRH受體結(jié)合抑制垂體分泌Gn，迅速的抑制多卵泡發(fā)育導(dǎo)致的LH峰，避免卵泡早排[2]。在自然月經(jīng)周期中，卵巢產(chǎn)生的性激素對(duì)下丘腦和垂體有正、負(fù)反饋調(diào)節(jié)作用。黃體期高水平的孕激素可以抑制垂體激素的分泌，能有效地抑制早發(fā)LH峰，起到垂體降調(diào)節(jié)作用，外源性給予Gn后可使卵泡在高孕激素的環(huán)境下繼續(xù)生長(zhǎng)發(fā)育，使黃體期促排得以實(shí)現(xiàn)[3]。卵泡期持續(xù)應(yīng)用孕激素抑制內(nèi)源性LH峰，結(jié)合Gn促排方案定義為高孕激素下促排卵(PPOS)方案。本研究對(duì)拮抗劑方案和PPOS方案的應(yīng)用效果及應(yīng)用成本進(jìn)行了分析，以尋求高效、用藥方便、成本小的促排卵方案。

資料與方法

一、研究對(duì)象及分組

回顧性分析2016年1月至2020年2月西北婦女兒童醫(yī)院生殖中心先后行拮抗劑方案與PPOS方案兩種促排卵方案的160位不孕患者。

納入標(biāo)準(zhǔn)：年齡<40歲；在我中心行IVF/ICSI助孕，先后行拮抗劑方案和PPOS方案促排卵(患者第一周期促排卵出現(xiàn)獲卵數(shù)少、可移植胚胎數(shù)少后，考慮到這種促排卵方案尚不能獲得滿意的結(jié)果，再次行促排卵時(shí)換另一種促排方案)；擇期行凍融胚胎移植(FET)。

排除標(biāo)準(zhǔn)：子宮畸形或內(nèi)膜異常；壓迫內(nèi)膜的子宮肌瘤、子宮肌腺癥；一方或雙方染色體異常；行PGT治療者；反復(fù)自然流產(chǎn)史的患者；供卵/供精周期；全身系統(tǒng)性疾病不宜妊娠的患者。

共納入160例符合標(biāo)準(zhǔn)的患者，分析兩種促排卵方案的結(jié)局及成本。

同時(shí)，本研究參考“博洛尼亞標(biāo)準(zhǔn)”[以竇卵泡數(shù)(AFC)小于5～7提示卵巢儲(chǔ)備功能低下]，將兩次促排卵周期按AFC≤5和AFC>5進(jìn)行亞組分析，以探討兩種方案對(duì)不同卵巢儲(chǔ)備功能患者的促排效果及妊娠結(jié)局的影響。

二、研究方法

1.拮抗劑方案：月經(jīng)周期第2～3天通過(guò)陰道B超及血清激素水平評(píng)估卵巢是否處于基礎(chǔ)狀態(tài)；若可，給予注射重組人FSH(rFSH，雪蘭諾，德國(guó))150～300 U/d啟動(dòng)，根據(jù)卵泡發(fā)育及激素水平對(duì)Gn用量進(jìn)行調(diào)整；當(dāng)主導(dǎo)卵泡直徑≥12～14 mm時(shí)或E2>1 468 pmol/l時(shí)加用GnRH拮抗劑(思澤凱，雪蘭諾，德國(guó)) 0.25 mg/d，直至HCG日；當(dāng)卵泡直徑≥18 mm卵泡占卵泡直徑≥14 mm卵泡60%～70%左右時(shí)給予HCG(上海麗珠)5 000 U板機(jī)。

2.PPOS方案：月經(jīng)周期第2～3天通過(guò)陰道B超及血清激素水平評(píng)估卵巢是否處于基礎(chǔ)狀態(tài)；若可，給予口服安宮黃體酮(湖北芳通)10 mg/d同時(shí)注射重組人FSH(雪蘭諾，德國(guó)) 150～300 U/d啟動(dòng)，根據(jù)卵泡發(fā)育及激素水平來(lái)對(duì)Gn用量進(jìn)行調(diào)整；當(dāng)卵泡直徑≥18 mm卵泡占卵泡直徑≥14 mm卵泡60%～70%左右時(shí)給予HCG(上海麗珠)5 000 U板機(jī)。

3.FET及黃體支持：FET周期內(nèi)膜準(zhǔn)備及黃體支持方案均按照中心常規(guī)進(jìn)行。擇優(yōu)移植1～2枚囊胚，移植后12 d查血HCG，血HCG<50 U/L停止黃體支持；若血 HCG≥50 U/L繼續(xù)黃體支持。移植后第28天經(jīng)陰道超聲見(jiàn)宮內(nèi)孕囊者定義為臨床妊娠。

三、觀察指標(biāo)

1.患者的一般情況：年齡、體重指數(shù)、基礎(chǔ)激素水平(FSH、LH、E2)。

2.控制性促排卵(COH)情況：Gn總量、Gn使用時(shí)間、HCG日激素水平(LH、E2)、獲卵數(shù)。

3.受精/胚胎培養(yǎng)/移植結(jié)局：可移植胚胎數(shù)、優(yōu)胚數(shù)；臨床妊娠率、流產(chǎn)率。

4.成本：每周期促排卵成本。

四、統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

采用SPSS 22.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行分析。計(jì)量資料以(均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差)表示，組間均數(shù)的比較方法采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料用百分比表示，組間比較方法采用卡方檢驗(yàn)；將上述資料中潛在的混雜因素納入多因素Logistic回歸方程，對(duì)臨床妊娠率進(jìn)行多因素回歸分析。以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

結(jié) 果

一、兩種促排卵方案患者基礎(chǔ)資料

兩種方案患者的年齡、體重指數(shù)、基礎(chǔ)FSH、基礎(chǔ)LH、基礎(chǔ)E2均無(wú)顯著性差異(P>0.05)(表1)。

表1 兩種方案患者基本的基礎(chǔ)情況(-±s)

二、兩種促排卵方案的促排卵、妊娠結(jié)局及成本分析

與PPOS方案比較，拮抗劑方案Gn使用時(shí)間、Gn總量、成本顯著增加(P<0.05)；而獲卵數(shù)、可移植胚胎數(shù)、優(yōu)胚數(shù)、流產(chǎn)率兩種方案間無(wú)顯著性差異(P>0.05)；PPOS方案的臨床妊娠率(34.37% vs. 28.13%)有增高的趨勢(shì)，但無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P>0.05)(表2)。

三、不同卵巢儲(chǔ)備功能患者的治療結(jié)局及成本分析

1.AFC≤5的患者：與PPOS方案比較，拮抗劑方案的Gn使用時(shí)間、Gn總量、成本顯著增加(P<0.05)；HCG日激素水平(LH、E2)、可移植胚胎數(shù)、優(yōu)胚數(shù)、臨床妊娠率、流產(chǎn)率在兩種促排卵方案間均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P>0.05)(表3)。

2.AFC>5的患者：與PPOS方案比較，拮抗劑方案的Gn總量、成本顯著增加(P<0.05)；HCG日激素水平(LH、E2)、可移植胚胎數(shù)、優(yōu)胚數(shù)、臨床妊娠率、流產(chǎn)率在兩種促排卵方案間均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P>0.05)(表4)。

表2 兩種促排卵方案的促排卵、妊娠結(jié)局及成本分析[(-±s)，%]

表3 AFC≤5患者兩種促排卵方案的治療結(jié)局與成本分析[(-±s)，%]

表4 AFC>5患者兩種促排卵方案的治療結(jié)局與成本分析[(-±s)，%]

四、Logistic回歸方程分析臨床妊娠率的影響因素

以妊娠結(jié)局(臨床妊娠率)為因變量，將潛在的混雜因素(促排卵方案、年齡、可移植胚胎數(shù)、AFC、基礎(chǔ)FSH、不孕年限)納入Logistic回歸方程，矯正分析多種因素對(duì)臨床妊娠率的影響。查看“霍默斯-萊梅肖檢驗(yàn)”顯著性值大于0.05，說(shuō)明該模型能夠很好地?cái)M合數(shù)據(jù)。結(jié)果顯示：促排卵方案、年齡、不孕年限、AFC、基礎(chǔ)FSH、Gn使用時(shí)間、Gn總量對(duì)臨床妊娠率的影響均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)(表5)。

表5 臨床妊娠率的多因素回歸分析

五、不同卵巢儲(chǔ)備功能患者的臨床妊娠率多因素回歸分析

以臨床結(jié)局(臨床妊娠率)為因變量，將潛在的混雜因素(促排卵方案、年齡、移植胚胎數(shù)、AFC、基礎(chǔ)FSH、不孕年限)納入Logistic回歸方程，矯正分析多種因素對(duì)臨床妊娠率的影響。查看“霍默斯-萊梅肖檢驗(yàn)”顯著性值大于0.05，說(shuō)明該模型能夠很好地?cái)M合數(shù)據(jù)。結(jié)果顯示：促排卵方案、年齡、不孕年限、AFC、基礎(chǔ)FSH、Gn使用時(shí)間、Gn總量在不同卵巢儲(chǔ)備功能患者(AFC≤5或AFC>5)對(duì)臨床妊娠率的影響均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)(表6)。

表6 不同卵巢儲(chǔ)備功能患者臨床妊娠率多因素回歸分析

討 論

控制性促排卵(COH)使用藥物誘發(fā)多個(gè)卵泡生長(zhǎng)、發(fā)育和成熟，進(jìn)而獲得一定數(shù)量的優(yōu)質(zhì)卵母細(xì)胞[4]。COH過(guò)程中，LH過(guò)高或出現(xiàn)早發(fā)LH峰，則可導(dǎo)致卵泡過(guò)早的黃素化，降低卵子質(zhì)量和內(nèi)膜容受性，出現(xiàn)不良妊娠結(jié)局和使助孕周期取消率升高，因此如何有效的抑制早發(fā)LH峰是臨床工作的重點(diǎn)[4]。

GnRH拮抗劑是GnRH類似物，直接阻斷GnRH對(duì)垂體的作用，抑制Gn的分泌，且GnRH拮抗劑無(wú)垂體降調(diào)節(jié)作用并最大程度的保留卵巢對(duì)Gn的反應(yīng)性。同時(shí)，卻沒(méi)有激動(dòng)劑的flare-up現(xiàn)象，使卵泡發(fā)育更接近自然狀態(tài)[5]。Chen等[6]發(fā)現(xiàn)在卵泡發(fā)育期使用孕激素，可以有效抑制早發(fā)LH峰，降低周期取消率，并將這種卵泡期持續(xù)應(yīng)用孕激素抑制內(nèi)源性LH峰，結(jié)合Gn促排方案定義為高孕激素下促排卵(PPOS)方案。此后PPOS方案不僅應(yīng)用于卵巢功能下降患者，在卵巢正常和PCOS患者中，將PPOS方案與激動(dòng)劑方案相比，前者也取得了良好的妊娠結(jié)局[2，7]。醋酸甲羥孕酮(MPA)是一種與孕激素結(jié)構(gòu)相關(guān)的合成孕激素，具有高孕酮活性和抗雄激素作用[8]。MPA有效避免早發(fā)LH峰，排除LH干擾，在監(jiān)測(cè)排卵過(guò)程中結(jié)合激素水平可適當(dāng)放大卵泡，避免卵母細(xì)胞核提前成熟，卵子質(zhì)量及IVF結(jié)局明顯改變[9]。MPA可使子宮內(nèi)膜提前出現(xiàn)分泌期改變，種植窗提前，所以采用了MPA的降調(diào)節(jié)方案均行胚胎冷凍，擇期行FET。

與既往研究不同，2019年一項(xiàng)比較PPOS方案和拮抗劑方案在贈(zèng)卵周期的治療效果的RCT研究[10]發(fā)現(xiàn)，獲卵率和Gn用量無(wú)顯著差異，然而，PPOS方案的妊娠率明顯低于拮抗劑方案。這與本研究的觀察結(jié)果相矛盾。在其研究中捐贈(zèng)者是隨機(jī)化的，但是受贈(zèng)者可能存在未報(bào)道或未知預(yù)后因素的系統(tǒng)性差異。梁婷[11]發(fā)現(xiàn)對(duì)高齡卵巢低反應(yīng)患者應(yīng)用PPOS方案治療效果較拮抗劑更優(yōu)，可有效預(yù)防LH峰早發(fā)，并可在一定程度上減少Gn用量，對(duì)減輕患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)具有積極的影響。Ata等[12]研究中PPOS方案與拮抗劑方案的Gn用量、持續(xù)刺激時(shí)間、MII卵數(shù)、著床率及妊娠率均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，表明在不影響胚胎質(zhì)量的情況下，MPA可有效預(yù)防卵泡早排。Stewart等[13]動(dòng)物研究結(jié)果表明，在貓的COH中，添加孕激素可以增加卵巢對(duì)促性腺激素的敏感性及延緩卵泡發(fā)育，有效改善卵母細(xì)胞的質(zhì)量、增加優(yōu)質(zhì)胚胎數(shù)。陳秋菊等[14]將MPA聯(lián)合HMG的PPOS方案用于卵巢功能正常的不孕癥患者身上，發(fā)現(xiàn)該方案能有效地抑制早發(fā)LH峰，獲得更多的優(yōu)質(zhì)胚胎。張錦等[15]研究表明PPOS方案能有效降低促排過(guò)程中的早發(fā)LH峰，獲得更多的成熟卵子和優(yōu)質(zhì)胚胎。最近一項(xiàng)隨機(jī)對(duì)照研究表明[16]，PPOS方案足以抑制LH峰；此外在凍融胚胎移植中，PPOS方案與GnRH激動(dòng)劑短方案的效果及成本分析相似，但PPOS方案具有用藥劑量小、簡(jiǎn)單、方便的優(yōu)點(diǎn)。Evans等[17]研究發(fā)現(xiàn)，在IVF中用孕激素抑制LH峰需要胚胎冷凍，因此與新鮮移植周期相比，PPOS方案并不具有成本效益，然而與GnRH拮抗劑方案相比，PPOS方案在冷凍周期中更具成本效益。肖卓妮等[18]比較拮抗劑與PPOS方案用于多囊卵巢綜合征的患者治療中發(fā)現(xiàn)，PPOS方案能獲得與拮抗劑方案相似的優(yōu)質(zhì)胚胎數(shù)，且更好地抑制LH峰，減少輕中度OHSS的發(fā)生率。

本研究主要探討分析拮抗劑方案和PPOS方案的促排效果及成本，通過(guò)自身對(duì)照分析發(fā)現(xiàn)，和拮抗劑方案相比，PPOS方案成本小，且獲卵數(shù)、可用胚胎數(shù)等與拮抗劑組無(wú)顯著差異，F(xiàn)ET后的臨床妊娠率有增高趨勢(shì)，盡管沒(méi)有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，可能是樣本量小的原因。由于胚胎移植的臨床妊娠率受到很多因素的影響，如促排卵方案、年齡、AFC、基礎(chǔ)FSH、不孕年限等。因此，應(yīng)用Logistic回歸方程分析臨床妊娠率的影響因素。結(jié)果顯示：促排卵方案、年齡、不孕年限、AFC、基礎(chǔ)FSH、Gn使用時(shí)間、Gn總量對(duì)臨床妊娠的影響均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；不同卵巢儲(chǔ)備功能亞組(AFC>5和AFC≤5)患者得出相同的結(jié)論。該結(jié)果提示我們對(duì)于計(jì)劃促排卵后全胚冷凍的患者，如生育力保存及囊胚活檢等，均可采用PPOS方案促排。本研究的不足：(1)因?yàn)槭峭换颊咔昂髢芍芷诒容^，可能會(huì)存在Gn起始量、Gn時(shí)間、HCG扳機(jī)時(shí)間及授精方式等的改變，繼而影響獲卵數(shù)，可用胚胎數(shù)及臨床妊娠率等；(2)系回顧性研究，樣本量少，下一步需擴(kuò)大樣本量，完善實(shí)驗(yàn)設(shè)計(jì)，進(jìn)行隨機(jī)對(duì)照前瞻性研究，控制混雜因素，更加深入的比較分析。