葉云，陳昂，劉哲

(1.中山市人民醫(yī)院，中山 528400；2.中山市博愛醫(yī)院，中山 528403)

生育力保存(fertility preservation) 是指采用手術(shù)、藥物或輔助生殖技術(shù)等對存在不育風(fēng)險(xiǎn)的成人或未來生育能力可能受到損害的青春期前少年兒童提供幫助，為其保存生育的能力。自2014年Lancet雜志刊登“生育力保存策略和方法”的專題以來，生育力保存成為了生殖醫(yī)學(xué)研究領(lǐng)域的熱點(diǎn)之一[1]。醫(yī)學(xué)發(fā)展提高了腫瘤患者的生存率，但放、化療等均可能造成生育力的下降乃至喪失。而其他一些疾病如自身免疫性疾病免疫抑制治療、造血干細(xì)胞移植或骨髓移植前、有卵巢早衰風(fēng)險(xiǎn)的疾病等患者，也需要得到生育力保存咨詢。此外，潛在的生育力保存對象除病患人群外，還包括有生育年齡推遲需求的健康人群[2]。

生育力保存技術(shù)的服務(wù)對象是患者或受術(shù)者，但醫(yī)生對生育力保存的認(rèn)知程度直接影響這項(xiàng)工作的實(shí)施。對生育年齡的腫瘤患者，只有少數(shù)(13.6%)在抗腫瘤治療之前可得到有關(guān)生育力保存的咨詢[3]。研究表明，在成人癌癥機(jī)構(gòu)對新發(fā)癌癥的青少年和年輕成年人在癌癥常規(guī)治療前實(shí)施咨詢服務(wù)，咨詢的內(nèi)容包括：(1)在不育風(fēng)險(xiǎn)和生育力保存方面的健康教育；(2)提供給患者與生育力保存相關(guān)服務(wù)的資源信息。在實(shí)施該咨詢服務(wù)后，不育風(fēng)險(xiǎn)討論的比率從56%增加到85%，生育力保存選擇的比率從54%增加到86%，這一結(jié)果顯示，在癌癥常規(guī)治療前實(shí)施咨詢服務(wù)對不育風(fēng)險(xiǎn)/生育力保存比率有積極的影響[4]。因此，作為生育力保存技術(shù)推薦和實(shí)施的主要群體，醫(yī)院工作人員對生育力保存的高認(rèn)知程度，有助于開展生育力保存技術(shù)，并產(chǎn)生良好的社會效益。我國已開展了對腫瘤相關(guān)的醫(yī)生和患者關(guān)于生育力保存認(rèn)知度的調(diào)查[5-7]，但綜合三甲醫(yī)院全體工作人群對生育力保存的認(rèn)知狀況，迄今未有詳細(xì)評價(jià)。本項(xiàng)工作通過對綜合三甲醫(yī)院工作人員進(jìn)行橫斷面網(wǎng)絡(luò)封閉式問卷調(diào)查，了解醫(yī)院員工對生育力保存認(rèn)知度的現(xiàn)狀及其影響因素，以期闡明醫(yī)院工作人群對生育力保存的基本認(rèn)識與特征，為進(jìn)一步廣泛開展生育力保存工作提供參考資料。

資料和方法

一、調(diào)查對象

選擇2018年7月～8月中山市人民醫(yī)院2 230名在職在崗員工為調(diào)查研究對象，其中男性643名(28.9%)，女性1 587 名(71.1%)，包括醫(yī)生、護(hù)士、技師、行政、后勤等人員，各工種人員的人數(shù)比例詳見表1。

二、研究方法

1.問卷調(diào)查方法：采用橫斷面網(wǎng)絡(luò)封閉式問卷調(diào)查方式。利用問卷星網(wǎng)絡(luò)平臺(https：∥www. wjx.cn/)生成調(diào)查問卷，通過醫(yī)院公告發(fā)布通知全體在職在崗員工，自愿參加調(diào)查的員工掃描二維碼登錄、匿名填寫問卷并提交數(shù)據(jù)。共回收1 033份問卷，均為有效問卷。

2.調(diào)查內(nèi)容：基于醫(yī)院人群的性質(zhì)和業(yè)務(wù)屬性，參考Balthazar等[8]的研究，本課題組的生殖醫(yī)學(xué)和衛(wèi)生統(tǒng)計(jì)學(xué)專業(yè)人員共同設(shè)計(jì)調(diào)查問卷。調(diào)查問卷共有16個(gè)條目，調(diào)查內(nèi)容主要包括：(1)調(diào)查對象社會人口學(xué)特征及從事專業(yè)(問題1～9)；(2)生育力保存具體措施知曉情況(問題10～11)；(3) 生育力保存適應(yīng)癥的知曉度(問題12)；(4)對生育力保存所持態(tài)度(問題13～16)。

3.調(diào)查問卷質(zhì)量控制：本次調(diào)查所采用的問卷是根據(jù)專業(yè)需要及參考文獻(xiàn)自行設(shè)計(jì)的問卷，因此不使用信度和效度進(jìn)行評價(jià)。為了保證問卷的有效性和可信度，本次調(diào)查質(zhì)控方法包括：(1)采用雙錄入，用頻數(shù)與散點(diǎn)圖檢錯(cuò)；(2)調(diào)查員統(tǒng)一培訓(xùn)、理解及操作；(3)三審核：調(diào)查員審表、調(diào)查員交換審表、負(fù)責(zé)人每天審表；(4)偏倚控制：通過調(diào)查設(shè)計(jì)進(jìn)行偏倚控制。除做到前述的錄入、檢錯(cuò)、調(diào)查員培訓(xùn)、審表方式外，調(diào)查問卷質(zhì)量控制還有以下方式：(1)通過正確界定目標(biāo)總體保證受調(diào)查對象的代表性：本次調(diào)查做整群調(diào)查，對象為醫(yī)院的在職員工，以控制普通網(wǎng)絡(luò)調(diào)查受調(diào)查對象魚龍混雜引起的系統(tǒng)誤差；(2)網(wǎng)上身份識別技術(shù)確保受調(diào)查者不重復(fù)；(3)調(diào)查表設(shè)計(jì)采用封閉式問卷，問題設(shè)計(jì)遵循調(diào)查主題重點(diǎn)突出的目的性原則、所設(shè)計(jì)問題可接受性原則、簡明易懂原則、問題便于檢查分析處理統(tǒng)計(jì)的可操作性原則，以控制網(wǎng)絡(luò)調(diào)查受調(diào)查對象對所涉及問題的理解回復(fù)偏差；(4)除線上問卷，還抽取少量科室做現(xiàn)場調(diào)查進(jìn)行符合率比對，符合率98%[9-10]。

三、統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

采用SPSS 20.0行統(tǒng)計(jì)分析，定性資料采用頻數(shù)和百分比描述，組間比較采用χ2檢驗(yàn)。多因素分析采用Logistic回歸，F(xiàn)orwald LR法，納入標(biāo)準(zhǔn)0.05，排除標(biāo)準(zhǔn)0.1。P<0.05為有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

結(jié) 果

一、調(diào)查研究對象的人口學(xué)特征

在2 230名在職在崗員工中，自愿接受調(diào)查的研究對象有1 033名(46.3%)。接受調(diào)查的研究對象中男性192例(占接受調(diào)查者的18.6%，占男性員工中的29.9%)，女性841例(占接受調(diào)查者的81.4%，占女性員工中的53.0%)，其他社會人口學(xué)特征詳見表1。

在崗的職工人員中，不同專業(yè)的員工自愿接受調(diào)查的比例有所不同，與生育力保存相關(guān)專業(yè)員工應(yīng)答率在66.1%～89.7%之間，顯著高于其他專業(yè)(40.5%)的應(yīng)答率(P<0.05)(表2)。

表2 調(diào)查研究對象的專業(yè)分類情況

二、調(diào)查對象對生育力保存具體措施的知曉情況

在自愿接受調(diào)查研究的1 033名員工中，表示不知曉生育力保存概念的調(diào)查對象有425例，占41.1%，但只有245例(23.7%)研究對象沒有聽說過任何生育力保存具體措施，其余180例是曾聽過生育力保存具體技術(shù)名稱，但不知道該技術(shù)是可用于生育力保存的(表3)。

員工對5種生育力保存具體措施中，知曉率占比從高到低依次為配子(精子、卵母細(xì)胞)冷凍(73.3%)、胚胎冷凍(51.6%)、卵巢組織冷凍保存及再植(21.4%)、卵巢移位(12.5%)、性腺抑制藥物及抗凋亡制劑(11.7%)(表4)。

三、生育力保存適應(yīng)癥知曉度的調(diào)查結(jié)果

本次調(diào)查問卷中生育力保存適應(yīng)癥包括6種，參與調(diào)查的1 033名員工對其知曉情況占比從高到低依次為：因社會或個(gè)人非疾病原因需要推遲生育年齡者(81.2%)，卵巢早衰風(fēng)險(xiǎn)的疾病(62.8%)，自身免疫性疾病免疫抑制治療前(57.6%)，腫瘤手術(shù)、化療或放療前患者(57.6%)，造血干細(xì)胞移植或骨髓移植清髓前(51.3%)，接受變性手術(shù)前(40.0%)(表5)。

四、調(diào)查對象對生育力保存的認(rèn)可情況。

本問卷中關(guān)于生育力保存認(rèn)可情況涉及了3個(gè)問題，覺得生育力保存是對家庭、社會人口健康發(fā)展有意義的員工占87.4%(903/1 033)，認(rèn)為向適合行生育力保存的患者或親友在介紹治療方案同時(shí)告知生育力保存技術(shù)是沒有必要的只占1.3%(13/1 033)，有患者或親友向在醫(yī)院工作的您咨詢過生育力保存方面的問題占17.4%(180/1 033)(表6)。

表3 生育力保存概念知曉情況

表4 生育力保存具體措施知曉情況

表5 生育力保存適應(yīng)癥的知曉情況

表6 對生育力保存認(rèn)可情況

五、影響生育力保存知曉情況的相關(guān)因素分析

單因素分析結(jié)果顯示，“生育力保存知曉情況”的顯著影響因素包括年齡、在院工種、教育程度、所從事?？?P<0.05)；年齡越小、護(hù)理人員、文化程度越低、腫瘤相關(guān)專科，“不知曉生育力保存”的比例越大；婦產(chǎn)科、泌尿男性科和生殖醫(yī)學(xué)中心，知曉生育力保存的比例顯著高于其他科室(P<0.05)(表7)。

多因素Logistic回歸分析結(jié)果顯示，年齡、在院工種、所在科室的差異仍然有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，是“生育力保存知曉情況”的獨(dú)立影響因素(表8)。

表7 影響生育力保存“知曉”相關(guān)因素的單因素分析

表8 影響生育力保存“知曉”的多因素Logistic回歸分析

討 論

一、問卷調(diào)查人群的適合性與代表性

廣東省中山市是我國經(jīng)濟(jì)發(fā)達(dá)的中等城市之一。中山市人民醫(yī)院是中山市最大型的綜合三甲醫(yī)院，醫(yī)院開放床位2 000張，與生育力保存相關(guān)的臨床科室設(shè)有腫瘤分院、生殖中心(可開展IVF-ET/ICSI及AIH技術(shù))、泌尿男性科、婦科、風(fēng)濕免疫科、血液科等，因此，本次調(diào)查的醫(yī)院，具有合適的醫(yī)院人群代表性，能夠反映我國經(jīng)濟(jì)發(fā)達(dá)地區(qū)綜合三甲醫(yī)院員工對生育力保存內(nèi)涵與意義的基本認(rèn)知現(xiàn)狀及特征，所獲結(jié)果具有業(yè)內(nèi)參考價(jià)值。

本次調(diào)查為采用網(wǎng)絡(luò)調(diào)查的形式對單個(gè)總體的整群調(diào)查，總應(yīng)答偏低只有46.3%，接受調(diào)查的研究對象中男性占接受調(diào)查者的18.6%，占男性員工中的29.9%，女性占接受調(diào)查者的81.4%，占女性員工中的53.0%。網(wǎng)絡(luò)調(diào)查回應(yīng)率普遍低于傳統(tǒng)的調(diào)查方式，且有受發(fā)起者影響的特點(diǎn)[9]。本次調(diào)查是通過醫(yī)院行政通知的途徑實(shí)施，要求科室主管領(lǐng)導(dǎo)對各科員工進(jìn)行傳達(dá)，但允許自由作答。這種自發(fā)性回應(yīng)樣本吸引到的是對調(diào)查中的問題有興趣的人，所以本研究的應(yīng)答率，可以一定程度上反映這個(gè)總體中受調(diào)查人群對本次調(diào)查主題內(nèi)容的關(guān)心程度[9]。本調(diào)查沒有刻意做激勵(lì)機(jī)制或強(qiáng)制應(yīng)答等方法去提高應(yīng)答率，目的就是想展現(xiàn)這個(gè)自然原始的關(guān)心程度。

二、綜合醫(yī)院員工生育力保存相關(guān)知識的認(rèn)知現(xiàn)狀

本次對綜合醫(yī)院員工調(diào)查的結(jié)果顯示出5個(gè)特征：(1)從受訪人群應(yīng)答情況反映出女性比男性更關(guān)注生育力保存，這可能是因?yàn)槲覈鴤鹘y(tǒng)的習(xí)慣認(rèn)為生育主要是女性的事情，醫(yī)務(wù)人員關(guān)注度這一性別差異，目前未見文獻(xiàn)報(bào)道；(2)與生育力保存相關(guān)專業(yè)的工作人員比不相關(guān)專業(yè)的工作人員關(guān)注度更高，這是職業(yè)接觸的需要，與文獻(xiàn)報(bào)道相似[3]；(3)對生育力保存這一概念不知曉或不清楚的員工占大多數(shù)，清晰明白生育力保存的僅有1.9%，與低知曉率相反的是對生育力保存需求及社會意義的高認(rèn)可度，這種情況可能與生育力保存在國內(nèi)的發(fā)展時(shí)間不長、專業(yè)性強(qiáng)有關(guān)：中國生育保護(hù)學(xué)會(CFPS)于2017年才成立，影響社會的時(shí)間尚短，有關(guān)生育力保存的任何特定臨床法規(guī)或指南也尚待建立[11]，實(shí)施明確的程序過程將有助于臨床醫(yī)生為育齡癌癥患者提供生育力保存的支持[3]；(4)對生育力保存具體措施的知曉率最高的是配子冷凍，但也有30%的員工表示不知道，對卵巢移位和卵巢組織冷凍保存及再植知曉者更少，這與目前可實(shí)施的生育力保存技術(shù)雖有多項(xiàng)，但部分技術(shù)尚未成熟，未能廣泛臨床推廣密切有關(guān)[12]；(5)對生育力保存適應(yīng)癥，80%左右的員工表示知道因社會或個(gè)人非疾病原因需要推遲生育年齡者，而對疾病原因的適應(yīng)癥只有60%左右甚至更低比例的員工知道。醫(yī)院員工知道社會因素比疾病因素生育力保存適應(yīng)癥的比率高，這一現(xiàn)狀應(yīng)予以注意。綜合三甲醫(yī)院專科分化，?？浦g溝通不多也許是其原因。研究顯示，大多數(shù)腫瘤科醫(yī)生愿意討論患者的不育風(fēng)險(xiǎn)來自癌癥治療，但很少將他們的患者交給生殖專家[13]。因此，建立生育力保存相關(guān)專業(yè)的多學(xué)科合作，將是生育力保存有效實(shí)施的方向之一。

醫(yī)務(wù)工作者作為向有生育力保存需要人群進(jìn)行宣教的主體，本身對生育力保存的認(rèn)識程度直接影響該技術(shù)的推廣和實(shí)施。研究顯示，只有26%的生育力保存提供者有文檔化生育能力討論，13%的人向生育專家提交了書面文件[14]?；加薪Y(jié)直腸癌的育齡婦女在開始癌癥治療之前可以從生育力保存咨詢中受益[15]。提高醫(yī)務(wù)人員生育力保存的概念及意義、適應(yīng)癥、具體實(shí)施技術(shù)方法以及實(shí)施途徑等相關(guān)知識的認(rèn)知度，通過醫(yī)務(wù)人員向有生育力保存需求的人群提供相關(guān)咨詢，在日常診療中及時(shí)讓有適應(yīng)癥的患者知情選擇，并提供生育力保存實(shí)施方法和提供服務(wù)機(jī)構(gòu)信息，將會對這些患者選擇生育力保存起積極作用，有助于推進(jìn)生育力保存技術(shù)的開展實(shí)施。

三、影響醫(yī)院員工生育力保存認(rèn)知度的相關(guān)因素。

本次調(diào)查相關(guān)單因素分析和多因素logistic回歸模型的分析結(jié)果顯示，受訪人群的年齡、受教育程度、在院工種、所在科室專業(yè)是知曉度的獨(dú)立影響因素，且年齡越小、受教育程度越低知曉率越低，而與性別、婚姻狀態(tài)、收入狀態(tài)、居住區(qū)域無相關(guān)性，這與對患者的調(diào)查結(jié)果不相一致[8]。這種不同的可能原因是：本次調(diào)查的是一家醫(yī)院的在職員工，居住區(qū)域相對集中、年齡和收入跨度不大、應(yīng)答者女性居多。本調(diào)查結(jié)果還顯示從事泌尿男性科和生殖醫(yī)學(xué)科的員工知曉率最高，達(dá)80%左右。而生育力保存病人比較集中的科室如腫瘤相關(guān)?？?含手術(shù)、放療、化療)、血液科和風(fēng)濕免疫科，員工對生育力保存的知曉率并不高于其他科室，這與國外文獻(xiàn)所顯示的超過90%的腫瘤和血液內(nèi)科醫(yī)師推薦患者進(jìn)行生育力保存差距甚大[16-17]，與國內(nèi)的文獻(xiàn)則相仿[5]。本次受調(diào)查員工反映，他們更多關(guān)注原疾病的治療，患者在疾病狀態(tài)下，生育需求往往被忽略。所以，生育力保存的普及教育重點(diǎn)對象是需求病人比較集中的科室員工、男性員工以及年輕、學(xué)歷不高的員工。

本次調(diào)查有以下特點(diǎn)：(1)面向綜合三甲醫(yī)院全體員工的調(diào)查在國內(nèi)尚屬首次，且樣本量大，與生育力保存疾病相關(guān)科室應(yīng)答率均達(dá)到70%以上，可在一定程度反映我國綜合三甲醫(yī)院內(nèi)這些科室對生育力保存的認(rèn)知狀況；(2)留意到醫(yī)院員工對生育力保存關(guān)注的性別差異；(3)局限性在于采取網(wǎng)絡(luò)問卷調(diào)查，受調(diào)查對象自由應(yīng)答，隨著應(yīng)答率提高，代表性也將有所提高。

綜上所述，本調(diào)查研究反映了目前醫(yī)院內(nèi)與生育力保存相關(guān)科室員工對生育力保存適應(yīng)癥、實(shí)施措施的知曉度不高，醫(yī)院內(nèi)普及生育力保存知識有重要的社會效益，員工年齡、在院工種、所從事專業(yè)影響其對生育力保存的認(rèn)知度。應(yīng)針對性對醫(yī)院員工進(jìn)行生育力保存宣教，以便于生育力保存工作的良性發(fā)展。