吳文莉，張俊紅，康澤秀

(信陽市平橋區(qū)婦幼保健院 超聲科，河南 信陽 464000)

胎盤植入患者的胎盤內(nèi)絨毛可進(jìn)入子宮肌層，致使其體內(nèi)發(fā)生胎盤異常種植，若未及時(shí)采取準(zhǔn)確、有效的治療措施，可引發(fā)感染、出血、損傷等多種并發(fā)癥，威脅患者生命安全[1]。胎盤植入的發(fā)生及發(fā)展與多種因素密切相關(guān)，如子宮內(nèi)膜創(chuàng)傷性、炎性損傷及瘢痕形成等[2]。目前，人工流產(chǎn)術(shù)和剖宮產(chǎn)術(shù)是導(dǎo)致產(chǎn)婦發(fā)生胎盤植入的主要危險(xiǎn)因素?，F(xiàn)階段，臨床上通常采取手術(shù)病理檢查，但由于其屬于有創(chuàng)檢查，且具有一定的侵入性，診療費(fèi)用較高，故很難在臨床推廣應(yīng)用。有關(guān)研究證實(shí)，經(jīng)陰道三維彩超檢查可從任意角度清晰、完整地顯示患者宮腔內(nèi)情況，具有較高的準(zhǔn)確率[3]?；诖?，本研究旨在進(jìn)一步探討經(jīng)陰道三維彩超檢查對(duì)產(chǎn)前胎盤植入的診斷價(jià)值，以期為臨床診治提供參考依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料選取2018年4月至2019年10月于信陽市平橋區(qū)婦幼保健院接受產(chǎn)前檢查且疑似為胎盤植入的41例患者作為研究對(duì)象。其中年齡23～34歲，平均(27.61±3.15)歲；孕周15～17周，平均(16.21±0.03)周；孕次1～4次，平均(1.96±0.53)次；接受教育年限6～13 a，平均(9.51±1.03)a。本研究經(jīng)信陽市平橋區(qū)婦幼保健院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)同意。

1.2 入選標(biāo)準(zhǔn)(1)納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合《胎盤植入診治指南(2015)》[4]內(nèi)相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)；②接受手術(shù)病理檢查；③簽署知情同意書。(2)排除標(biāo)準(zhǔn)：①器官衰竭；②無法配合檢查；③其他產(chǎn)科并發(fā)癥；④對(duì)超聲檢查耦合劑過敏。

1.3 檢查方法所有入選者均接受經(jīng)陰道三維彩超檢查。使用LEO-3200H2全數(shù)字彩色超聲診斷儀(四川科儀誠(chéng)科技有限公司)，告知患者檢查前不要飲水且排空膀胱，指導(dǎo)其取截石位，將探頭套上避孕套，置于患者的陰道中，探頭到達(dá)陰道穹隆處停止前進(jìn)，先經(jīng)二維掃描模式掃描后繼而開啟三維掃描模式，對(duì)患者子宮進(jìn)行多方向的切面檢查，探頭頻率為5.5～7 MHz，重點(diǎn)查看患者子宮、輸卵管等情況。

1.4 評(píng)價(jià)指標(biāo)

1.4.1彩超診斷胎盤植入的判定方法 (1)經(jīng)陰道二維彩超：①胎盤后間隙消失；②胎盤陷窩；③子宮-膀胱壁界面毛糙或中斷。(2)經(jīng)陰道三維彩超：①基底面觀子宮漿膜-膀胱壁界面血供豐富；②側(cè)面觀胎盤實(shí)質(zhì)內(nèi)豐富紊亂血管。

1.4.2觀察并記錄經(jīng)陰道三維彩超檢查結(jié)果及診斷效能 診斷效能以準(zhǔn)確率[(a+d)/n]、靈敏度[a/(a+c)]、特異度[d/(b+d)]、陽性預(yù)測(cè)值[a/(a+b)]、陰性預(yù)測(cè)值[d/(c+d)]表示；其中a為超聲檢查和病理學(xué)檢查均為陽性；b為超聲檢查陽性，病理學(xué)檢查陰性；c為超聲檢查陰性，病理學(xué)檢查陽性；d為超聲檢查和病理學(xué)檢查均為陰性；n為檢查患者的總例數(shù)。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法采用SPSS 24.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)處理，計(jì)量資料經(jīng)Shapiro-Wilk正態(tài)性檢驗(yàn)，呈正態(tài)分布以表示，計(jì)數(shù)資料以頻數(shù)和率表示，采用χ2檢驗(yàn)，若1≤理論頻數(shù)<5，則采用連續(xù)校正檢驗(yàn)，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 手術(shù)病理檢查結(jié)果41例產(chǎn)前檢查且疑似為胎盤植入的患者經(jīng)手術(shù)病理檢查，結(jié)果顯示，陽性患者7例，占17.07%(7/41)，陰性患者有34例，占82.93%(34/41)。

2.2 診斷結(jié)果經(jīng)檢查，經(jīng)陰道三維彩超診斷產(chǎn)前胎盤植入的準(zhǔn)確率為92.68%(38/41)，經(jīng)陰道二維彩超診斷產(chǎn)前胎盤植入的準(zhǔn)確率為70.73%(29/41)，經(jīng)陰道三維彩超診斷產(chǎn)前胎盤植入的準(zhǔn)確率高于經(jīng)陰道二維彩超診斷產(chǎn)前胎盤植入的準(zhǔn)確率，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=6.609，P=0.010)。見表1。

表1 經(jīng)陰道二維、三維彩超檢查診斷結(jié)果(n)

2.3 診斷效能經(jīng)陰道三維彩超檢查敏感度高于經(jīng)陰道二維彩超檢查，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；兩種檢查方式敏感度、陽性預(yù)測(cè)值及陰性預(yù)測(cè)值對(duì)比，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表2。

表2 經(jīng)陰道二維、三維彩超檢查診斷效能[%(n)]

3 討論

現(xiàn)階段，胎盤植入的發(fā)病機(jī)制仍尚未闡明。研究表明，胎盤植入可能與以下因素有關(guān)，多次分娩、多次人工流產(chǎn)、宮腔感染等[5-6]。胎盤植入主要通過磁共振、內(nèi)鏡檢查等方式進(jìn)行診斷，但上述檢查方法均難以在術(shù)前準(zhǔn)確評(píng)估患者子宮內(nèi)病變范圍及病變程度，嚴(yán)重影響了產(chǎn)前胎盤植入患者的診療進(jìn)展。因此，探尋一種準(zhǔn)確、合理的檢查方式對(duì)產(chǎn)前胎盤植入患者診療方案的制定，改善患者預(yù)后具有重要意義。

手術(shù)病理檢查是現(xiàn)階段臨床上常用的，也是準(zhǔn)確率最高的檢查手段之一，可全面反映患者體內(nèi)的病變情況。但由于其屬于侵入式檢查，對(duì)患者具有一定傷害，不利于臨床疾病診療進(jìn)展。故積極尋找一種簡(jiǎn)單、無創(chuàng)的檢查方法對(duì)提高胎盤植入診斷的準(zhǔn)確率及患者具有重大意義。超聲檢查作為無創(chuàng)性檢查之一，具有操作便捷、檢查范圍廣的特點(diǎn)。彩色超聲檢查是一種近年來新型的用于診斷的技術(shù)，能夠幫助醫(yī)生清晰觀察患者的病灶變化情況[7]。使用彩色超聲檢查進(jìn)行輔助診斷在現(xiàn)代醫(yī)學(xué)中具有重大作用，彩色超聲檢查不僅能夠幫助醫(yī)生進(jìn)行疾病確診，也能夠在治療過程中指導(dǎo)治療[8]。目前，彩色超聲檢查在臨床上得到廣泛應(yīng)用，已成為全面查體、疾病篩查、胎兒發(fā)育時(shí)期的必要檢查項(xiàng)目。此外，彩色超聲檢查主要是基于一種頻率超過20 000 Hz的機(jī)械性超聲波，只能在傳聲介質(zhì)中進(jìn)行傳播，且對(duì)人體無輻射，具有較高安全性。本研究結(jié)果顯示，經(jīng)陰道三維彩超診斷產(chǎn)前胎盤植入的準(zhǔn)確率及敏感度均高于經(jīng)陰道二維彩超，表明對(duì)產(chǎn)前檢查且疑似為胎盤植入的患者使用經(jīng)陰道三維彩超檢查，可顯著提高診斷準(zhǔn)確率，具有較高的診斷價(jià)值，臨床可推廣使用。經(jīng)陰道三維彩超檢查能夠近距離觀察患者宮腔內(nèi)情況，可以呈現(xiàn)出較為清晰、準(zhǔn)確的結(jié)果，其能夠清楚查看到患者子宮內(nèi)的全貌，并能檢測(cè)患者宮腔內(nèi)細(xì)小血流情況，有助于臨床診斷。有關(guān)文獻(xiàn)指出，隨著三維超聲技術(shù)的廣泛應(yīng)用，超聲診斷的準(zhǔn)確率已顯著提高[9]。陳志妍等[9]研究表明，經(jīng)陰道三維超聲檢查、斷層超聲顯像檢查診斷結(jié)果與手術(shù)病理檢查診斷結(jié)果一致性較好，具有較高診斷準(zhǔn)確率，臨床可推廣使用。除此之外，經(jīng)陰道三維彩超檢查時(shí)，患者不必充盈膀胱，不受腸腔、肥胖等因素的影響，相對(duì)節(jié)省時(shí)間，患者感受也較好。但由于超聲檢查聚焦區(qū)距離較小，導(dǎo)致其在遠(yuǎn)處檢查時(shí)無法獲得較好的檢查圖像，從而不能完全顯示子宮內(nèi)狀況，臨床診斷率較低。故臨床檢查時(shí)應(yīng)結(jié)合患者臨床表現(xiàn)、體征等多種因素聯(lián)合診斷，以進(jìn)一步提高診斷準(zhǔn)確率。

綜上所述，與經(jīng)陰道二維彩超檢查相比，使用經(jīng)陰道三維彩超對(duì)產(chǎn)前胎盤植入患者進(jìn)行檢查，可提高診斷的準(zhǔn)確率，具有較高的診斷價(jià)值，值得臨床推廣使用。但值得注意的是，本次研究樣本量較少，時(shí)間較短，具有一定局限性，希望未來能夠開展大樣本量、長(zhǎng)時(shí)間的多元化研究加以佐證本次研究結(jié)果。