孫全鵬

(鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院惠濟(jì)院區(qū) 麻醉科，河南 鄭州 450000)

腹腔鏡手術(shù)具有創(chuàng)傷小、術(shù)后恢復(fù)快、出血少等優(yōu)勢，廣泛應(yīng)用于老年患者腹部手術(shù)，但因老年患者耐受力差，極易引發(fā)應(yīng)激反應(yīng)，增加手術(shù)不良事件發(fā)生率，甚至危及生命，且手術(shù)創(chuàng)傷所致術(shù)后疼痛對機(jī)體免疫機(jī)制也有一定影響，進(jìn)而影響預(yù)后[1-4]。因此，需尋找一種高效方式降低應(yīng)激反應(yīng)和改善術(shù)后疼痛。本研究選取舒芬太尼全麻對老年腹腔鏡手術(shù)患者的應(yīng)用效果。

1 資料和方法

1.1 一般資料選取鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院惠濟(jì)院區(qū)2018年4月至2019年6月行腹腔鏡手術(shù)的98例患者，均行全麻，依照入院時(shí)間分為對照組(49例)和研究組(49例)。研究組女25例，男24例，年齡61～80歲，平均(70.52±4.73)歲，手術(shù)部位為肝膽15例、胃腸18例、脾16例；對照組女23例，男26例，年齡61～81歲，平均(70.91±4.95)歲，手術(shù)部位為肝膽19例、腸胃17例，脾13例。兩組一般資料(年齡、手術(shù)部位、性別)比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

1.2 納入及排除標(biāo)準(zhǔn)(1)納入標(biāo)準(zhǔn)：①無手術(shù)禁忌證者；②無凝血功能障礙者；③臨床資料完整者；④年齡>60歲者；⑤接受腹腔鏡手術(shù)治療者；⑥簽署知情同意書者。(2)排除標(biāo)準(zhǔn)：①伴有嚴(yán)重感染者；②合并嚴(yán)重內(nèi)科疾病者；③合并凝血功能障礙者；④合并麻醉禁忌證者；⑤由其他因素所致血流動力學(xué)指標(biāo)發(fā)生異常者。

1.3 治療方法

1.3.1手術(shù)治療 兩組均接受腹腔鏡手術(shù)治療，術(shù)前常規(guī)禁水、禁食12 h。入室后監(jiān)測心電圖、平均動脈血壓(mean arterial blood pressure，MAP)、血氧飽和度(degree of blood oxygen saturation，SpO2)、脈搏、心率(heart rate，HR)。均行氣管插管，連接呼吸機(jī)行機(jī)械通氣。

1.3.2對照組 接受患者瑞芬太尼(江蘇恩華藥業(yè)股份有限公司，國藥準(zhǔn)字H20143315)治療。(1)麻醉誘導(dǎo)：58 μg·L-1·h-1瑞芬太尼，采用丙泊酚(廣東嘉博制藥有限公司，國藥準(zhǔn)字H20163406)進(jìn)行靶控輸注，起始劑量2 mg·L-1·h-1，逐漸增加至意識消失，靜注50～80 μg·kg-1·h-1維庫溴銨(海南全星制藥有限公司，國藥準(zhǔn)字H20084248)。(2)麻醉維持：持續(xù)泵入瑞芬太尼4 μg·L-1·h-1，丙泊酚持續(xù)靶控輸注，劑量2 mg·L-1，保持腦電雙頻指數(shù)為40～65，術(shù)中持續(xù)追加維庫溴銨進(jìn)行肌松處理。

1.3.3研究組 給予患者瑞芬太尼聯(lián)合舒芬太尼(宜昌人福藥業(yè)有限責(zé)任公司，國藥準(zhǔn)字H20054171)。(1)麻醉誘導(dǎo)：0.45 μg·kg-1舒芬太尼、2 mg·L-1·h-1瑞芬太尼持續(xù)泵入，其余同對照組。(2)麻醉維持：持續(xù)泵入3 μg·L-1·h-1瑞芬太尼、0.15 μg·kg-1舒芬太尼，其余同對照組。

1.3.4指標(biāo)檢測 取靜脈血2 mL，采用美國BD公司流式細(xì)胞分析儀(型號：FACS Calibur)、試劑盒檢測CD4+、CD3+、CD8+水平，嚴(yán)格按照說明書進(jìn)行操作。

1.4 觀察指標(biāo)(1)麻醉前(T0)、麻醉5 min(T1)、手術(shù)10 min(T2)、術(shù)后(T3)血流動力學(xué)指標(biāo)變化，即HR、SpO2、MAP。(2)術(shù)前和術(shù)后2 h、1 d、3 d T淋巴細(xì)胞亞群水平變化，即CD4+、CD3+、CD8+。(3)術(shù)后2、4、8、12 h疼痛程度。采用視覺模擬評分法(visual analogue scale，VAS)實(shí)施評估，分值為0～10分，其中0為無疼痛，10分為劇烈疼痛。

2 結(jié)果

2.1 血流動力學(xué)指標(biāo)T1～T3研究組HR、MAP、SpO2波動幅度小于對照組(P<0.05)。見表1。

2.2 T淋巴細(xì)胞亞群兩組CD3+、CD4+、CD8+比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表2。

表1 兩組血流動力學(xué)指標(biāo)比較

表2 兩組術(shù)前和術(shù)后2 h、1 d、3 d T淋巴細(xì)胞亞群水平變化比較

2.3 VAS評分研究組術(shù)后2、4、8、12 h低于對照組(P<0.05)。見表3。

表3 兩組術(shù)后2、4、8、12 h VAS評分比較分)

3 討論

隨著醫(yī)學(xué)技術(shù)的發(fā)展，手術(shù)逐漸廣泛應(yīng)用于各個(gè)年齡段人群，但由于老年患者年齡較大、耐受力較低，極易在圍手術(shù)期產(chǎn)生嚴(yán)重應(yīng)激反應(yīng)，且血流動力學(xué)的大幅波動也可加劇應(yīng)激反應(yīng)，升高血壓，增加心率，提高心腦血管疾病發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，甚至導(dǎo)致猝死，故臨床多采用全麻[5-6]。臨床常規(guī)狀況下傳統(tǒng)全麻意識清醒后仍伴有嚴(yán)重手術(shù)切口疼痛，進(jìn)而抑制機(jī)體免疫功能，影響恢復(fù)[7]。臨床常用鎮(zhèn)痛藥物瑞芬太尼進(jìn)行血流動力學(xué)穩(wěn)定，具備起效快與安全性高特點(diǎn)，在老年患者圍手術(shù)期具有較高的應(yīng)用價(jià)值，但可能引發(fā)納洛酮拮抗，導(dǎo)致血漿組胺水平異常升高，引發(fā)心率與血壓異常，還可提高老年患者對疼痛的敏感性，加劇術(shù)后疼痛。

本研究結(jié)果顯示，術(shù)前和術(shù)后2 h、1 d、3 d，兩組CD3+、CD4+、CD8+水平比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；T1～T3時(shí)，研究組HR、MAP、SpO2波動幅度小于對照組。這說明瑞芬太尼聯(lián)合舒芬太尼全麻對免疫功能影響較小，且血流動力學(xué)指標(biāo)波動幅度較小。研究顯示，術(shù)后疼痛、手術(shù)創(chuàng)傷、麻醉藥劑能降低免疫功能[8]。瑞芬太尼、舒芬太尼屬于鎮(zhèn)痛藥物。瑞芬太尼具有穩(wěn)定血流動力學(xué)、起效快、安全性高等優(yōu)勢，能迅速緩解疼痛，從而減輕疼痛所引發(fā)的免疫抑制[9]。舒芬太尼屬于阿片類強(qiáng)效鎮(zhèn)痛藥物，對于μ-受體有較強(qiáng)親和力，為芬太尼的8～10倍，具有更好的鎮(zhèn)痛效果，持續(xù)時(shí)間要比瑞芬太尼長，此外，舒芬太尼并未具有免疫抑制效果，與血漿蛋白結(jié)合率較高，進(jìn)而穩(wěn)定血流動力學(xué)，確保心肌氧的供應(yīng)量，在手術(shù)期間可更為有效地保護(hù)心腦血管，降低手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)，保障手術(shù)安全性[10]。但兩者僅能緩解術(shù)后疼痛引發(fā)的免疫抑制，無法改善由手術(shù)創(chuàng)傷、麻醉藥劑引發(fā)的免疫抑制。

綜上所述，對老年腹腔鏡手術(shù)患者采用瑞芬太尼聯(lián)合舒芬太尼全麻，免疫功能影響較小，且血流動力學(xué)指標(biāo)波動較小，具有良好的鎮(zhèn)痛效果，可推廣應(yīng)用。