郭天福

(遂平縣中醫(yī)院 普外科，河南 駐馬店 463100)

急性壞疽性闌尾炎是外科急腹癥之一，病程進(jìn)展快，且可合并局限性腹膜炎，若治療不及時(shí)或治療不當(dāng)，可引起膿毒癥休克、門靜脈炎及腸梗阻等并發(fā)癥，甚至危及生命[1]。目前，外科手術(shù)是臨床治療急性壞疽性闌尾炎的首選方法，其中胸腔鏡為臨床常用的手術(shù)方法，具有創(chuàng)傷小、并發(fā)癥少等優(yōu)點(diǎn)，特別適用于年齡大、手術(shù)耐受程度差的患者[2]。但腹腔類型較多，包括腹腔鏡三孔闌尾切除術(shù)與腹腔鏡經(jīng)臍單孔闌尾切除術(shù)，前者雖療效良好，但創(chuàng)傷性較大，術(shù)后易引起諸多并發(fā)癥；后者手術(shù)切口較小，操作相對(duì)復(fù)雜。兩種手術(shù)方式在治療急性壞疽性闌尾炎方面仍存在一定爭(zhēng)議。基于此，本研究將選擇腹腔鏡三孔闌尾切除術(shù)的40例老年急性壞疽性闌尾炎患者作為對(duì)照，旨在比較不同手術(shù)方案的差異性。

1 資料與方法

1.1 一般資料回顧性分析2017年6月至2019年6月遂平縣中醫(yī)院收治的90例老年急性壞疽性闌尾炎患者的臨床資料，根據(jù)手術(shù)方式分為對(duì)照組(腹腔鏡三孔闌尾切除術(shù)，40例)與觀察組(腹腔鏡經(jīng)臍單孔闌尾切除術(shù)，50例)。對(duì)照組中男23例，女17例；年齡60～77歲，平均(68.50±2.23)歲；病程1～3 d，平均(2.11±0.32)d。觀察組中男28例，女22例；年齡60～78歲，平均(68.48±2.21)歲；病程1～4 d，平均(2.13±0.28)d。兩組一般資料(性別、年齡、病程)比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

1.2 入選標(biāo)準(zhǔn)(1)納入標(biāo)準(zhǔn)：①經(jīng)腹部B超、CT等檢查確診者；②病歷及隨訪資料完整者。(2)排除標(biāo)準(zhǔn)：①近期存在腹部手術(shù)史者；②凝血功能障礙者；③急性單純性闌尾炎者；④闌尾周圍膿腫形成者。

1.3 治療方法

1.3.1腹腔鏡經(jīng)臍單孔闌尾切除術(shù) 取仰臥位，行全身麻醉，術(shù)前留置尿管，沿臍上部做一切口，建立CO2氣腹，氣腹壓維持在10～13 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)，置入單孔腹腔鏡鏡頭，用無(wú)損傷鉗探查腹腔，吸凈腔內(nèi)膿液及滲液，用帶鎖彎鉗提起闌尾遠(yuǎn)端，采用雙極電凝處理系膜，邊電凝邊剪斷至根部，用7號(hào)編織線做成“漁夫結(jié)”，雙重套扎闌尾根部，在兩結(jié)扎線之間切斷闌尾，殘端用3-0可吸收線荷包縫合，修剪系膜后經(jīng)穿刺孔取出所有標(biāo)本，用生理鹽水沖洗創(chuàng)面，檢查術(shù)野有無(wú)活動(dòng)性出血后退出器械，用可吸收縫合線縫合切口。

1.3.2腹腔鏡三孔闌尾切除術(shù) 取仰臥位，行全身麻醉，在觀察組取孔基礎(chǔ)上，另于左下腹反麥?zhǔn)宵c(diǎn)處與恥骨聯(lián)合上方兩橫指處，做長(zhǎng)約2 cm切口，作為副操作孔，在三孔腹腔鏡下行切除操作，其余操作同觀察組。兩組術(shù)后均接受吸氧、霧化、抗生素預(yù)防感染，必要時(shí)給予鎮(zhèn)痛處理。

1.4 觀察指標(biāo)(1)術(shù)中出血量、手術(shù)時(shí)間、下床活動(dòng)時(shí)間及術(shù)后住院時(shí)間。(2)根據(jù)視覺模擬評(píng)分法(visual analogue scale，VAS)[4]對(duì)兩組疼痛程度進(jìn)行評(píng)分，總分為10分，無(wú)痛計(jì)0，輕度疼痛計(jì)1～3分，中度疼痛計(jì)4～6分，重度疼痛計(jì)7～10分，分?jǐn)?shù)越高，表示疼痛程度越嚴(yán)重。(3)切口感染、腹腔囊腫、瘢痕重度增生、腸梗阻等術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況。

2 結(jié)果

2.1 手術(shù)情況觀察組手術(shù)時(shí)間、下床活動(dòng)時(shí)間及住院時(shí)間較對(duì)照組短，術(shù)中出血量較對(duì)照組少(P<0.05)。見表1。

表1 兩組手術(shù)情況比較

2.2 VAS評(píng)分兩組治療前VAS評(píng)分比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；治療后，兩組VAS評(píng)分均較治療前降低，觀察組比對(duì)照組低(P<0.05)。見表2。

表2 兩組治療前后VAS評(píng)分比較分)

2.3 并發(fā)癥觀察組切口感染、腹腔囊腫、瘢痕重度增生、腸梗阻等術(shù)后并發(fā)癥總發(fā)生率略低于對(duì)照組，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表3。

表3 兩組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況比較(n，%)

3 討論

急性壞疽性闌尾炎屬于重型闌尾炎，多見于老年人群，主要由于闌尾管壁發(fā)生局部或全部因血供障礙導(dǎo)致壞死。研究顯示，70%～80%患者存在轉(zhuǎn)移性右下腹疼痛，極易引發(fā)穿孔，形成彌漫性腹膜炎，嚴(yán)重危及生命安全[3-4]。因此，選擇有效的治療方法對(duì)于老年急性壞疽性闌尾炎患者有著重要意義。

急性壞疽性闌尾炎首選治療方式是手術(shù)切除，但手術(shù)均具有一定創(chuàng)傷性，常用的傳統(tǒng)開腹切除術(shù)的切口較大，術(shù)后恢復(fù)較慢，且部分患者術(shù)后易引起一系列并發(fā)癥，影響預(yù)后。腹腔鏡技術(shù)具有創(chuàng)傷小、術(shù)后恢復(fù)快的優(yōu)勢(shì)，已逐漸應(yīng)用于臨床[5]。但腹腔鏡手術(shù)目前尚無(wú)統(tǒng)一操作標(biāo)準(zhǔn)，通常需根據(jù)手術(shù)需要確定操作孔數(shù)量。為減少手術(shù)創(chuàng)傷，本研究根據(jù)急性壞疽性闌尾炎生物學(xué)特點(diǎn)，分別采用腹腔鏡三孔闌尾切除術(shù)與腹腔鏡經(jīng)臍單孔闌尾切除術(shù)治療，研究結(jié)果顯示，與對(duì)照組對(duì)比，觀察組手術(shù)時(shí)間、下床活動(dòng)時(shí)間及住院時(shí)間均較短，術(shù)中出血量較少，且兩組VAS評(píng)分均較治療前降低，觀察組比對(duì)照組低。由此可見，腹腔鏡經(jīng)臍單孔闌尾切除術(shù)效果更加令人滿意。分析其主要原因在于，腹腔鏡經(jīng)臍單孔闌尾切除術(shù)是經(jīng)臍孔置入腹腔鏡，只需要1個(gè)操作孔，采用了一項(xiàng)腹壁無(wú)瘢痕技術(shù)，術(shù)后瘢痕較小，更符合美容學(xué)要求，同時(shí)節(jié)省了切開縫合另一操作孔的時(shí)間，最大程度地減少了手術(shù)創(chuàng)傷，從而能減輕患者疼痛，有利于促進(jìn)患者術(shù)后恢復(fù)，縮短住院時(shí)間，減少醫(yī)療費(fèi)用。在單孔腹腔鏡手術(shù)中，由于所有操作器械均需經(jīng)單一孔道進(jìn)入，鏡身和操作器械可活動(dòng)幅度較狹小，易增加手術(shù)難度，故對(duì)術(shù)者要求較高[6-8]。本研究結(jié)果還顯示，觀察組切口感染、腹腔囊腫、瘢痕重度增生、腸梗阻等術(shù)后并發(fā)癥總發(fā)生率略低于對(duì)照組，腹腔鏡經(jīng)臍單孔闌尾切除術(shù)安全性更高。兩組術(shù)后并發(fā)癥總發(fā)生率無(wú)明顯差異，該結(jié)論可能與操作者水平、圍手術(shù)期護(hù)理、術(shù)后營(yíng)養(yǎng)攝入不足等有關(guān)[9-10]。

綜上所述，腹腔鏡三孔闌尾切除術(shù)與腹腔鏡經(jīng)臍單孔闌尾切除術(shù)均可有效治療急性壞疽性闌尾炎，減輕疼痛程度，且術(shù)后并發(fā)癥較少，但相比而言，腹腔鏡經(jīng)臍單孔闌尾切除術(shù)效果更佳，術(shù)中出血量較少，預(yù)后較好，值得臨床推廣使用。