殷勇

(內(nèi)鄉(xiāng)縣人民醫(yī)院 泌尿外科，河南 南陽 474300)

精索靜脈曲張(varicocele，VC)指精索內(nèi)蔓狀靜脈叢異常伸長、擴(kuò)張、迂曲，導(dǎo)致患者陰囊疼痛不適，睪丸功能進(jìn)行性減退，進(jìn)而導(dǎo)致男性不育，是常見男性泌尿生殖系統(tǒng)疾病，多見于青壯年，發(fā)病率高，在男性不育癥中占比較高，嚴(yán)重影響患者生活質(zhì)量[1]。目前臨床治療VC的方法較多，但多數(shù)以腹膜后精索內(nèi)靜脈高位結(jié)扎術(shù)進(jìn)行治療，既往通過腹腔鏡進(jìn)行操作，隨著醫(yī)學(xué)科技的發(fā)展，顯微鏡下操作逐漸被推廣?；诖?，本研究選取內(nèi)鄉(xiāng)縣人民醫(yī)院97例VC患者，探討顯微鏡下經(jīng)腹股溝精索靜脈高位結(jié)扎術(shù)的治療效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料選取2018年4月至2019年11月內(nèi)鄉(xiāng)縣人民醫(yī)院97例VC患者，給予顯微鏡下經(jīng)腹股溝精索靜脈高位結(jié)扎術(shù)治療的49例為研究組，接受腹腔鏡下精索靜脈高位結(jié)扎術(shù)治療的48例為對照組。研究組：年齡25～43歲，平均(33.59±4.26)歲；36例單側(cè)VC，13例雙側(cè)VC。對照組：年齡為25～45歲，平均(34.71±4.79)歲；34例單側(cè)VC，14例雙側(cè)VC。兩組一般資料(年齡、側(cè)別)比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

1.2 入組標(biāo)準(zhǔn)納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)經(jīng)病理學(xué)、陰囊彩超確診為VC，具有陰囊墜脹、疼痛等典型臨床癥狀，精液檢查異常；(2)保守治療超過3個(gè)月，未見病情改善，有手術(shù)治療指征；(3)簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)繼發(fā)性VC；(2)亞臨床型VC；(3)心理疾病致認(rèn)知障礙；(4)無精子癥；(5)其他疾病造成精液質(zhì)量異常，且不育；(6)合并嚴(yán)重心、肺器官功能障礙；(7)伴有血液系統(tǒng)、免疫系統(tǒng)疾病。

1.3 治療方法

1.3.1對照組 接受腹腔鏡下精索靜脈高位結(jié)扎術(shù)，氣管插管麻醉，患者取平臥位，麻醉成功后在患者臍下做弧形切口(10 mm)，穿入氣腹針與套管，建立氣腹，置入腹腔鏡，并選擇患者左右麥?zhǔn)宵c(diǎn)位置分別做切口(5、10 mm套管)，探查患者患側(cè)內(nèi)環(huán)上端，分辨腹股溝內(nèi)環(huán)、輸精管、精索管，確定精索血管。選擇距離輸精管與精索血管交點(diǎn)2 cm 處切開腹膜，游離出精索血管，結(jié)扎并剪斷精索內(nèi)動靜脈，排出CO2，縫合切口。

1.3.2研究組 接受顯微鏡下經(jīng)腹股溝精索靜脈高位結(jié)扎術(shù)，連續(xù)硬膜外麻醉，平臥位，在患側(cè)腹股溝外環(huán)口上方(2 cm)，平行于腹股溝(2橫指)，逐層切開皮膚，包括淺筋膜、腹外斜肌腱膜，使用橡皮帶提起精索，血管鉗固定兩端，采用10倍手術(shù)顯微鏡切開精索外筋膜、提睪肌、精索內(nèi)筋膜，分離出動脈、靜脈、淋巴管，注意保護(hù)患者精索動脈、淋巴管，結(jié)扎并切斷精索靜脈，縫合切口。若為兩側(cè)VC患者，采取上述同樣方法處理對側(cè)。

1.4 觀察指標(biāo)(1)手術(shù)時(shí)間、術(shù)后住院時(shí)間。(2)手術(shù)前后精子質(zhì)量，包括精子密度、精子活率。(3)術(shù)后并發(fā)癥(睪丸鞘膜積液、陰囊水腫、睪丸萎縮)發(fā)生率。(4)勃起功能。采用國際勃起功能指數(shù)-5(international index of erectile function，IIEF-5)評估兩組術(shù)前術(shù)后勃起功能。無勃起功能障礙為評分≥22分；輕度勃起功能障礙為12～21分；中度勃起功能障礙為8～11分；重度勃起功能障礙為5～7分。問卷評分與患者勃起功能障礙呈正相關(guān)。(5)疼痛程度。采用視覺模擬評分法(visual analogue scale，VAS)評估陰囊疼痛程度，0～10分，0代表無痛，10分代表劇痛，分值與患者疼痛程度呈正相關(guān)。

2 結(jié)果

2.1 手術(shù)時(shí)間、術(shù)后住院時(shí)間研究組手術(shù)時(shí)間長于對照組，術(shù)后住院時(shí)間短于對照組(P<0.05)。見表1。

表1 兩組圍手術(shù)期指標(biāo)比較

2.2 精子質(zhì)量術(shù)后兩組精子密度、精子活率均優(yōu)于術(shù)前(P<0.05)，術(shù)前術(shù)后兩組組間比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表2。

2.3 術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率研究組睪丸鞘膜積液、陰囊水腫、睪丸萎縮發(fā)生率均低于對照組(P<0.05)。見表3。

表2 兩組術(shù)前、術(shù)后精子密度、精子活率比較

表3 兩組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況比較[n(%)]

2.4 勃起功能、陰囊疼痛術(shù)前兩組IIEF-5、VAS評分比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；術(shù)后1個(gè)月兩組IIEF-5評分均高于術(shù)前(P<0.05)；術(shù)后3 d研究組VAS評分低于對照組(P<0.05)。見表4。

表4 兩組術(shù)前、術(shù)后IIEF-5、VAS評分比較分)

3 討論

VC可引起睪丸局部生精環(huán)境改變，影響精子生成，造成男性不育。精索靜脈高位結(jié)扎術(shù)是治療VC的有效手術(shù)方式，通過腹腔鏡能從高位直接分離，結(jié)扎精索血管，是臨床常用術(shù)式，但對腹腔內(nèi)器官損傷風(fēng)險(xiǎn)高[2-3]。顯微鏡下經(jīng)腹股溝精索靜脈高位結(jié)扎術(shù)借助顯微鏡的高清擴(kuò)大視野治療VC，已在臨床上取得良好效果[4-7]。

本研究結(jié)果顯示，研究組手術(shù)時(shí)間長于對照組，術(shù)后住院時(shí)間短于對照組，術(shù)后兩組精子密度、精子活率均優(yōu)于術(shù)前，IIEF-5評分高于術(shù)前，表明腹腔鏡、顯微鏡下操作均能有效治療VC，促進(jìn)精子質(zhì)量及患者勃起功能的恢復(fù)。腹腔鏡下手術(shù)可直接高位分離結(jié)扎精索血管，分支少，手術(shù)時(shí)間短，而顯微鏡下術(shù)者看不到雙手，需要術(shù)者完全熟練手術(shù)后方可縮短手術(shù)時(shí)間，但顯微鏡下手術(shù)在10倍視野中可清晰分辨淋巴管，不干擾腹腔組織，術(shù)后恢復(fù)快，故可縮短術(shù)后住院時(shí)間。此外，本研究結(jié)果顯示，研究組睪丸鞘膜積液、陰囊水腫、睪丸萎縮發(fā)生率均低于對照組。這表明顯微鏡下經(jīng)腹股溝精索靜脈高位結(jié)扎術(shù)可降低患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率，分析顯微鏡下手術(shù)能將患者精索外、內(nèi)、引帶靜脈有效結(jié)扎，保留更多淋巴管、睪丸動脈，治療后出現(xiàn)睪丸鞘膜積液概率降低，同時(shí)可保留≥1支精索內(nèi)動脈，甚至更多，部分患者可保留2～3支精索內(nèi)動脈。但腹腔鏡下操作并不能有效保留動脈，造成傷害更大，不利于患者術(shù)后恢復(fù)；腹腔鏡視野放大倍數(shù)小，難以分辨淋巴管，引起淋巴管損傷，導(dǎo)致淋巴液外滲，造成患者陰囊水腫。顯微鏡下手術(shù)可較好解決淋巴管問題，降低術(shù)后陰囊水腫發(fā)生率。此外，本研究還發(fā)現(xiàn)術(shù)后3 d研究組VAS評分低于對照組，說明顯微鏡下經(jīng)腹股溝精索靜脈高位結(jié)扎術(shù)還可減輕VC患者術(shù)后陰囊疼痛，主要是顯微鏡下操作精準(zhǔn)，對動靜脈、淋巴管等組織損傷小，術(shù)后恢復(fù)快，可緩解患者術(shù)后疼痛。

綜上，顯微鏡下經(jīng)腹股溝精索靜脈高位結(jié)扎術(shù)應(yīng)用于VC患者，不僅能縮短術(shù)后住院時(shí)間，還可降低術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率，減輕術(shù)后陰囊疼痛，促進(jìn)精子質(zhì)量與勃起功能恢復(fù)。