楊洪飛

(魯山縣人民醫(yī)院 神經(jīng)內(nèi)科，河南 平頂山 467300)

吞咽障礙發(fā)病人數(shù)占腦卒中總?cè)藬?shù)的50.0%以上，可降低自主排痰能力及通氣功能，增加誤吸、呼吸道感染、卒中相關(guān)性肺炎等發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，危及患者生命安全[1]。因此，積極探索一種科學(xué)合理治療方案具有重要意義。近年來(lái)，隨著醫(yī)療技術(shù)不斷深入發(fā)展，肌電生物反饋在臨床腦卒中后康復(fù)訓(xùn)練中得到廣泛應(yīng)用，有助于緩解吞咽障礙，恢復(fù)吞咽功能。鼠神經(jīng)生長(zhǎng)因子(nerve growth factor，NGF)具有促軸突起生長(zhǎng)、神經(jīng)元營(yíng)養(yǎng)雙重生物學(xué)功能?；诖?，本研究選取76例腦卒中后吞咽障礙患者，經(jīng)分組對(duì)比，探討NGF穴位注射聯(lián)合口肌生物反饋訓(xùn)練的應(yīng)用價(jià)值。

1 資料和方法

1.1 一般資料選取魯山縣人民醫(yī)院2017年6月至2019年2月收治的76例腦卒中后吞咽障礙患者，以簡(jiǎn)單隨機(jī)法分為兩組。訓(xùn)練組(38例)：女20例，男18例；年齡52～78歲，平均(65.15±3.14)歲；病程18.2～26.4 d，平均(22.32±1.92)d；腦卒中類型：22例腦出血，16例腦梗死。聯(lián)合組(38例)：女22例，男16例；年齡51～79歲，平均(64.92±2.98)歲；病程17.8～26.5 d，平均(21.96±2.01)d；腦卒中類型：25例腦出血，13例腦梗死。兩組基本資料(年齡、病程、性別、腦卒中類型)比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。本研究經(jīng)魯山縣人民醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

1.2 選取標(biāo)準(zhǔn)(1)納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合腦卒中后吞咽障礙診斷標(biāo)準(zhǔn)[2]；②洼田飲水試驗(yàn)分級(jí)為3～5級(jí)；③患者及家屬對(duì)本研究知情并簽署同意書(shū)。(2)排除標(biāo)準(zhǔn)：①既往有NGF等藥物過(guò)敏史者；②存在口肌生物反饋訓(xùn)練禁忌證者；③嚴(yán)重心血管疾病者；④凝血機(jī)制紊亂者；⑤臨床資料不完整者；⑥繼發(fā)性或原發(fā)性意識(shí)不清、溝通不暢或精神行為異常者。

1.3 治療方法

1.3.1基礎(chǔ)治療 兩組均接受降脂、血壓與血糖監(jiān)測(cè)、調(diào)節(jié)腦細(xì)胞代謝、抑制血小板聚集等基礎(chǔ)治療。

1.3.2訓(xùn)練組 應(yīng)用神經(jīng)功能重建系統(tǒng)(型號(hào)：AM1000A，購(gòu)自深圳市科瑞康實(shí)業(yè)有限責(zé)任公司)進(jìn)行口肌生物反饋訓(xùn)練。(1)訓(xùn)練前準(zhǔn)備。行坐位，仔細(xì)對(duì)患者唇肌、舌肌最大肌力進(jìn)行測(cè)量，并以測(cè)量結(jié)果的50%作為初期訓(xùn)練量。(2)訓(xùn)練內(nèi)容。①舌肌訓(xùn)練。于舌面放置系統(tǒng)自帶舌泡，引導(dǎo)患者舌尖用力，頂向上顎。②唇肌訓(xùn)練。牙齒、嘴唇間放置舌泡，指導(dǎo)患者抿唇，牙齒、嘴唇一起用力擠壓舌泡。③頰肌訓(xùn)練。于唇肌訓(xùn)練處向內(nèi)約2.0 cm處放置舌泡，引導(dǎo)患者面頰用力擠壓舌泡。同時(shí)耐力訓(xùn)練時(shí)要求患者用力達(dá)到預(yù)定值，且長(zhǎng)時(shí)間維持。每組10次，每日3組，每周6 d，1個(gè)月為1個(gè)療程，連續(xù)訓(xùn)練3個(gè)療程。

1.3.3聯(lián)合組 基于訓(xùn)練組加用NGF穴位注射。取“吞咽穴”(下頜骨下頜切跡處)，使用碘伏常規(guī)消毒皮膚，嚴(yán)格遵循無(wú)菌操作原則，進(jìn)針，上下提插，出現(xiàn)麻木、酸脹感后，推注1 mL NGF[麗珠集團(tuán)麗珠制藥廠，國(guó)藥準(zhǔn)字S20100005，規(guī)格：每瓶30 μg(生物活性不低于15 000 AU)]，將針頭拔出，應(yīng)用無(wú)菌棉簽按壓注射部位，每次30 μg，每日1次。連續(xù)治療3個(gè)月。

1.4 療效判定標(biāo)準(zhǔn)以洼田飲水試驗(yàn)評(píng)分對(duì)兩組治療3個(gè)月后療效進(jìn)行評(píng)估?；颊叨俗葴亻_(kāi)水(30 mL)，觀察咽下時(shí)間、嗆咳情況，其中1次順利將水咽下為Ⅰ級(jí)；分≥2次將水咽下，無(wú)嗆咳為Ⅱ級(jí)；1次將水咽下，存在輕微嗆咳狀況為Ⅲ級(jí)；分≥2次將水咽下，存在中度嗆咳狀況為Ⅳ級(jí)；頻繁嗆咳，難以全部咽下為Ⅴ級(jí)。其中飲水試驗(yàn)評(píng)定上升≥2級(jí)，吞咽障礙明顯緩解為顯著好轉(zhuǎn)；飲水試驗(yàn)評(píng)定提高1級(jí)，吞咽障礙有所控制為減輕；未達(dá)到顯著好轉(zhuǎn)、減輕標(biāo)準(zhǔn)為無(wú)效。顯著好轉(zhuǎn)、減輕納入總有效。

1.5 觀察指標(biāo)(1)療效。(2)吞咽功能。以標(biāo)準(zhǔn)吞咽功能評(píng)價(jià)量表(standard swallowing function evaluation scale，SSA)評(píng)估兩組治療前、治療3個(gè)月后吞咽功能，總計(jì)17～46分，得分與吞咽功能呈負(fù)相關(guān)。(3)生活質(zhì)量。運(yùn)用吞咽障礙特異性生活質(zhì)量量表(swallowing quality of life questionnaire，SWAL-QOL)對(duì)兩組治療前、治療3個(gè)月后生活質(zhì)量進(jìn)行評(píng)估，主要內(nèi)容包括進(jìn)食時(shí)間、食欲、疲勞、言語(yǔ)交流、心理壓力等11個(gè)維度，分值范圍為11～55分，評(píng)分與生活質(zhì)量呈正相關(guān)。

2 結(jié)果

2.1 療效聯(lián)合組治療3個(gè)月后總有效率(92.11%)高于訓(xùn)練組(73.68%)(P<0.05)。見(jiàn)表1。

表1 兩組療效比較(n，%)

2.2 SSA、SWAL-QOL評(píng)分治療前，兩組SSA、SWAL-QOL評(píng)分比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。治療3個(gè)月后，兩組SSA評(píng)分較治療前下降，且聯(lián)合組較訓(xùn)練組低；兩組SWAL-QOL評(píng)分較治療前升高，且聯(lián)合組較訓(xùn)練組高(P<0.05)。見(jiàn)表2。

表2 兩組SSA、SWAL-QOL評(píng)分比較分)

3 討論

腦卒中一定程度可損傷吞咽中樞及其神經(jīng)纖維束，從而引發(fā)口唇無(wú)力、咽反射消失，誘發(fā)吞咽障礙?，F(xiàn)階段臨床針對(duì)腦卒中后吞咽障礙多以康復(fù)訓(xùn)練為主，而口肌生物反饋訓(xùn)練作為新型康復(fù)訓(xùn)練療法，通過(guò)監(jiān)測(cè)肌肉活動(dòng)視聽(tīng)信號(hào)，能充分發(fā)揮患者主觀能動(dòng)性，同時(shí)加強(qiáng)舌肌、唇肌、頰肌訓(xùn)練，能提高肌肉收縮蛋白容積與氧化酶含量，維持或增強(qiáng)吞咽相關(guān)肌肉肌力，調(diào)節(jié)咽即刻收縮力量、速度，提高感覺(jué)反饋[3-4]。但僅單純應(yīng)用口肌生物反饋訓(xùn)練，起效慢，需與其他療法聯(lián)合，以增強(qiáng)治療效果。

祖國(guó)醫(yī)學(xué)認(rèn)為，腦卒中歸屬于“薄厥”“偏桔”等范疇，年老體虛、血瘀脈中、氣虛運(yùn)血無(wú)力是其病理基礎(chǔ)[5]。因此，治療腦卒中后吞咽障礙關(guān)鍵在于活血化瘀、通經(jīng)活絡(luò)。NGF穴位注射是一種針刺、穴位與藥物相結(jié)合的治療方案，利用注射針頭刺激穴位周圍諸多神經(jīng)感受器興奮度，并利用不同途徑刺激穴位經(jīng)絡(luò)與臟腑功能，有助于調(diào)節(jié)機(jī)體功能；使用NGF刺激穴位局部組織，有助于發(fā)揮其促神經(jīng)元生長(zhǎng)、分化及代謝等作用，加快神經(jīng)纖維髓鞘化，縮短神經(jīng)元突觸結(jié)構(gòu)發(fā)育、成熟時(shí)間，進(jìn)而修復(fù)神經(jīng)系統(tǒng)損傷[6-7]。高鳳巖等[8]研究顯示，在常規(guī)藥物治療、吞咽功能訓(xùn)練和電刺激治療的同時(shí)肌內(nèi)注射NGF，能有效改善急性腦梗死后吞咽障礙，且其臨床總有效率、后側(cè)支循環(huán)開(kāi)放率分別可達(dá)88.9%、80.6%。在此基礎(chǔ)上，本研究針對(duì)腦卒中后吞咽障礙患者實(shí)施NGF穴位注射聯(lián)合口肌生物反饋訓(xùn)練，結(jié)果顯示，聯(lián)合組治療3個(gè)月后總有效率高于訓(xùn)練組。這提示二者聯(lián)合能增強(qiáng)治療效果，緩解吞咽障礙。分析原因在于：NGF穴位注射聯(lián)合口肌生物反饋訓(xùn)練能發(fā)揮協(xié)同增效作用，一方面通過(guò)口肌生物反饋訓(xùn)練，能增強(qiáng)感覺(jué)反饋，調(diào)控咽即刻收縮力量、速度，強(qiáng)化對(duì)舌、唇、環(huán)咽肌等肌群控制能力，提高吞咽肌群力量，增強(qiáng)吞咽肌群協(xié)調(diào)性，繼而減輕吞咽功能障礙；另一方面選取吞咽穴，即下頜骨下頜切跡處注射NGF，能激活手太陽(yáng)小腸經(jīng)經(jīng)氣，促進(jìn)腦功能恢復(fù)，從而緩解吞咽障礙。本研究還顯示，聯(lián)合組治療3個(gè)月后SSA評(píng)分較訓(xùn)練組低，SWAL-QOL評(píng)分較訓(xùn)練組高。這說(shuō)明腦卒中后吞咽障礙患者接受NGF穴位注射聯(lián)合口肌生物反饋訓(xùn)練治療，能減輕吞咽障礙，提高生活質(zhì)量。

綜上，NGF穴位注射聯(lián)合口肌生物反饋訓(xùn)練治療腦卒中后吞咽障礙，能增強(qiáng)治療效果，緩解吞咽障礙。