師藍(lán)達(dá)，王玉強(qiáng)，張書豪，趙耀，阮天臣，李朋飛，熊英杰，王慶彬，劉屹林

(鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院 骨科，河南 鄭州 450052)

目前AO分型A3型腰椎爆裂性骨折發(fā)生率呈上升趨勢(shì)，多見于青壯年[1-2]。對(duì)于有神經(jīng)壓迫癥狀、椎體壓縮>30%、后凸角度≥20°的單節(jié)段A3型腰椎爆裂骨折患者，傳統(tǒng)的后路椎板切開減壓椎弓根螺釘內(nèi)固定術(shù)可解除硬膜囊及神經(jīng)壓迫，恢復(fù)椎體的高度與生理曲度[3]，但常需切除后方韌帶復(fù)合體(棘突、椎板、棘間韌帶、棘上韌帶)和關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)，手術(shù)創(chuàng)傷大，手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)，出血量多，術(shù)后恢復(fù)慢[4-5]，而且破壞了脊柱后柱的結(jié)構(gòu)，使脊柱的穩(wěn)定性受到進(jìn)一步損害，增加了術(shù)后椎體高度及角度的丟失和發(fā)生斷釘?shù)目赡苄?，甚至使畸形、神?jīng)癥狀和疼痛進(jìn)一步加重[6]。目前，對(duì)于單節(jié)段A3型腰椎爆裂骨折患者，普遍采用跨傷椎置釘撐開復(fù)位技術(shù)，但是這種技術(shù)的復(fù)位效果并不十分令人滿意，部分患者術(shù)后行CT檢查顯示椎管管徑并未達(dá)到正常或接近正常的水平[7]。這個(gè)問題的根源在于術(shù)中缺少對(duì)椎體后壁復(fù)位情況進(jìn)行有效的評(píng)價(jià)和干預(yù)措施。本研究比較了CT引導(dǎo)與無CT引導(dǎo)下單節(jié)段A3型腰椎爆裂骨折患者接受撐開復(fù)位和椎板間開窗減壓的臨床效果和遠(yuǎn)期神經(jīng)功能恢復(fù)情況，旨在為此類患者手術(shù)方案的制定提供參考。

1 資料和方法

1.1 納入與排除標(biāo)準(zhǔn)納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)腰椎單節(jié)段爆裂骨折，AO分型為A3型，椎體后壁骨折塊突入椎管；(2)伴有神經(jīng)壓迫癥狀，椎體壓縮>30%，后凸角度≥20°；(3)心、肺、腦等重要器官無功能障礙；(4)受傷后至就診時(shí)間不超過7 d；(5)后方韌帶復(fù)合體結(jié)構(gòu)完整、無損傷或可疑損傷；(6)接受撐開復(fù)位和椎板間開窗減壓治療。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)合并嚴(yán)重的骨質(zhì)疏松；(2)感染及腫瘤引起的病理性骨折；(3)后方韌帶復(fù)合體損傷；(4)各種原因無法配合治療，或依從性差。本研究經(jīng)鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院科研和臨床試驗(yàn)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)通過。

1.2 臨床資料選取2017年1月至2019年6月就診于鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院骨科符合納入標(biāo)準(zhǔn)的56例患者，均獲得完整的隨訪資料。其中男35例，女21例 ；平均年齡(34.69±6.73)歲；L126例，L219例，L311例。根據(jù)是否CT引導(dǎo)分為CT引導(dǎo)組(CT引導(dǎo)，26例)和非CT引導(dǎo)組(無CT引導(dǎo)，30例)。兩組患者的平均年齡、性別構(gòu)成、手術(shù)節(jié)段、合并癥、體質(zhì)量指數(shù)等資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。見表1。

表1 兩組患者術(shù)前臨床資料比較

1.3 手術(shù)方法

1.3.1圍手術(shù)期準(zhǔn)備 患者圍手術(shù)期停用抗凝、抗血小板藥物，術(shù)前阿司匹林停藥7 d以上。糖尿病患者圍手術(shù)期空腹血糖控制在5.56～10.00 mmol·L-1。術(shù)中將患者收縮壓降至80～90 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)或平均動(dòng)脈壓降至50～65 mmHg(合并高血壓的需降至原平均動(dòng)脈壓的70%)，術(shù)中監(jiān)測(cè)并根據(jù)情況及時(shí)調(diào)整。術(shù)后患者動(dòng)脈壓控制在90～140 mmHg。術(shù)中常規(guī)靜脈滴注激素(甲強(qiáng)龍，500 mg)和抗生素(頭孢替安，1 g)。

1.3.2操作過程 對(duì)患者行氣管插管全身麻醉，術(shù)中俯臥位，以傷椎為中心，取后正中做切口。充分顯露傷椎及傷椎上、下椎體的椎板、小關(guān)節(jié)突，保留棘突及棘上韌帶，在傷椎上、下椎體各置入2枚椎弓根螺釘，通過椎弓根螺釘撐開復(fù)位技術(shù)在器械的協(xié)助下進(jìn)行撐開，利用后縱韌帶提供的張力復(fù)位椎管內(nèi)骨折塊。CT引導(dǎo)組撐開完成后行CT掃描，檢查骨折塊是否回到正?；蚪咏Ｎ恢?，并明確殘余骨塊的方位。在接近殘余骨塊一側(cè)的傷椎與上位椎體椎板間開窗，探查椎管，將殘余的骨塊用“L”形神經(jīng)探子向前推壓骨折塊，剝離出硬脊膜前方空間，用“L”叩擊器勻力將骨折塊推向椎體內(nèi)，保證手術(shù)降壓徹底。完成跨傷椎的4釘2棒固定，以鞏固和提高脊柱的穩(wěn)定性。行CT掃描，檢查椎管直徑是否回歸基本正常。非CT引導(dǎo)組撐開后直接行雙側(cè)椎板間開窗減壓，余步驟與CT引導(dǎo)組相同。術(shù)畢兩組均留置引流管。

2.2 影像學(xué)分析術(shù)前，兩組傷椎后凸Cobb角、椎體前緣、后緣高度百分比、椎管侵占率比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。術(shù)后12個(gè)月，CT引導(dǎo)組和非CT引導(dǎo)組傷椎后凸Cobb角、椎體前緣、后緣高度百分比、椎管侵占率均較術(shù)前改善(P<0.05)。術(shù)后12個(gè)月，CT引導(dǎo)組術(shù)后椎管侵占率低于非CT引導(dǎo)組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表3。

2.4 并發(fā)癥兩組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。兩組患者未出現(xiàn)術(shù)后切口感染和內(nèi)置物斷裂等并發(fā)癥，切口愈合率為100%。

即以長(zhǎng)橫孔為起始靈敏度需要在儀器上提高26.5 dB，在=320 mm的缺陷相當(dāng)于d4.5mm長(zhǎng)橫孔當(dāng)量．

伏尼契說：“是的，沒有人知道，包括布爾叔叔您，可是我的良心知道。也許一本書不值什么錢，但是我損壞了書，卻不告訴您，這讓我的日子變得極其煎熬。我不能欺騙自己的良心?！?/p>

染色體的編碼方式采用12位二進(jìn)制編碼(最高位權(quán)值為23,最低位權(quán)值為2-8),采用固定概率交叉和變異操作,交叉概率為0.9,變異概率為0.1。選擇操作采用輪盤賭的方式。由于遺傳算法是為了優(yōu)化超參數(shù),模型預(yù)測(cè)輸出與訓(xùn)練樣本所給輸出越接近的染色體,其適應(yīng)度應(yīng)該越高。因此,本文考慮將均方誤差用作適應(yīng)度評(píng)價(jià)函數(shù),如下所示:

天門冬蛋白酶（Aspartic proteinase）在動(dòng)植物中均有存在，動(dòng)物體內(nèi)主要集中于乳汁中，在土豆和黑麥的葉中均有提取價(jià)值。土豆葉天門冬蛋白酶的分子量約40 000，在pH為3時(shí)活性最好。

2 結(jié)果

2.1 圍手術(shù)期指標(biāo)CT引導(dǎo)組和非CT引導(dǎo)組的手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、術(shù)后引流量、住院時(shí)間比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表2。

表2 兩組患者的圍手術(shù)期情況比較

從圖1可以看出，孔內(nèi)溫度變化受巖層節(jié)理裂隙影響，具體表現(xiàn)為：ZK001孔在揭露F1斷裂(133.65～139.65 m)時(shí)節(jié)理裂隙較發(fā)育，孔內(nèi)溫度驟增4.0 ℃,涌水量也增加，向下節(jié)理裂隙不發(fā)育，溫度逐漸下降；ZK003孔在31.05～42.90 m溫度驟增6.0 ℃，之后逐漸下降；ZK201孔揭露到連通F1斷裂的裂隙，溫度驟升至51.0 ℃，向下孔內(nèi)溫度逐漸下降。

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理采用SPSS 25.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行處理，組間比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)、秩和檢驗(yàn)、χ2檢驗(yàn)(Fisher確切概率法)；采用秩和檢驗(yàn)或配對(duì)t檢驗(yàn)比較手術(shù)前后的臨床和影像學(xué)結(jié)果。所有檢驗(yàn)以雙側(cè)P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2.3 臨床療效術(shù)前，兩組JOA、VAS和SF-12評(píng)分比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。術(shù)后12個(gè)月，兩組JOA、SF-12評(píng)分高于術(shù)前，VAS評(píng)分低于術(shù)前，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；與非CT引導(dǎo)組比較，CT引導(dǎo)組患者的JOA評(píng)分和SF-12評(píng)分更高，VAS評(píng)分更低(P<0.05)。術(shù)后12個(gè)月，CT引導(dǎo)組ASIA脊髓損傷分級(jí)方面優(yōu)于無CT引導(dǎo)組(P<0.05)。見表4、5。

1.5 隨訪計(jì)劃及觀察指標(biāo)(1)收集的數(shù)據(jù)：年齡、性別、手術(shù)節(jié)段、合并癥、BMI、吸煙史、術(shù)中出血量、手術(shù)時(shí)間、住院時(shí)間、生活質(zhì)量、并發(fā)癥(相鄰節(jié)段退行性變、切口感染、內(nèi)置物斷裂、骨折椎體愈合不良)以及臨床和影像學(xué)結(jié)果。(2)臨床療效。采用視覺模擬疼痛量表(visual analogue scale，VAS)[8]對(duì)疼痛程度進(jìn)行評(píng)分；采用日本骨科協(xié)會(huì)(Japanese Orthopedic Association，JOA)評(píng)分[9]系統(tǒng)評(píng)估下肢神經(jīng)功能狀況；采用簡(jiǎn)化生活質(zhì)量量表(short form 12 questionnaire，SF-12)[10]評(píng)估生活質(zhì)量；采用美國(guó)脊髓損傷協(xié)會(huì)(American Spinal Cord Injury Association，ASIA)損傷分級(jí)評(píng)估神經(jīng)損傷恢復(fù)情況。(3)影像學(xué)評(píng)價(jià)指標(biāo)：傷椎后凸Cobb角、椎體前緣高度百分比、椎體后緣高度百分比、椎管侵占率。(4)資料收集及測(cè)量方法：所有患者至少隨訪12個(gè)月。術(shù)前和術(shù)后3 d、3個(gè)月、6個(gè)月、12個(gè)月行腰椎正側(cè)位X線檢查。術(shù)前行CT和MRI檢查評(píng)價(jià)脊髓受壓情況，術(shù)后3、6、12個(gè)月復(fù)查CT。對(duì)比所有患者術(shù)前、術(shù)后12個(gè)月的臨床及放射學(xué)結(jié)果。所有影像學(xué)參數(shù)的測(cè)量均由同一研究者完成，重復(fù)測(cè)量2次，取平均值。所有患者均獲得完整隨訪。

表3 兩組患者的影像學(xué)資料比較

表4 兩組患者的臨床療效比較

表5 手術(shù)前后兩組ASIA脊神經(jīng)損傷等級(jí)比較

1.4 術(shù)后處理術(shù)后密切觀察生命體征、引流量及切口敷料等，預(yù)防患者劇烈咳嗽。避免搬動(dòng)患者，防止腰部過度活動(dòng)而導(dǎo)致切口出血。密切觀察患者下肢活動(dòng)情況，一旦出現(xiàn)硬膜下血腫立即送手術(shù)室探查，降壓，止血。術(shù)后引流管留置期間注意避免引流管受壓，保持引流管通暢。記錄24 h內(nèi)切口引流量及性狀。引流管的拔除標(biāo)準(zhǔn)為24 h引流量≤50 mL。

表6 兩組并發(fā)癥發(fā)生情況比較[n(%)]

3 討論

脊柱骨折多發(fā)生在胸腰段，其中一部分為爆裂骨折[11]。腰椎爆裂骨折與胸椎骨折相比，在解剖學(xué)、損傷及生物力學(xué)上有不同特點(diǎn)。與胸椎相比，腰椎骨折位置較低，有髂腰韌帶、椎旁肌及髂嵴等豐富的肌肉牽拉；腰椎前凸角度較大，前方結(jié)構(gòu)復(fù)雜，有髂血管、輸尿管、腰骶叢神經(jīng)橫跨；腰椎椎管較胸椎寬大，馬尾漂浮于腰骶椎管內(nèi)，椎管內(nèi)神經(jīng)約占總?cè)莘e的1/3。手術(shù)適應(yīng)證及難易程度有別于胸椎骨折，因此，單獨(dú)分析腰椎骨折的治療方案是必要的。AO分型中B、C型腰椎爆裂骨折患者的椎管減壓、椎間融合治療的必要性已達(dá)成廣泛共識(shí)[12]。但A3型腰椎爆裂骨折的治療方案仍存爭(zhēng)議，多數(shù)研究認(rèn)為解決脊髓受壓是首要問題。椎板間開窗減壓椎弓根螺釘內(nèi)固定術(shù)治療腰椎爆裂骨折在有效固定的同時(shí)進(jìn)行充分的椎管減壓，可最大限度地增加神經(jīng)功能恢復(fù)的可能性。這種技術(shù)既可避免繼發(fā)神經(jīng)損傷、術(shù)后硬膜外纖維粘連，又能提高脊柱融合率，只要適應(yīng)證選擇恰當(dāng)，臨床治療效果滿意[13]。

短節(jié)段跨傷椎椎弓根螺釘內(nèi)固定術(shù)為國(guó)內(nèi)外治療A3型腰椎爆裂骨折的常用固定方式之一[14]，但是有研究認(rèn)為短節(jié)段跨傷椎固定有傷椎復(fù)位欠佳的缺點(diǎn)[15-19]。因此，這種術(shù)式常需配合雙側(cè)開窗以達(dá)到脊髓充分減壓的效果[20-22]。部分患者術(shù)后CT顯示椎管位置內(nèi)依舊存在殘留的骨塊，這對(duì)患者遠(yuǎn)期神經(jīng)功能恢復(fù)和生活質(zhì)量造成消極影響，而造成這種情況的根源在于缺少術(shù)中對(duì)椎體后壁復(fù)位情況進(jìn)行有效評(píng)價(jià)的技術(shù)。目前，缺乏報(bào)道CT引導(dǎo)下行A3型腰椎爆裂骨折手術(shù)并評(píng)價(jià)術(shù)中椎體后壁復(fù)位情況的文獻(xiàn)。此項(xiàng)研究對(duì)CT引導(dǎo)、無CT引導(dǎo)的椎板間小開窗單節(jié)段A3型腰椎爆裂骨折患者進(jìn)行了回顧性對(duì)比研究。

本研究中，兩組手術(shù)時(shí)間、手術(shù)出血量、住院時(shí)間、術(shù)后傷椎后凸Cobb角、椎體前緣高度百分比、椎體后緣高度百分比、術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率等方面比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。這說明兩種方式在臨床應(yīng)用上一樣安全有效。與非CT引導(dǎo)組比較，CT引導(dǎo)組術(shù)后椎管侵占率、VAS評(píng)分下降，SF-12、JOA評(píng)分和ASIA分級(jí)提高。這可能是由于多層螺旋CT掃描及其三維重建能提供更加直觀、真實(shí)的三維立體圖像，能有效彌補(bǔ)C型臂和C型臂CT的不足[23]。多平面重建是從不同角度或沿某一平面將容積資料中選取的三維層塊，可以于任意角度、任意平面重組圖像，采用平均、最大或最小密度投影法進(jìn)行運(yùn)算而得到的圖像。這克服了普通CT橫軸面圖像觀察的局限性，能夠以冠狀面、矢狀面和任意斜面重建，充分顯示骨折線的走向和骨折片的移位方向，從而可以有效減少橫斷面薄層中存在的假陰性現(xiàn)象[24-25]。術(shù)中CT可以為單節(jié)段A3型腰椎爆裂骨折提供全面信息，撐開后跟蹤檢查碎骨塊是否回到正?；蚪咏Ｎ恢谩⒆倒苤睆降幕貧w情況，并明確殘余骨塊的方位，對(duì)手術(shù)有很強(qiáng)的指導(dǎo)作用，從而避免了雙側(cè)椎板間開窗。徹底有效的脊髓減壓可使患者術(shù)后椎管侵占率、VAS評(píng)分降低，術(shù)后JOA評(píng)分、SF-12評(píng)分提高，也改善了遠(yuǎn)期神經(jīng)功能的恢復(fù)情況。

在并發(fā)癥方面，隨訪期間CT引導(dǎo)組和非CT引導(dǎo)組骨折椎體愈合不良發(fā)生率分別為3.8%、6.7%，與初超[26]報(bào)道的相似。兩組相鄰節(jié)段退行性變并發(fā)癥發(fā)生率分別為7.7%和10.0%，低于Schaeren等[27]報(bào)道的47%。分析原因可能是本研究樣本量小，隨訪時(shí)間短，而椎體愈合不良、相鄰節(jié)段退行性變病情進(jìn)展緩慢。兩組均未發(fā)生內(nèi)置物斷裂，也許是偏小的樣本量造成了假陰性現(xiàn)象。所以對(duì)此類患者并發(fā)癥的研究，還需大樣本量和長(zhǎng)期隨訪。

本研究是對(duì)CT引導(dǎo)在單節(jié)段A3型腰椎爆裂骨折手術(shù)中應(yīng)用的一種探索，也是為了尋找盡可能減少患者手術(shù)創(chuàng)傷的方法，同時(shí)研究也存在一些局限性：(1)樣本量有限，還需要增加樣本量進(jìn)一步研究；(2)隨訪時(shí)間相對(duì)較短，還需要長(zhǎng)期隨訪充分評(píng)估相鄰節(jié)段退行性變、椎體愈合不良等并發(fā)癥；(3)本研究缺少對(duì)跨傷椎短節(jié)段椎弓根內(nèi)固定(4釘2棒)的生物力學(xué)研究；(4)術(shù)中需要進(jìn)行多次CT掃描，由此給患者及手術(shù)醫(yī)護(hù)人員帶來的放射性傷害是不可避免和不可忽視的，術(shù)前應(yīng)與患者做好溝通；(5)本研究是回顧性臨床研究，需要進(jìn)行隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)進(jìn)一步探究。

綜上所述，CT引導(dǎo)在單節(jié)段A3型腰椎爆裂骨折手術(shù)中的應(yīng)用對(duì)椎板間小開窗椎管減壓和骨折塊復(fù)位有很強(qiáng)的指導(dǎo)作用，提高了單節(jié)段A3型腰椎爆裂骨折治療的科學(xué)性和可靠性。這種技術(shù)既能減少手術(shù)創(chuàng)傷，又能取得滿意的手術(shù)效果，給患者提供了優(yōu)質(zhì)的生活質(zhì)量和良好的遠(yuǎn)期神經(jīng)功能恢復(fù)，是一種值得推廣并具有一定臨床應(yīng)用前景的技術(shù)。