鄺志聰 許勁羽 阮志娟 關(guān)天雨 蔣 亮 梁永豪

廣東省陽江市中醫(yī)醫(yī)院骨二科，廣東陽江 529500

胸腰椎壓縮性骨折是一種常見的脊柱骨折類型，多發(fā)于老年群體。隨著老齡化的進(jìn)展，胸腰椎壓縮性骨折的發(fā)病率不斷上升。胸腰椎壓縮性骨折的主要發(fā)病原因是骨質(zhì)疏松，老年人多伴有骨質(zhì)疏松，低能量的損傷，就會(huì)導(dǎo)致椎體骨折，嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量[1-2]。臨床中治療胸腰椎壓縮性骨折有保守方法和手術(shù)方法，保守治療的效果不理想，恢復(fù)慢。經(jīng)皮椎體成形術(shù)是治療胸腰椎壓縮性骨折的主要方式?，F(xiàn)代3D打印技術(shù)已經(jīng)在臨床中普遍應(yīng)用，取得了良好的效果，本研究為探討3D打印結(jié)合自制體外定位器輔助下治療胸腰椎壓縮性骨折的效果，特選取我院60例患者進(jìn)行研究，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取我院2019年8月～2020年6月的60例單節(jié)段胸腰椎壓縮骨折患者。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）脆性骨折或無外傷史；胸腰背痛，活動(dòng)受限；相應(yīng)棘突有壓痛、叩擊痛。（2） X線片示椎體高度丟失，變形（椎體楔形、雙凹形或扁平形）；CT提示椎體骨皮質(zhì)不連續(xù)，但無大骨塊突入椎管，無椎管內(nèi)占位；MRI檢查提示骨髓信號(hào)改變，T1像信號(hào)減弱，T2像和壓脂像序列信號(hào)增強(qiáng)。（3）年齡＞60歲。（4）無神經(jīng)損害癥狀及體征。（5）所有患者明確研究目的，簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）不符合納入標(biāo)準(zhǔn)。（2）多節(jié)段的胸腰椎壓縮性骨折。（3）患者患有嚴(yán)重內(nèi)科疾病，一般情況較差，不能耐受長時(shí)間俯臥位者。（4）凝血功能障礙或手術(shù)部位皮膚有感染者。（5）不能按期隨訪及配合試驗(yàn)者。（6）影像資料不完整者。終止標(biāo)準(zhǔn)：患者術(shù)中不能配合或是相關(guān)并發(fā)癥的出現(xiàn)導(dǎo)致手術(shù)時(shí)間延長及手術(shù)方式更改。將60例患者隨機(jī)分成兩組，每組各30例。試驗(yàn)組中男18例，女12例，年齡62～70歲，平均（65.3±1.7）歲。對(duì)照組中男19例，女11例，年齡61～71歲，平均（65.5±1.9）歲。本研究獲得醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。兩組患者的一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 方法

所有患者均采用局麻+強(qiáng)化，給予心電監(jiān)測及吸氧。患者取俯臥位，墊“U”型墊，腹部懸空，C型臂X射線機(jī)透視下定位，使其正位顯示目標(biāo)椎體上下終板影重合，同時(shí)棘突位于雙側(cè)椎弓根影正中，側(cè)位顯示單邊影。

對(duì)照組患者進(jìn)行經(jīng)皮椎體成形術(shù)，定位責(zé)任椎體和穿刺點(diǎn)。常規(guī)消毒鋪巾，以1%利多卡因（濟(jì)川藥業(yè)集團(tuán)有限公司，H20059049）逐層麻醉直至進(jìn)針點(diǎn)附近骨膜，用尖刀片于皮膚進(jìn)針點(diǎn)行0.5cm切口，透視下行經(jīng)椎弓根穿刺，穿刺過程中調(diào)整C形臂X射線機(jī)，觀察正側(cè)位像，理想穿刺點(diǎn)為正位時(shí)椎弓根投影外上象限。將穿刺針經(jīng)椎弓根進(jìn)入椎體，側(cè)位透視針尖至椎體前緣1/3處。取出內(nèi)芯，調(diào)配骨水泥，在X射線透視下緩慢、少量、多次注入椎體內(nèi)，行正側(cè)位透視，骨水泥彌散滿意或出現(xiàn)滲漏情況，則停止注射。術(shù)中注意觀察生命體征。

試驗(yàn)組患者在3D打印結(jié)合自制體外定位器輔助下，進(jìn)行經(jīng)皮椎體成形術(shù)。術(shù)前在CT上進(jìn)行數(shù)字化測量，骨性進(jìn)針點(diǎn)為椎弓根投影外上象限，測量外展角、矢狀角以及體外定位穿刺點(diǎn)至椎體中線的距離。在3D模型上根據(jù)術(shù)前測量進(jìn)行模擬手術(shù)操作，進(jìn)一步優(yōu)化設(shè)計(jì)方案。術(shù)中操作：定位責(zé)任椎體，常規(guī)消毒鋪巾，放置體外定位器并根據(jù)術(shù)前規(guī)劃調(diào)整體外定位器，設(shè)定外展角、矢狀角以及F點(diǎn)。用2.0克氏針輔助定位。以1%利多卡因（濟(jì)川藥業(yè)集團(tuán)有限公司，H20059049）逐層麻醉直至進(jìn)針點(diǎn)附近骨膜，用尖刀片于皮膚進(jìn)針點(diǎn)行0.5cm切口，透視下將克氏針行經(jīng)椎弓根穿刺，穿刺過程中調(diào)整C型臂X射線機(jī)，觀察正側(cè)位像，理想穿刺點(diǎn)為正位時(shí)椎弓根投影外上象限。將穿刺針根據(jù)克氏針方向經(jīng)椎弓根進(jìn)入椎體，側(cè)位透視針尖至椎體前緣1/3處。取出內(nèi)芯，調(diào)配骨水泥，在X射線透視下緩慢、少量、多次注入追體內(nèi)，行正側(cè)位透視，骨水泥彌散滿意或出現(xiàn)滲漏情況，則停止注射。術(shù)中注意觀察生命體征。

1.3 觀察指標(biāo)及評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

（1）觀察比較兩組患者穿刺時(shí)間、透視次數(shù)及骨水泥注入量。（2）觀察比較兩組患者的疼痛情況，使用疼痛目測類別評(píng)分（VAS）[3]：記錄術(shù)前、術(shù)后1d，術(shù)后1個(gè)月的VAS分值，VAS評(píng)分范圍0～10分，分?jǐn)?shù)越高，疼痛程度越高。（3）觀察比較兩組患者的功能障礙程度，使用腰椎Oswestry功能障礙指數(shù)（ODI評(píng)分），分別記錄患者術(shù)前，術(shù)后1d，及術(shù)后1個(gè)月的評(píng)分情況，ODI評(píng)分范圍0～45分，分?jǐn)?shù)越高，腰椎功能障礙越嚴(yán)重[4]。（4）觀察比較兩組患者的骨水泥分布形態(tài)，Ⅰ型：大部分骨水泥連續(xù)，均分布在椎體內(nèi)（1～4區(qū)）；Ⅱ型：大部分骨水泥分布在椎體中央?yún)^(qū)（2區(qū)和3區(qū)）；Ⅲ型：大部分骨水泥分布在椎體兩側(cè)（1區(qū)或4區(qū)）；Ⅳ型：大部分骨水泥分布在椎體一側(cè)及中央（1區(qū)和2區(qū)，或3區(qū)和4區(qū)）[5]。（5）觀察比較兩組患者的骨水泥滲漏情況。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

采用SPSS20.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件對(duì)本研究的所有數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，其中計(jì)數(shù)資料用%表示，采用χ2檢驗(yàn)，計(jì)量資料采用（x ± s）表示，采用t檢驗(yàn)。P＜0.05為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者穿刺時(shí)間、透視次數(shù)及骨水泥注入量比較

試驗(yàn)組的穿刺時(shí)間、透視次數(shù)明顯低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表1。

表1 兩組患者穿刺時(shí)間、透視次數(shù)及骨水泥注入量比較（x ± s）

2.2 兩組患者疼痛評(píng)分比較

試驗(yàn)組術(shù)后1d和術(shù)后1個(gè)月的疼痛評(píng)分與對(duì)照組比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見表2。

表2 兩組患者疼痛評(píng)分比較（x ± s，分）

2.3 兩組患者ODI評(píng)分比較

試驗(yàn)組術(shù)后1d、術(shù)后1個(gè)月的ODI評(píng)分與對(duì)照組比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見表3。

表3 兩組患者ODI評(píng)分比較（x ± s，分）

2.4 兩組患者骨水泥分布形態(tài)比較

試驗(yàn)組的骨水泥分布形態(tài)以Ⅰ、Ⅱ型為主。對(duì)照組以Ⅱ型和Ⅳ型為主，見表4。

2.5 兩組患者骨水泥滲漏情況比較

試驗(yàn)組的骨水泥滲漏率為3.33%，明顯低于對(duì)照組的26.67%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表5。

表5 兩組患者骨水泥滲漏情況比較[n（%）]

3 討論

腰椎是人體生理彎曲的一個(gè)移行部位，如果發(fā)生骨折，對(duì)整個(gè)椎體的穩(wěn)定性造成破壞，嚴(yán)重影響患者的正常生活。隨著老年骨質(zhì)疏松的增多，胸腰椎壓縮性骨折的發(fā)病人數(shù)也不斷增多。老年患者身體各項(xiàng)功能下降，容易出現(xiàn)骨質(zhì)疏松癥狀，降低胸腰椎強(qiáng)度[6-8]。胸腰椎壓縮性骨折是骨質(zhì)疏松常見的并發(fā)癥，可能會(huì)對(duì)患者血管及神經(jīng)形成壓迫，導(dǎo)致神經(jīng)功能受損、下肢癱瘓等。臨床上治療胸腰椎壓縮性骨折的方式，有傳統(tǒng)保守治療，也有手術(shù)治療。傳統(tǒng)保守治療主要使用佩戴支具、腰肌鍛煉、鎮(zhèn)靜止痛藥物等，在保守治療期間，患者鍛煉較少，需要長時(shí)間臥床休息，限制正?；顒?dòng)[9-11]。保守治療雖然能夠取得一定的效果，但預(yù)后不良，治療周期通常比較長，效果不理想。近年來，經(jīng)皮椎體成形術(shù)在治療胸腰椎壓縮性骨折中普遍應(yīng)用。作為一種微創(chuàng)技術(shù)，經(jīng)皮椎體成形術(shù)能夠校正并恢復(fù)壓縮性椎體高度，提高傷椎受力強(qiáng)度，提升脊椎的穩(wěn)定性。經(jīng)皮椎體成形術(shù)不需要固定，能夠?qū)⑸舷聝蛇\(yùn)動(dòng)節(jié)段有效保留，滿足基本生理需求，有利于術(shù)后恢復(fù)[12-13]。

隨著現(xiàn)代科學(xué)技術(shù)的發(fā)展，3D打印技術(shù)已普遍應(yīng)用于臨床，在脊柱病方面主要應(yīng)用于脊柱腫瘤、脊柱畸形術(shù)前評(píng)估和規(guī)劃。在經(jīng)皮椎體成形術(shù)治療胸腰椎壓縮性骨折中的應(yīng)用報(bào)道較少。本研究結(jié)果顯示，試驗(yàn)組的穿刺時(shí)間、透視次數(shù)明顯低于對(duì)照組（P＜0.05），提示3D打印結(jié)合自制體外定位器輔助治療，可以減少穿刺時(shí)間和透視次數(shù)。試驗(yàn)組術(shù)后1d和術(shù)后1個(gè)月的疼痛評(píng)分、ODI評(píng)分與對(duì)照組比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），提示兩組療效相當(dāng)，均可以有效緩解患者的疼痛，減少功能障礙。試驗(yàn)組的骨水泥分布形態(tài)以Ⅰ、Ⅱ型為主，對(duì)照組以Ⅱ型和Ⅳ型為主。試驗(yàn)組的骨水泥滲漏率明顯低于對(duì)照組（P＜0.05），提示3D打印結(jié)合自制體外定位器輔助治療，患者的骨水泥分布更彌散更好，有利于提升椎體的穩(wěn)定性，減少復(fù)發(fā)的風(fēng)險(xiǎn)。降低骨水泥的滲漏發(fā)生率，有利于降低并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)，促進(jìn)患者的治療。精準(zhǔn)穿刺是經(jīng)皮椎體成形術(shù)治療的關(guān)鍵。確定穿刺位置，與椎弓根角度相結(jié)合，精確穿刺。術(shù)中注射骨水泥，可以穩(wěn)定脊柱，并且有止痛的作用。但需要嚴(yán)格掌控注射骨水泥的量，否則容易引發(fā)并發(fā)癥[14-16]。應(yīng)用3D打印，打印傷椎骨折模型，按1∶1比例，能夠明確穿刺部位及穿刺路徑，骨水泥注射部位，直接了解骨折形態(tài)，使經(jīng)皮椎體成形術(shù)更加精準(zhǔn)、高效。與體外定位裝置相結(jié)合，可以實(shí)現(xiàn)精準(zhǔn)定位，提高骨水泥在傷椎的彌散程度，減少骨水泥滲漏，提高手術(shù)療效。

綜上所述，經(jīng)皮椎體成形術(shù)治療胸腰椎壓縮性骨折中，通過3D打印結(jié)合自制體外定位器的輔助，可以縮短穿刺時(shí)透視次數(shù)，減少患者的疼痛，改善骨水泥分布形態(tài)，降低骨水泥滲漏率，促進(jìn)患者的治療。