王志化 程兆明 曹 亮 陳 萍

江蘇大學(xué)附屬醫(yī)院消化內(nèi)科，江蘇鎮(zhèn)江 212001

食管癌在全球范圍內(nèi)發(fā)病率高，死亡率在所有的癌癥中排第六位[1]，僅2018年全球的食管癌確診人數(shù)就達50萬人，其中超過50%的食管癌確診時已處于晚期，錯失了手術(shù)時機，腫瘤進展會導(dǎo)致食管狹窄而引起梗阻的癥狀[2]，晚期食管癌及其他腫瘤引起的食管狹窄會導(dǎo)致患者進食困難，反流嗆咳以及難治性肺部感染，嚴重影響了患者的生存質(zhì)量。使用支架將狹窄段擴張從而解決患者進食營養(yǎng)問題成為主要姑息治療的辦法[3]，覆膜自膨式食管金屬支架治療食管惡性狹窄，可有效改善患者進食困難的癥狀，提高患者的生存質(zhì)量，廣泛應(yīng)用于晚期食管癌伴狹窄的臨床治療。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2011年6月～2019年7月江蘇大學(xué)附屬醫(yī)院經(jīng)胃鏡及組織病理學(xué)檢查確診為食管癌性狹窄且符合研究標準的患者共58例，行覆膜自膨式食管金屬支架置入治療為支架組（38例），球囊擴張術(shù)為球囊組（20例）。納入標準：（1）胸腹部CT提示處于疾病晚期，無手術(shù)指征的食管癌性狹窄的患者；（2）無凝血功能障礙，心肺功能耐受內(nèi)鏡檢查，無食管靜脈曲張；（3）所有患者均有吞咽困難的癥狀。排除標準：預(yù)計生存期3個月以內(nèi)的患者；心肺功能不能耐受，食管靜脈曲張，有出血風(fēng)險的患者。兩組患者的年齡、性別、病程及吞咽困難Stooler分級等一般資料比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。見表1。

表1 兩組患者術(shù)前一般資料比較

1.2 設(shè)備和材料

日本Olympus公司GIF XQ 260電子胃鏡，國產(chǎn)覆膜自膨式鎳鈦合金記憶支架（南京微創(chuàng)醫(yī)學(xué)科技有限公司），球囊擴張器（常州久虹醫(yī)療器械有限公司）。

1.3 方法

支架組：術(shù)前常規(guī)評估患者的心肺功能，檢查血常規(guī)，凝血功能，肝腎功能等，術(shù)前行胃鏡和上消化道碘油造影檢查，評估患者狹窄部位及程度。用覆膜自膨式食管金屬支架為患者行食管支架植入術(shù)，術(shù)前禁食12h，胃鏡下送入導(dǎo)絲通過狹窄段，造影（口服碘佛醇）確定狹窄段的上下緣，選用合適的覆膜自膨式食管金屬支架，導(dǎo)絲引導(dǎo)下將支架置入器送至適當位置，保持支架超過食管狹窄段上下緣2cm，退出推送器的同時釋放支架，再次進鏡觀察支架位置。球囊組：術(shù)前常規(guī)評估同支架置入法，插入球囊擴張導(dǎo)管至狹窄處，注水加壓擴張，維持1min左右。觀察擴張?zhí)帾M窄改善情況及有無出血。

1.4 觀察指標

主要觀察指標為吞咽困難Stooler分級[4-5]：0 ～ 4級,其中0級為無吞咽困難，1級為可進食軟食，2級可進食半流質(zhì)飲食，3級可進食流質(zhì)飲食，4級不能進食。同時比較兩組術(shù)后并發(fā)癥及處理情況。

1.5 統(tǒng)計學(xué)分析

應(yīng)用SPSS21.0統(tǒng)計學(xué)軟件進行分析，計量資料以（）表示，兩組間比較采用t檢驗。計數(shù)資料用[n（%）]表示，兩組間比較采用χ2檢驗及Fisher確切概率法，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者治療情況

支架組患者均成功置入覆膜自膨式食管金屬支架。其中食管上段9例，中下段29例，治療后支架組Stooler分級1、2級所占比例94.8%（36/38）優(yōu)于球囊組所占75.0%（15/20），支架組Stooler分級3、4級的改善情況5.3%（2/38）優(yōu)于球囊組25.0%（5/20），差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜ 0.05），見表2。

表2 兩組患者治療后吞咽困難Stooler分級改善情況比較[n（%）]

2.2 術(shù)后并發(fā)癥及處理

支架組術(shù)后患者均有胸骨后不適，其中食管上段支架置入患者異物感明顯9例，患者不能耐受1例，行支架取出術(shù)，支架移位2例，再次進鏡調(diào)整支架位置，食管癌再次狹窄1例，重新擴張放置新支架，胃食管反流5例，無出血穿孔病例。球囊組在擴張過程中患者有不同程度的疼痛癥狀，消化道出血1例，予抑酸止血后好轉(zhuǎn)，再發(fā)狹窄9例，后反復(fù)擴張或改用覆膜SEMS支架置入。支架組術(shù)后再發(fā)狹窄率2.6%（1/38）明顯低于球囊組45.0%（9/20），差異有統(tǒng)計學(xué)意義（χ2=16.485，P＜ 0.01）。

3 討論

各種自膨式食管支架置入已廣泛運用于食管癌性狹窄的姑息治療[6-7]，包括自膨式塑料支架（SEPS）和自膨式金屬支架（SEMS），SEPS用于食管良性狹窄，SEMS主要用于食管惡性狹窄，分為全覆膜、部分覆膜和裸支架。有研究表明，傳統(tǒng)不覆膜的金屬裸支架會導(dǎo)致各種并發(fā)癥，如消化道出血、腫瘤復(fù)發(fā)、食管瘺、包埋等，原因是腫瘤組織向金屬支架網(wǎng)格內(nèi)生長，導(dǎo)致支架嵌入腫瘤組織中，引起新的狹窄或閉塞，裸支架17%～36%顯示腫瘤向內(nèi)生長[8]。本研究中食管癌患者使用的為全覆膜自膨式食管金屬支架，全覆膜SEMS具有可復(fù)性和操作性好、支撐力強的優(yōu)點。覆膜支架容易置入和取出，并在一定程度上抑制腫瘤通過食管支架的網(wǎng)眼向食管腔內(nèi)侵襲生長，對于食管癌有明顯狹窄伴進食困難的患者，覆膜食管支架是姑息治療的較好方法，在臨床中應(yīng)用廣泛。但是全覆膜SEMS存在主要并發(fā)癥為移位的風(fēng)險，移位發(fā)生率甚至高達36.3%[9]。為了減少食管支架的并發(fā)癥及避免對移位的支架再次處理，使用合成高分子材料的生物降解支架（BD支架）被積極研發(fā)，但有效性和安全性仍在研究中[2，10-11]。在本研究中，38例采用全覆膜SEMS治療食管癌性狹窄，相比球囊組，支架組吞咽困難Stooler分級顯著改善，術(shù)后再發(fā)狹窄的比例明顯低于球囊組，本研究中全覆膜SEMS僅2例移位需要再次調(diào)整，并未出現(xiàn)脫落的情況，可能與嚴格選取患者及病例數(shù)少有關(guān)，今后臨床工作中擴大病例數(shù)，繼續(xù)探討全覆膜SEMS的并發(fā)癥發(fā)生情況。

食管上段的癌性狹窄因為解剖結(jié)構(gòu)的原因，手術(shù)切除率低，由于內(nèi)鏡醫(yī)生會考慮食管上段癌位置高，患者可能無法耐受疼痛和明顯的異物感以及并發(fā)癥（尤其是氣管食管瘺形成和吸入性肺炎），限制了在食管上段癌伴狹窄中的支架的使用。國內(nèi)外均有研究[12-14]顯示，食管上段癌伴狹窄的患者進行支架置入，可安全有效地緩解吞咽困難的癥狀和促進瘺口閉合，改善患者營養(yǎng)狀態(tài)。本研究共有9例食管上段癌伴狹窄的患者，全覆膜SEMS置入后發(fā)現(xiàn)患者異物感明顯1例無法耐受移除支架，但大多數(shù)在能耐受范圍，未影響吞咽功能，對于要求保守治療的患者來說，全覆膜SEMS置入術(shù)也是一種可行的方法。

關(guān)于食管支架置入術(shù)中及術(shù)后的并發(fā)癥，與支架相關(guān)的不良事件包括胸痛、反流、遷移和復(fù)發(fā)性阻塞。完全覆膜的SEMS相對更容易移除。取出的最佳時間間隔取決于支架的適應(yīng)證和患者的臨床狀況。嚴重不良事件的發(fā)生率不到5%，與手術(shù)相關(guān)的死亡率不到2%[15]。本研究中全覆膜SEMS全部置入成功，未發(fā)生嚴重并發(fā)癥，最常見的并發(fā)癥為胸骨后不適，胃食管反流。長期并發(fā)癥為支架移位和食管再狹窄，與國外研究結(jié)果一致[16]。

本研究食管支架置入術(shù)的治療體會是嚴格把握適應(yīng)證和禁忌證，將預(yù)計生存期3個月以內(nèi)的患者排除在外，排除心肺功能不能耐受，食管靜脈曲張，有出血風(fēng)險的患者，充分術(shù)前評估，選擇合適的支架，提高置入成功率，減少術(shù)后并發(fā)癥?？傊?，覆膜自膨式食管金屬支架置入術(shù)可迅速緩解食管癌性狹窄患者的進食困難癥狀，提高患者生存質(zhì)量。