郝 言 劉 澤 張 薇 張 超

首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京佑安醫(yī)院藥學(xué)部，北京 100069

《醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥師管理暫行條例》中明確規(guī)定：藥品一經(jīng)發(fā)出，不得退回[1]，但實(shí)際上醫(yī)院退藥事件由于各種原因根本無法杜絕。退藥不僅給藥品質(zhì)量管理帶來了難度，也增加了患者用藥的不安全因素，加重了醫(yī)患矛盾，擾亂了醫(yī)院的正常秩序。根據(jù)《中華人民共和國(guó)藥品管理法》第一百零二條關(guān)于藥品的定義：藥品是指用于預(yù)防、治療、診斷人的疾病，有目的地調(diào)節(jié)人的生理機(jī)能并規(guī)定有適應(yīng)證或者功能主治、用法和用量的物質(zhì)，基于藥品是用于治療的特殊屬性，本著對(duì)患者認(rèn)真負(fù)責(zé)的態(tài)度，我院藥品的退藥工作由處方醫(yī)生認(rèn)真評(píng)價(jià)后進(jìn)行處置。本研究對(duì)我院門診藥房2019年1～9月共計(jì)67張退藥處方按照科室分布情況、退藥原因和退藥的藥品種類進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，并提出改進(jìn)建議，為醫(yī)院合理的制定退藥政策提供參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇我院門診藥房2019年1 ～ 9月所有的紙質(zhì)退藥申請(qǐng)單67張。

1.2 方法

人工統(tǒng)計(jì)9個(gè)月內(nèi)退藥的科室分布情況、退藥原因和退藥的藥品種類。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

把所有資料輸入在計(jì)算機(jī)中，并采用Excel 2016版軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。

2 結(jié)果

2.1 退藥的科室分布情況

退藥科室排在前三位的是肝病科、消化科、性病科。見表1。

表1 門診各科室退藥種類、次數(shù)、處方數(shù)和處方構(gòu)成比（n=67）

2.2 退藥的原因統(tǒng)計(jì)

退藥原因排在前三位的是醫(yī)患溝通不到位、醫(yī)生把藥開多了、患者出現(xiàn)不良反應(yīng)。見表2。

表2 退藥的原因統(tǒng)計(jì)（n=67）

2.3 退藥的品種統(tǒng)計(jì)

退藥種類排在前三位的是肝病口服抗病毒、肝病口服保肝、局部麻醉。見表3。

表3 退藥的品種統(tǒng)計(jì)（n=67）

3 討論

3.1 我院退藥現(xiàn)狀

3.1.1 關(guān)于科室的分布情況 我院是北京地區(qū)傳染病專科醫(yī)院，主要針對(duì)的是肝炎患者、艾滋病患者和性病患者，所以肝病科、消化科、性病診療科這三個(gè)科室的退藥種類、退藥次數(shù)排在前三位。

3.1.2 關(guān)于退藥的原因 （1）醫(yī)師開具處方前不了解藥品的注意事項(xiàng)及相關(guān)禁忌證，如高血壓患者服用含甘草酸二銨成分的藥品是禁忌；皮膚感染的患者使用含丁酸氫化可的松成分的藥品是禁忌；胃潰瘍或十二指腸潰瘍的患者使用阿司匹林或阿昔莫司是禁忌；醫(yī)師為糖尿病患者開具的處方中含有含糖量高顆?；蛱菨{，如急支糖漿、亮菌口服液。（2）我院是北京地區(qū)傳染病?？漆t(yī)院，無論是抗病毒藥還是保護(hù)肝臟的中成藥，一品多規(guī)的種類非常多，開具處方時(shí)，患者通常說的是通用名，而且規(guī)格和廠家有時(shí)會(huì)想不起來，這樣就會(huì)造成醫(yī)生開出的藥品和患者實(shí)際所需的藥品不一致，患者就會(huì)選擇退藥；如非洛地平緩釋片，有2.5mg和5mg兩種規(guī)格、五酯滴丸有135丸和240粒兩種規(guī)格以及大黃利膽膠囊和大黃利膽片、當(dāng)飛利肝寧膠囊和當(dāng)飛利肝寧片、恩替卡韋片和恩替卡韋膠囊等都特別容易發(fā)生混淆，導(dǎo)致開錯(cuò)。（3）醫(yī)師不熟知國(guó)家相關(guān)法規(guī)及醫(yī)院的相關(guān)政策，出現(xiàn)不合理選藥與超適應(yīng)證用藥。如《抗菌藥物臨床管理辦法》中提到，門診不能使用特殊級(jí)抗菌藥物(如萬古霉素、比阿培南等)。藥師為了保障患者的合理用藥及用藥安全，應(yīng)向患者提出退藥建議。（4）醫(yī)師在開具處方前對(duì)藥品的有效成分缺乏了解，會(huì)把含有相同成分的藥品一同開出，如雙環(huán)醇（西藥）和五酯滴丸（中成藥）、當(dāng)飛利肝寧（中成藥）和復(fù)方益肝靈（中成藥）、酚麻美敏（西藥）和氨咖黃敏口服液（西藥）都含有相同的有效成分，禁止同時(shí)開出。（5）對(duì)于某些需要聯(lián)合應(yīng)用藥物治療的藥品開具錯(cuò)誤，醫(yī)師缺乏相關(guān)專業(yè)知識(shí)。如聯(lián)合應(yīng)用抗高血壓的藥品必須是不同作用機(jī)制的才能一起使用，如硝苯地平和纈沙坦就可以同用，但有些醫(yī)師會(huì)為患者開具纈沙坦和氯沙坦鉀組合或硝苯地平和非洛地平組合，這是禁止使用的組合，因?yàn)槁?lián)合使用后既提高了藥物使用劑量又增加了不良反應(yīng)。（6）某些離醫(yī)院比較遠(yuǎn)的患者，在取完藥后感覺醫(yī)師開的藥量少，沒過多長(zhǎng)時(shí)間又得跑過來，會(huì)找醫(yī)生在合理的時(shí)間范圍內(nèi)頂格多開藥品，碰到這類患者，由于醫(yī)院HIS系統(tǒng)和醫(yī)保的兼容問題，必須把之前的藥品帳全部進(jìn)行退藥操作后，患者再找醫(yī)師開具新的處方。（7）有時(shí)患者剛剛?cè)∽吡艘粋€(gè)療程的藥品，但是檢查結(jié)果突然有變化，患者咨詢完醫(yī)生后，改用其他的藥品，患者也會(huì)選擇退藥。

3.1.3 關(guān)于退藥品種 退藥種類排在前三位的是肝病口服抗病毒、肝病口服保肝、局部麻醉。我院大多數(shù)的患者都是抗病毒藥和保肝藥長(zhǎng)期一起服用，很容易出現(xiàn)位點(diǎn)耐藥的情況，經(jīng)過基因檢測(cè)后，會(huì)更換其他的抗病毒藥品；性病的患者，尤其是尖銳濕疣的患者，在治療的過程中會(huì)感到特別的疼，一般會(huì)使用利多卡因注射液或者利多卡因乳膏進(jìn)行局部陣痛。有時(shí)患者會(huì)心生恐懼，而選擇保守治療，進(jìn)行退藥。

3.2 改善措施

（1）為了保障患者的用藥安全，提高藥品質(zhì)量，減少醫(yī)患糾紛，本著對(duì)患者負(fù)責(zé)的態(tài)度，我們會(huì)認(rèn)真核對(duì)患者的退藥原因，目前凡是退回門診藥房的藥品一律封存，不再發(fā)放給其他的患者；（2）醫(yī)院的相應(yīng)科室都明確了相關(guān)的退藥制度，對(duì)不宜退藥的品種做明確的規(guī)定，限定退藥的條件和期限，同時(shí)與各科室的績(jī)效掛鉤。

3.3 合理建議

（1）加強(qiáng)醫(yī)患之間的溝通，對(duì)曾經(jīng)出現(xiàn)過的不良反應(yīng)的藥物不要再開具[2]，提高患者的用藥依從性；（2）對(duì)于醫(yī)師來講，要知曉醫(yī)院內(nèi)關(guān)于自己專業(yè)的藥品都有哪些種類并要仔細(xì)閱讀并理解藥品的說明書，深思熟慮之后再開；（3）藥師應(yīng)該加強(qiáng)藥房的管理，加強(qiáng)處方審核，當(dāng)對(duì)處方存在疑問時(shí)，應(yīng)及時(shí)與開具處方的醫(yī)師進(jìn)行溝通，確保用藥的準(zhǔn)確性及安全性，從而使退藥的情況顯著降低[3]，還應(yīng)充分發(fā)揮藥學(xué)咨詢處的作用， 指導(dǎo)患者合理用藥，提高患者用藥依從性，減少患者因主觀拒用而導(dǎo)致的退藥發(fā)生[4]；（4）應(yīng)進(jìn)一步加強(qiáng)醫(yī)院信息系統(tǒng)的開發(fā)與完善，把目前的紙質(zhì)版的退藥單插入到醫(yī)院的HIS系統(tǒng)中，既減少了藥房的人工退藥操作量，又可以把退藥的信息更好的留存。

4 結(jié)論

總之，門診退藥的成本主要集中在藥品資源的浪費(fèi)以及退藥帶來的重大安全隱患[5-6]，如：（1）對(duì)于儲(chǔ)存有要求的藥品，患者退回后的藥品質(zhì)量難以查驗(yàn)，再調(diào)劑給后續(xù)患者后會(huì)影響其治療效果，繼而引發(fā)糾紛和訴訟，嚴(yán)重影響醫(yī)院的聲譽(yù)和效益[7-12]；（2）退藥會(huì)給后續(xù)的藥品批號(hào)管理和發(fā)放流程的追溯造成管理混亂；（3）退藥管理程序或規(guī)定會(huì)引發(fā)醫(yī)患糾紛，影響醫(yī)療服務(wù)秩序和患者滿意度，所以退藥環(huán)節(jié)一直都是各個(gè)醫(yī)療機(jī)構(gòu)最棘手的問題，制定好人性化的科室制度最為重要,一定要加強(qiáng)好藥學(xué)部、臨床科室和患者之間的溝通[13]，做到以患者為中心，做好藥品的管理，應(yīng)積極采取防范措施，減少退藥現(xiàn)象的發(fā)生[14]。藥師應(yīng)加強(qiáng)宣傳力度，提高患者用藥依從性[15]。醫(yī)師開具處方時(shí)，依照規(guī)定按時(shí)按量開藥，減少退藥現(xiàn)象[16]。應(yīng)該從醫(yī)生的職業(yè)素質(zhì)、專業(yè)水平等方面加以重視，同時(shí)建立、健全規(guī)范服務(wù)的條件，從醫(yī)務(wù)人員自身做起，才是減少退藥發(fā)生的最為有效的方法[17]。