吳惜燕 韓巧琳 林哲聰

廣東省揭陽(yáng)市人民醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)二科，廣東揭陽(yáng) 522000

延髓背外側(cè)綜合征（wallenberg syndrome），是指由于供應(yīng)延髓背外側(cè)部的小腦后下動(dòng)脈或椎動(dòng)脈分支閉塞，導(dǎo)致該部位神經(jīng)核團(tuán)和傳導(dǎo)束缺血壞死而出現(xiàn)一系列臨床表現(xiàn)的腦干梗死綜合征[1]。延髓背外側(cè)綜合征患者因病灶同側(cè)的軟腭、咽喉肌麻痹（真性球麻痹）而出現(xiàn)吞咽困難、飲水嗆咳等癥狀，常并發(fā)誤吸、窒息、吸入性肺炎及營(yíng)養(yǎng)不良等，影響患者的生存質(zhì)量，增加患者的死亡風(fēng)險(xiǎn)[2]。盡早對(duì)患者進(jìn)行吞咽功能評(píng)定、訓(xùn)練及護(hù)理干預(yù)對(duì)促進(jìn)患者的康復(fù)有重要意義。本研究分析間歇性經(jīng)口胃管管飼法在延髓背外側(cè)綜合征中的護(hù)理效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取我院2017年1月～2019年12月收治的延髓背外側(cè)綜合征患者46例作為研究對(duì)象，年齡45～79歲，平均（64.3±10.1）歲，男27例（58.7%），女19例（41.3%）。納入標(biāo)準(zhǔn)：所有患者均經(jīng)頭顱MRI明確診斷，符合急性缺血性腦卒中的診斷標(biāo)準(zhǔn)[3]，延髓背外側(cè)部位表現(xiàn)為T1W1低信號(hào)，T2W1高信號(hào)，臨床表現(xiàn)符合延髓背外側(cè)綜合征；排除標(biāo)準(zhǔn)：近期有手術(shù)或重大外傷史、肝腎等多器官功能不全、合并嚴(yán)重感染、合并惡性腫瘤。根據(jù)不同的護(hù)理方法，將患者分為對(duì)照組（n=23）和觀察組（n=23）。對(duì)照組中男14例，女9例，平均年齡（65.8±9.8）歲，合并高血壓病史14例，合并糖尿病病史13例，高脂血癥病史15例，有吸煙史11例，飲酒史6例，誤吸程度情況：Ⅰ度，5例，Ⅱ度，13例，Ⅲ度，3例，Ⅳ度，2例，吞咽功能評(píng)定情況：Ⅲ級(jí)，8例，Ⅳ級(jí)，10例，Ⅴ級(jí)，5例；觀察組中男13例，女10例，平均年齡（62.7±10.4）歲，合并高血壓病史12例，合并糖尿病病史14例，高脂血癥病史14例，有吸煙史12例，飲酒史7例，誤吸程度情況：Ⅰ度，4例，Ⅱ度，13例，Ⅲ度，4例，Ⅳ度，2例，吞咽功能評(píng)定情況：Ⅲ級(jí)，6例，Ⅳ級(jí)，11例，Ⅴ級(jí)，6例。兩組患者性別、年齡、高血壓、糖尿病、高脂血癥、吸煙史、飲酒史、誤吸程度、吞咽功能等一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 護(hù)理方法

兩組患者均給予常規(guī)護(hù)理,包括一般護(hù)理、心理護(hù)理、頑固性呃逆護(hù)理及吞咽功能訓(xùn)練；觀察組患者采用間歇性經(jīng)口胃管管飼法，對(duì)照組患者采用長(zhǎng)期留置胃管鼻飼法。

1.2.1 一般護(hù)理 入院后對(duì)患者進(jìn)行健康宣教，解釋病情特點(diǎn)，囑患者急性期應(yīng)注意臥床休息，盡量避免下床活動(dòng)，注意防墜床、跌倒，并加強(qiáng)陪護(hù)宣教。定期協(xié)助患者拍背、翻身，協(xié)助其完成洗漱、大小便、穿衣等生活需求。病重或病?；颊撸芮杏^察神志、血壓、瞳孔、血氧、呼吸等生命體征的變化。

1.2.2 心理護(hù)理 由于發(fā)病突然，患者及家屬對(duì)疾病缺乏認(rèn)識(shí)，加上患者通常意識(shí)清楚，構(gòu)音不清，對(duì)胃管存在排斥，容易出現(xiàn)緊張、害怕、焦慮、悲觀等負(fù)面情緒。對(duì)患者及家屬解釋積極配合治療和護(hù)理的重要性，尤其是要做好經(jīng)胃管喂食的宣教工作，安慰并穩(wěn)定患者情緒，增強(qiáng)患者康復(fù)的信心，取得患者及家屬的信任。

1.2.3 頑固性呃逆護(hù)理 呃逆是延髓背外側(cè)綜合征的另一常見癥狀，是由各種因素刺激迷走神經(jīng)，引起膈肌痙攣的一種反射活動(dòng)，當(dāng)呃逆持續(xù)超過48h或?qū)δ承┲委煙o效時(shí)，稱為頑固性呃逆?；颊叩木o張、焦慮情緒會(huì)導(dǎo)致呃逆的加劇，不利于病情的康復(fù)。因此向患者解釋呃逆發(fā)生的原因，減輕焦慮的情緒，使其心情放松，同時(shí)配合藥物、針灸等綜合治療，呃逆癥狀可逐漸得到緩解。

1.2.4 吞咽功能訓(xùn)練 對(duì)于延髓背外側(cè)綜合征患者應(yīng)盡早開展康復(fù)訓(xùn)練，有助于恢復(fù)患者吞咽功能，減少并發(fā)癥的發(fā)生，因此在患者生命體征平穩(wěn)后即可進(jìn)行。舌肌、咀嚼肌鍛練：囑患者做張口、閉口、伸舌、縮舌、咀嚼和咬牙動(dòng)作，舌頭按口角、下唇、上腭和上唇順序舔舐；頰肌鍛練：囑患者做鼓腮、吹氣動(dòng)作；吞咽鍛練：用棉簽蘸水對(duì)患者咽后壁、舌根、軟腭進(jìn)行冷刺激，然后做吞咽動(dòng)作。

1.2.5 吞咽困難護(hù)理 延髓背外側(cè)綜合征患者常有病灶同側(cè)的真性球麻痹表現(xiàn)，其中吞咽困難、飲水嗆咳容易引起誤吸、窒息、吸入性肺炎、營(yíng)養(yǎng)不良等并發(fā)癥。為減少該類并發(fā)癥，所有患者入院后行洼田飲水實(shí)驗(yàn)評(píng)估吞咽功能，經(jīng)評(píng)估后通過胃管提供必需的熱量和水分。為患者提供的管飼食物由營(yíng)養(yǎng)師根據(jù)患者情況而制訂。（1）間歇性經(jīng)口胃管管飼法[4-8]：觀察組采用間歇性經(jīng)口胃管管飼法?；颊卟扇“肱P位或坐位，測(cè)量插入胃管的長(zhǎng)度，胃管前端用石蠟油潤(rùn)滑，經(jīng)口腔向咽后壁慢慢插入，胃管前端進(jìn)入咽喉部時(shí)讓患者做吞咽動(dòng)作，再將胃管插入至預(yù)定長(zhǎng)度。證實(shí)胃管位于胃內(nèi)后，注入少量溫開水，再緩慢推注管飼液，食物溫度35～40℃，150～ 200mL/次，15～ 20min內(nèi)推注完。食物推注結(jié)束后注入少量溫開水，然后讓患者深呼吸，在呼氣末時(shí)快速拔除胃管。保持坐位或半坐臥位30min。結(jié)束后，囑其在30min內(nèi)保持半臥位或坐位，以避免出現(xiàn)反流而導(dǎo)致誤吸、窒息。根據(jù)患者進(jìn)食次數(shù)決定插管次數(shù)，一般每天插管3次。每次喂飼結(jié)束后及早晚進(jìn)行口腔護(hù)理，保持口腔清潔。（2）對(duì)照組患者采用長(zhǎng)期留置胃管鼻飼法。

1.3 觀察指標(biāo)及評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

兩組患者在入院當(dāng)天及入院后第14天均進(jìn)行誤吸程度及吞咽功能評(píng)定。（1）誤吸程度評(píng)定[9]。Ⅰ度：間有誤吸，無并發(fā)癥發(fā)生；Ⅱ度：存在誤吸，但可以自行控制，無慢性缺氧或肺部感染；Ⅲ度：進(jìn)食液體、固體時(shí)均出現(xiàn)誤吸，出現(xiàn)肺部感染或間歇性缺氧；Ⅳ度：對(duì)液體、固體以及自身分泌物均有誤吸，出現(xiàn)急、慢性肺部感染或低氧血癥，嚴(yán)重危及生命。（2）吞咽能力評(píng)定，洼田飲水試驗(yàn)[7]?；颊卟扇《俗?，觀察飲下30mL水時(shí)的時(shí)間和嗆咳情況。Ⅰ級(jí)：可于5s內(nèi)喝完水，無嗆咳和停頓；Ⅱ級(jí)：需要2次或以上喝完水，無出現(xiàn)嗆咳和停頓；Ⅲ級(jí)：可一次性喝完水，但出現(xiàn)嗆咳；Ⅳ級(jí)：可于2次或以上喝完水，出現(xiàn)嗆咳；Ⅴ級(jí)：不能全部喝完水，并出現(xiàn)頻繁嗆咳。比較入院當(dāng)天及入院后第14天吞咽功能，顯效為吞咽功能評(píng)定提升兩級(jí)或提升至接近正常；有效為吞咽功能評(píng)定提升一級(jí)；無效為吞咽功能評(píng)定無明顯變化?？偢纳坡?（顯效+有效）例數(shù)/總例數(shù)×100%。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

應(yīng)用SPSS18.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件分析數(shù)據(jù)。計(jì)量資料以（）表示，采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料以[n（%）]表示，采用χ2檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者誤吸程度情況比較

觀察組患者誤吸程度優(yōu)于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表1。

表1 兩組患者誤吸程度情況比較

2.2 兩組患者吞咽功能評(píng)定情況比較

觀察組患者吞咽功能總改善率高于對(duì)照組患者，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表2。

表2 兩組吞咽功能評(píng)定情況比較

3 討論

延髓背外側(cè)綜合征是以眩暈、真性球麻痹、小腦共濟(jì)失調(diào)、交叉性感覺障礙及Honer綜合征為主要臨床表現(xiàn)的腦干梗死綜合征。由于患者常出現(xiàn)吞咽困難、構(gòu)音不清、聲音嘶啞、飲水嗆咳的真性球麻痹癥狀，容易并發(fā)誤吸、窒息、吸入性肺炎及營(yíng)養(yǎng)不良等。加強(qiáng)飲食、營(yíng)養(yǎng)、心理等方面的護(hù)理，盡早進(jìn)行吞咽功能康復(fù)訓(xùn)練，改善患者預(yù)后具有重要意義。

對(duì)于出現(xiàn)吞咽障礙的延髓背外側(cè)綜合征患者常用鼻胃管管飼法應(yīng)對(duì)進(jìn)食、進(jìn)水和營(yíng)養(yǎng)供給問題，長(zhǎng)時(shí)間留置鼻胃管容易引起患者鼻、食管黏膜出現(xiàn)壓迫性損傷、潰瘍和出血，同時(shí)由于鼻胃管為異物，對(duì)氣道長(zhǎng)時(shí)間刺激，會(huì)使其分泌物增多，增加誤吸和窒息的發(fā)生[10]。間歇性經(jīng)口胃管管飼法是于患者每次進(jìn)食前經(jīng)口插入胃管，通過胃管把食物及藥物等注入胃內(nèi)，注入結(jié)束后即拔出胃管的營(yíng)養(yǎng)供給方法[4-9]。

既往研究表明，吞咽功能練習(xí)可通過改善提高舌咽部肌群的協(xié)調(diào)、運(yùn)動(dòng)能力，促進(jìn)神經(jīng)細(xì)胞重建功能[11]，從而提高吞咽功能。吞咽功能鍛煉對(duì)吞咽困難的恢復(fù)療效確切，而對(duì)于急性吞咽困難患者，早期進(jìn)行吞咽康復(fù)鍛煉，療效更好；但近年來的研究表明，與單純的吞咽功能訓(xùn)練相比，綜合治療吞咽困難有更好的療效[12]。對(duì)于長(zhǎng)期留置胃管患者，胃管置于鼻咽腔阻止了上腭上抬，使鼻腔長(zhǎng)時(shí)間開放，影響口腔吞咽功能的恢復(fù)，導(dǎo)致咽反射遲鈍[6，13]。另外，長(zhǎng)時(shí)間留置胃管易引起食管下段括約肌關(guān)閉不全，影響吞咽反射，進(jìn)一步減弱吞咽功能[14]。對(duì)于間歇性經(jīng)口胃管管飼法患者，胃管進(jìn)入口腔會(huì)刺激乏力的舌咽肌群，誘發(fā)吞咽反射，引起舌咽肌收縮，上抬喉部，使胃管進(jìn)入食管，此過程中患者舌咽肌群得到的主動(dòng)訓(xùn)練，因此經(jīng)口腔吞咽胃管的過程也是訓(xùn)練舌咽喉肌力的過程，使吞咽功能障礙得到改善。這不單是代替性的喂食方法，同時(shí)也是治療吞咽困難的方式[15]。

本研究分析間歇性經(jīng)口胃管管飼法在延髓背外側(cè)綜合征中的護(hù)理效果，觀察結(jié)果提示，間歇性經(jīng)口胃管管飼法聯(lián)合綜合吞咽功能訓(xùn)練治療吞咽功能障礙效果優(yōu)于單純綜合吞咽功能訓(xùn)練。間歇性經(jīng)口胃管管飼法聯(lián)合綜合吞咽功能訓(xùn)練能有效改善延髓背外側(cè)綜合征患者的臨床護(hù)理效果，提高患者的吞咽功能及改善預(yù)后。