朱建彬 王 強 晁 晶 謝俊輝

1.遵義醫(yī)科大學第五附屬 （珠海）醫(yī)院麻醉科，廣東珠海 519100；2.遵義醫(yī)科大學第五附屬 （珠海）醫(yī)院婦科，廣東珠海 519100

妊娠高血壓為妊娠期特有的疾病，在我國其發(fā)生率在妊娠孕婦中占9%～10%[1]，患者多表現(xiàn)為高血壓、水腫、蛋白尿等，病情輕者無明顯癥狀，或僅有輕度水腫、眩暈，病情嚴重的多為血壓顯著升高、惡心嘔吐、蛋白尿增加、持續(xù)右上腹部疼痛等，可嚴重威脅母嬰健康。近年有研究證實[2]，在妊娠高血壓綜合征患者分娩過程中進行有效鎮(zhèn)痛能夠預防其血壓波動，降低分娩風險。然而關(guān)于妊娠高血壓綜合征患者無痛分娩過程中的鎮(zhèn)痛藥物的選擇仍有爭議，舒芬太尼、羅哌卡因為臨床常用的鎮(zhèn)痛藥物。為進一步明確舒芬太尼鞘內(nèi)給藥無痛分娩對妊娠高血壓綜合征孕婦血流動力學的影響，本研究采用BioZ系統(tǒng)監(jiān)測妊娠高血壓綜合征孕婦血流動力學變化，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2019年1～12月在我院行無痛分娩的40例妊娠高血壓綜合征患者為研究對象，納入標準：（1）符合妊娠高血壓綜合征輕、中度的相關(guān)診斷標準；（2）單胎頭位妊娠；（3）美國麻醉醫(yī)師協(xié)會（ASA）分級在Ⅰ～Ⅱ級之間；（4）患者對本研究內(nèi)容知情，簽署同意書。排除標準：（1）頭盆不對稱，不符合陰道試產(chǎn)的指征；（2）有產(chǎn)前子癇病史；（3）伴有嚴重肝腎臟器疾病，凝血功能障礙等；（4）有無痛分娩禁忌證。根據(jù)麻醉用藥方案不同將患者分成兩組，舒芬太尼組（S組）20例，年齡21～36歲，平均（28.1±3.7）歲，孕齡37～41周，平均（39.30±1.03）周，體重 58～ 75kg，平均（67.74±5.06）kg，身高154～170cm，平均（161.28±3.91）cm；羅哌卡因組（R組）20例，年齡20～36歲，平均（27.2±4.5）歲，孕齡 37～ 41周，平均（39.35±1.23）周，體重55 ～ 78kg，平均（67.77±6.36）kg，身高152～173cm，平均（161.88±5.85）cm，兩組患者一般資料比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），具有可比性。本研究經(jīng)我院醫(yī)學倫理委員會審批同意可開展相關(guān)研究工作。

1.2 方法

1.2.1 麻醉前準備 所有患者正常清流質(zhì)飲食，均無術(shù)前用藥?；颊呗樽砬俺Ｒ?guī)鼻導管低流量吸氧，建立靜脈通路，以30滴/min的速度輸注乳酸鈉林格注射液（湖南科倫制藥有限公司，H20067464，規(guī)格500mL/瓶）500mL。連接BioZ-2011床邊無創(chuàng)血液動力學實時監(jiān)測系統(tǒng)（深圳安醫(yī)療設(shè)備有限公司），監(jiān)測心電圖（ECG）、血壓（BP）、心率（HR）、脈搏血氧飽和度（SpO2）、每搏輸出量（SV）、平均動脈壓（MAP）、心排量（CO）、心臟指數(shù)（CI）、體循環(huán)阻力（SVR）、胸腔液體量（TFC）、左室射血時間（LVET），具體操作：打開監(jiān)測儀電源，在患者的腋中線胸骨劍突水平、頸部用75%酒精擦拭，干燥后貼上相應的電極片（橘色電極片與胸部圓形傳感器連接、綠色電極片與胸部檢測矩形傳感器連接，紫色電極片與頸部矩形檢測傳感器連接，藍色電極片連接頸部圓形傳感器），開始監(jiān)測，每30min記錄1次數(shù)值。

1.2.2 椎管內(nèi)麻醉 在孕婦宮口開至2～3cm時，取左側(cè)臥位，均由同一麻醉醫(yī)師進行麻醉操作。打開硬膜外阻滯穿刺包（上海埃斯埃醫(yī)械塑料制品有限公司）以及脊麻針（上海埃斯埃醫(yī)械塑料制品有限公司），患者均在左側(cè)臥位接受腰硬聯(lián)合阻滯穿刺操作，穿刺點為L2～3節(jié)段，常規(guī)消毒鋪巾后，用1%利多卡因（國藥集團新疆制藥有限公司，H65020295，規(guī)格：5mL∶ 0.1g）4mL局部麻醉，正中入路，穿刺至硬膜外腔后，用脊麻針穿刺有腦脊液流出后緩慢注射相應藥物。S組患者注射枸櫞酸舒芬太尼注射液（宜昌人福藥業(yè)有限責任公司，H20054171，規(guī)格：1mL∶ 50μg）5μg；R 組患者注射鹽酸羅哌卡因注射液（H20020251，AstraZeneca AB，規(guī)格：200mg∶ 100mL）2mg。完成后向頭端置入硬膜外導管3.5cm，回抽及注射生理鹽水無異常后，固定硬膜外導管，產(chǎn)婦仰臥位躺平，鎮(zhèn)痛起效30min后。麻醉醫(yī)師經(jīng)硬膜外導管給藥1%利多卡因3mL，觀察無異常后連接鎮(zhèn)痛泵，患者自控鎮(zhèn)痛。鎮(zhèn)痛液由舒芬太尼40μg+羅哌卡因80mg加入生理鹽水稀釋至100mL，鎮(zhèn)痛泵設(shè)置為患者自控鎮(zhèn)痛（PCA）劑量為3mL，持續(xù)劑量為5mL/h，鎖定時間為10min。產(chǎn)婦持續(xù)自控給藥，直至宮口開全時停止給藥。

1.3 觀察指標

（1）比較兩組麻醉前5min（T1）、麻醉后5min（T2）、10min（T3）、30min（T4）、90min（T5）宮 縮 時疼痛評分。應用視覺模擬評分法[3]對疼痛進行評價，0分無痛，1～3分輕度痛，4～6分中度痛，7～10分重度痛。（2）比較兩組孕婦宮口開至3cm（T6）、6cm（T7）、10cm（T8）時的 HR、SV、MAP、CP、CI、SVR、TFC、LVET變化情況。（3）比較兩組產(chǎn)后皮膚瘙癢發(fā)生率。

1.4 統(tǒng)計學方法

應用SPSS23.0統(tǒng)計學軟件對數(shù)據(jù)進行分析，計數(shù)資料采用χ2檢驗；計量資料組間比較采用獨立樣本t檢驗，同一組內(nèi)不同時間點比較采用重復測量方差分析，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組孕婦不同時間點疼痛評分比較

T1、T2兩組孕婦疼痛VAS評分比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），但S組患者在T3、T4、T5的VAS評分顯著低于R組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。見表1。

2.2 兩組孕婦不同時間點血流動力學監(jiān)測結(jié)果比較

R組開至宮口T7時的HR、SV、CO較宮口T6、T8時顯著升高，且 MAP、SVR、TFC明顯降低（P＜0.05），而S組不同時間點的血流動力學指標比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。R組宮口開至T7時的 HR、SV、MAP、CO、SVR、TFC檢測值與S組比較，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），見表2。

2.3 兩組產(chǎn)后皮膚瘙癢發(fā)生率比較

S組產(chǎn)后有4例患者出現(xiàn)皮膚瘙癢，R組無皮膚瘙癢病例發(fā)生，經(jīng)Fisher檢驗發(fā)現(xiàn)，S組皮膚瘙癢發(fā)生率為20.0%，較R組的0要高，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。

3 討論

在臨床上，病情輕中度的妊娠高血壓綜合征孕婦若無椎管內(nèi)穿刺禁忌證，可采用脊麻-硬膜外阻滯聯(lián)合麻醉的方式進行無痛陰道分娩，此方法孕產(chǎn)婦始終呈清醒狀態(tài)，無顯著運動阻滯，可良好地配合醫(yī)護人員完成分娩操作[4-5]。但需注意，妊娠高血壓綜合征孕婦機體循環(huán)負荷重，在無痛分娩期間并發(fā)心血管疾病風險高，而且機體循環(huán)敏感，極易受鎮(zhèn)痛藥物影響出現(xiàn)循環(huán)波動[6]。因此，為妊娠高血壓綜合征孕婦選擇合適的鎮(zhèn)痛藥物對于保障母嬰健康具有積極的意義。本研究中，舒芬太尼組患者在麻醉后10min、30min、90min的VAS評分顯著低于羅哌卡因組，提示與羅哌卡因相比，舒芬太尼鎮(zhèn)痛起效更快。羅哌卡因?qū)儆陂L效的酰胺類藥物一種，具有較強的神經(jīng)傳導抑制作用，鎮(zhèn)痛效果顯著，但由于羅哌卡因具有較長的半衰期，故其起效較慢[7-8]。而舒芬太尼是一種新型的高選擇性阿片類鎮(zhèn)痛藥物，為芬太尼的衍生物，其鎮(zhèn)痛活性是芬太尼的5～10倍，且具有更強的親和力，起效更快[9-10]。BioZ監(jiān)測系統(tǒng)為一種新型的無創(chuàng)血液動力學監(jiān)護儀，主要是在患者的胸部、頸部粘貼生物抗阻電極，用于觀察患者胸腔血流產(chǎn)生的阻抗變化，且以 HR、SV、MAP、CO、CI、SVR、TFC、LVET多項血流動力學指標表示，便于臨床對患者心功能分析，更好地指導臨床用藥治療，減少術(shù)后肺水腫、急性心力衰竭等重度并發(fā)癥的發(fā)生[11-12]。目前已有研究報道[13]，BioZ監(jiān)測系統(tǒng)具有無創(chuàng)、操作簡單、價格便宜、適用對象廣泛等優(yōu)點，患者接受度高，普遍應用于圍術(shù)期血流動力學監(jiān)測。本研究經(jīng)BioZ監(jiān)測發(fā)現(xiàn)，S組患者在宮口3cm、6cm、10cm宮縮時的 HR、SV、MAP、CO、CI、SVR、TFC、LVET比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），而R組宮口6cm宮縮時的HR、SV、CO較宮口3cm、10cm時顯著升高，且MAP、SVR、TFC明顯降低（P＜0.05），提示與小劑量羅哌卡因相比，舒芬太尼鞘內(nèi)給藥無痛分娩對妊娠高血壓綜合征孕婦血流動力學的影響較小。筆者分析其原因可能是舒芬太尼具有較強的特異性，不會影響孕產(chǎn)婦的心肌功能，能夠保證機體組織在分娩過程中維持正常的血供狀態(tài)，故應用此藥機體循環(huán)系統(tǒng)較為穩(wěn)定[14]。

表1 兩組孕婦不同時間點疼痛評分比較（x ± s，分）

表2 兩組孕婦不同時間點血流動力學監(jiān)測結(jié)果比較（x ± s）

此外，本研究中舒芬太尼組產(chǎn)后皮膚瘙癢發(fā)生率較羅哌卡因組要高，這可能與麻醉藥物使用劑量有關(guān)，臨床可根據(jù)患者實際情況聯(lián)合其他局麻藥應用，降低舒芬太尼的使用劑量，以減少其副作用[15]。

綜上所述，BioZ監(jiān)測系統(tǒng)能夠提供全面系統(tǒng)的血流動力學信息，而且對妊娠高血壓綜合征孕婦予以舒芬太尼鞘內(nèi)給藥無痛分娩的鎮(zhèn)痛起效快，持續(xù)時間長，并可維持分娩期機體血流動力學穩(wěn)定，但其有一定的不良反應，故臨床需合理控制藥物劑量，保證孕產(chǎn)婦分娩安全。