肖 強 陳文哲 謝景璟廣州醫(yī)科大學附屬第六醫(yī)院 （清遠市人民醫(yī)院）普通外科，廣東清遠 511518

鞘膜積液是指鞘膜所積液體超過正常范圍后，突出形成的囊腫，常見于小兒[1]。根據(jù)其特征，可分為交通性和非交通性兩類，其中非交通性鞘膜積液是由囊壁自身分泌，鞘狀突兩端閉合，鞘膜囊和腹腔不相通[2-3]。以往臨床治療小兒非交通性鞘膜積液一般采用傳統(tǒng)鞘狀突高位結扎同時剝除囊壁或做囊壁翻轉術，但隨著腹腔鏡技術的發(fā)展，單孔腹腔鏡在小兒鞘膜積液治療中也逐漸獲得應用[4-5]。本研究以我院86例非交通性鞘膜積液小兒為研究對象，探討單孔腹腔鏡治療小兒非交通性鞘膜積液的臨床效果，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2017年9月～2019年6月我院收治的86例非交通性鞘膜積液小兒為研究對象，納入標準：（1）陰囊、腹股溝部位無疼痛性包塊，超聲檢查顯示無回聲包塊；（2）透光實驗陽性；（3）ASA分級Ⅰ～Ⅱ級；（4）年齡1～12歲；（5）患兒家長知情同意。排除標準：（1）合并腹腔感染；（2）凝血機制障礙；（3）術前有嚴重胃腸道反應；（4）認知、溝通障礙；（5）交通性鞘膜積液。術前向患兒家屬說明兩組手術方式優(yōu)缺點，根據(jù)自愿原則，將86例患兒分為兩組，其中A組54例，B組32例。兩組患兒一般資料比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），具有可比性。見表1。

表2 兩組手術相關指標比較（x ± s）

表1 兩組患兒一般資料比較

1.2 方法

A組采用單孔腹腔鏡鞘狀突高位結扎術，患兒進行術前準備，麻醉后取頭低足高位，稍微墊高臀部。經臍部作一切口（長約5mm），置入Trocar建立人工氣腹，將氣腹壓維持在6～12mm Hg范圍內。置腹腔鏡，探查確認鞘狀突內環(huán)口，并在其對應的腹壁投射點上方作一小切口，自切口刺入疝鉤針（康基，編號101.028A）至腹膜外間隙，于腹膜外連續(xù)潛行，繞鞘狀突內側走行至正下方，貫穿縫合內環(huán)口的內半圈，刺破腹膜，將縫線頭部置于腹腔，縫線尾部置于體外，退針至腹膜外間隙。相同方法在腹膜外間隙連續(xù)潛行貫穿縫合內環(huán)口的外半圈，牽出縫合內環(huán)口的內半圈時預留于腹腔的絲線，在腹腔外進行雙重打結，閉合鞘狀突內環(huán)口。退出Trocar及腹腔鏡，縫合臍部切口。用5mL注射器，于鞘膜囊表面穿刺，避開精索，抽出鞘膜積液。

B組采用傳統(tǒng)鞘狀突高位結扎術，常規(guī)全麻，于患側腹股溝作一切口（長約2cm），從外環(huán)口處找到鞘膜囊，確認鞘狀突位置，橫斷鞘狀突后近端并游離至內環(huán)口位置，采用縫線進行雙重結扎，放出鞘膜囊積液后進行止血，視情況剝除囊壁或行鞘膜翻轉，可吸收線逐層縫合切口。

1.3 觀察指標及評價標準

記錄兩組手術切口長度、手術時間、術中出血量、住院時間、住院費用、術后切口疼痛程度、術后并發(fā)癥（包括陰囊血腫、戳孔血腫）。其中術后切口疼痛程度的評估采用特殊患者疼痛評估量表（FLACC）[6]，評價兩組患兒術后6、12和24h的疼痛程度，F(xiàn)LACC得分越高表示疼痛越嚴重。

1.4 統(tǒng)計學方法

運用SPSS19.0統(tǒng)計學軟件處理數(shù)據(jù)，計量資料以（）表示，行t檢驗；計數(shù)資料以[n（%）]表示，行χ2檢驗或Fisher精確概率法；P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 兩組手術相關指標比較

A組手術切口長度、手術時間、住院時間均短于B組（P＜0.05），術中出血量少于B組（P＜0.05），住院費用高于B組（P＜0.05），見表2。

2.2 兩組術后切口疼痛程度比較

A組術后6、12和24h切口疼痛程度均較B組輕（P＜ 0.05），見表3。

表3 兩組術后切口疼痛程度比較（x ± s）

2.3 兩組術后并發(fā)癥比較

A組術后并發(fā)癥總發(fā)生率低于B組（P＜0.05），見表4。

3 討論

鞘膜積液為兒童常見疾病，是鞘狀突未閉合導致腹腔內液體流入到鞘狀突內引起的。調查顯示，鞘膜積液在足月新生兒中發(fā)病率約2%，在早產兒中發(fā)病率可高達30%[7]。因多數(shù)鞘膜積液能夠隨著年齡的增長自行消退，不需要采取特殊處理，但仍有部分患兒鞘狀突未閉合，影響排尿和行走，需采取手術干預[8-9]。20世紀80年代初，《小兒外科學》中提出單純鞘狀突高位結扎術治療小兒鞘膜積液，幾乎沒有復發(fā)，獲得了廣泛的臨床應用。但單純鞘狀突高位結扎術為傳統(tǒng)開放手術，隨著微創(chuàng)外科技術的發(fā)展，各類腔鏡手術逐漸應用于臨床，對比傳統(tǒng)開放手術，腹腔鏡手術創(chuàng)口更小，術后恢復快[10-12]。在臨床上，鞘膜積液可分為交通性鞘膜積液和睪丸鞘膜積液、精索鞘膜積液，后兩種為非交通性的鞘膜積液。交通性鞘膜積液更為常見，關于其研究也更多，而非交通性鞘膜積液相關的報道較少，故而本研究對單孔腹腔鏡治療小兒非交通性鞘膜積液的臨床效果進行分析。

表4 兩組術后并發(fā)癥比較[n（%）]

本研究結果顯示，A組手術切口長度、手術時間、住院時間均短于B組（P＜0.05），術中出血量少于B組（P＜0.05），提示采用單孔腹腔鏡鞘狀突高位結扎術治療能夠減輕對患兒造成的損傷，促進患兒術后早期恢復。這是因為單孔腹腔鏡鞘狀突高位結扎術無需切開腹股溝管，不需要暴露腹股溝管內組織，能夠降低對輸精管、髂腹股溝神經等組織損傷的風險[13-14]。另外單孔腹腔鏡所作切口約5mm，對比單純鞘狀突高位結扎術的2cm左右切口，明顯較小，本研究結果顯示，A組術后6、12和24h切口疼痛程度均輕于B組（P＜0.05），也提示單孔腹腔鏡的使用能夠減輕患兒術后疼痛。此外，由于單孔腹腔鏡切口小，且無腹股溝區(qū)傷口，患兒術后早期即可下床活動，而單純鞘狀突高位結扎術因手術切口相對較大，擔心傷口疼痛，術后下床活動時間要晚于單孔腹腔鏡[15-16]。術后并發(fā)癥一直是鞘膜積液手術關注重點內容，本研究結果顯示，A組術后并發(fā)癥總發(fā)生率低于B組（P＜0.05），提示單孔腹腔鏡鞘狀突高位結扎術可減少術后并發(fā)癥的發(fā)生。本研究結果還顯示，A組住院費用高于B組（P＜0.05），這與術中使用腹腔鏡有關。

綜上所述，對非交通性鞘膜積液小兒采用單孔腹腔鏡治療，可獲得較佳臨床效果，手術創(chuàng)口小，術后疼痛相對較輕，并能夠減少陰囊血腫等并發(fā)癥發(fā)生。但是要注意手術建立人工氣腹時，確保氣腹針進入腹腔，術中仔細觀察腹腔內情況，行鞘狀突高位結扎術需細心謹慎操作，針尖要在輸精管精索血管表面通過，以免結扎輸精管和精索血管。