吳京展 秦坤明 廖聲潮 唐純海 龍 飛 莫 凱

廣西醫(yī)科大學(xué)第二附屬醫(yī)院神經(jīng)外科，廣西南寧 530000

神經(jīng)外科在處理病變時往往更多的考慮如何更好地暴露和更少的減少對神經(jīng)系統(tǒng)的影響，以促進(jìn)利于術(shù)后的快速神經(jīng)系統(tǒng)功能的恢復(fù)，而在處理后顱窩病變時，由于其位置較深，位于神經(jīng)軸的背側(cè)方向，藏于枕項(xiàng)部肌群附著深處，并且枕骨鱗部在正常頭頸關(guān)系時與寰椎軸位平面夾角較小[1-2]。因而，在處理后顱窩病變時，往往需采取側(cè)臥位[3-4]，或側(cè)俯臥位[5]，使病側(cè)后顱窩位于上方，并將頭向?qū)?cè)稍旋轉(zhuǎn)并屈頸，使枕骨鱗部接近水平，或使矢狀縫平行地面，而利于病變暴露及顯微鏡操作。然而，該體位擺放復(fù)雜、耗時，而且術(shù)中麻醉管理不方便，在處理急癥患者時往往受諸多限制。有學(xué)者在處理橋小腦腳病變時采用仰臥-頭偏側(cè)體位[6-7]，取得良好的暴露效果。本研究將該手術(shù)方式進(jìn)一步推廣，應(yīng)用到側(cè)小腦病變。本研究回顧性總結(jié)了2017年1月～2019年6月在廣西醫(yī)科大學(xué)第二附屬醫(yī)院神經(jīng)外科進(jìn)行的仰臥頭偏側(cè)體位側(cè)小腦病變的病例資料。總結(jié)該體位暴露的解剖到達(dá)位置、適用的病變及圍術(shù)期的不同特點(diǎn)。

1 資料與方法

1.1 一般資料

對2017年1月～2019年6月在我科手術(shù)治療的22例一側(cè)后顱窩病變病例進(jìn)行回顧性研究。其中，男16例，女6例。年齡3～77歲，平均44歲。表皮樣囊腫2例，腦膜瘤3例，星形膠質(zhì)細(xì)胞瘤5例，轉(zhuǎn)移瘤2例，血管母細(xì)胞瘤1例，血腫3例，聽神經(jīng)瘤2例，蛛網(wǎng)膜囊腫2例，小腦梗死2例。

1.2 手術(shù)方法

（1）常規(guī)經(jīng)口氣管插管全麻，頭稍抬高于心臟水平，頭沿脊柱軸線向?qū)?cè)旋轉(zhuǎn)，一般約60°，而后頸屈盡量展開枕骨鱗部；（2）術(shù)者用Mayfeild三釘頭架固定頭部，兩釘置于對側(cè)枕部，橫竇線以上，一釘置于同側(cè)額結(jié)節(jié)處，適當(dāng)調(diào)整兩釘處弧形臂位置使之與頭部弧形貼合，三釘釘入牢靠，釘力量選擇60～80磅，固定各關(guān)節(jié)，調(diào)試手術(shù)床頭位置及傾斜度；（3）依據(jù)枕骨粗隆及星點(diǎn)、乳突位置及CT影像標(biāo)記正中線及橫竇、乙狀竇頭皮投影；（4）使用腎上腺素鹽水浸潤標(biāo)記部位后切開皮膚，進(jìn)入肌層后用組織剪或電刀分離后進(jìn)入深部，靠近枕骨大孔處用組織剪分離枕下三角的三塊小肌肉比較安全；（5）根據(jù)實(shí)際情況，反復(fù)調(diào)整后顱窩撐開器，打開硬腦膜，使枕骨鱗部充分暴露；（6）用顯微鏡向尾端枕骨大孔方向探查，可輕松打開枕大池蛛網(wǎng)膜小口，釋放腦脊液后小腦可塌陷并墜向小腦鐮及枕骨大孔方向，如為小腦半球較大占位病變，則打開枕大池會比較困難，只能直接小腦造瘺進(jìn)入病灶并切除；（7）手術(shù)完畢置入引流管，并經(jīng)乳突上后方引出，務(wù)必在切口旁潛行另戳孔以利于預(yù)防感染，同時檢查懸吊硬腦膜各方向與枕骨內(nèi)表面的貼合程度，務(wù)必嚴(yán)密貼合，以免硬膜外積血。

2 結(jié)果

仰臥頭偏側(cè)體位處理側(cè)后顱窩病變時，在麻醉成功并標(biāo)記正中線、橫竇、乙狀竇線后，助手幫固定頭位，主刀上Mayfeild三釘頭架即可擺放體位完畢，不需要公園長椅位的復(fù)雜過程，且麻醉醫(yī)生可以同時行股靜脈穿刺及足背動脈穿刺作麻醉準(zhǔn)備，手術(shù)準(zhǔn)備時間短。開完骨窗后，骨窗平面稍偏離垂直平面并向腹側(cè)傾斜，與垂直面的夾角視患者的頸部長度而定。而骨窗面向術(shù)者的角度與患者枕骨的發(fā)育形態(tài)有關(guān)，枕骨較扁平者骨窗面向術(shù)者角度偏小，不利于處理CPA區(qū)病變，但對處理半球病變及靠近小腦蚓部病變不受影響。

在血腫2例患者、1例腦膜瘤患者、2例星形細(xì)胞瘤、1例CPA區(qū)蛛網(wǎng)膜囊腫患者中釋放枕大池腦脊液對腦塌陷不明顯，均需逐漸處理病灶后方可逐漸松解小腦組織。其中星形細(xì)胞瘤及小腦血腫患者需切除病灶表面部分小腦造瘺進(jìn)入病灶，1例腦膜瘤和1例CPA區(qū)蛛網(wǎng)膜囊腫患者利用病灶與小腦周圍間隙逐漸探查處理病灶釋放腦脊液后可逐步松解小腦。其余患者釋放枕大池腦脊液后小腦可自然下垂，操作空間自然形成。死亡2例，1例為后循環(huán)大范圍梗死小腦減壓后仍有腦干梗死死亡，另1例為小腦巨大血腫雖手術(shù)減壓，但仍出現(xiàn)術(shù)后腦干梗死死亡。1例后顱窩及中顱底巨大蛛網(wǎng)膜囊腫病例術(shù)后出現(xiàn)幕上張力性氣顱，做幕上鉆孔引流后緩解，但蛛網(wǎng)膜囊腫開窗不理想轉(zhuǎn)至外院手術(shù)失訪。其余患者預(yù)后良好。聽神經(jīng)瘤2例患者術(shù)后House-Brackmann評分Ⅲ級，術(shù)中均完全解剖保存面聽神經(jīng)，無小腦癥狀。表皮樣囊腫2例、腦膜瘤2例、蛛網(wǎng)膜囊腫2例患者均未出現(xiàn)小腦癥狀，其余小腦腦實(shí)質(zhì)患者有輕微的頭暈到輕度不平衡癥狀。所有患者無腦脊液漏、壓瘡、臂叢神經(jīng)損傷等不良反應(yīng)。

3 討論

中腦以上的丘腦皮層矩陣網(wǎng)絡(luò)屬于意識及認(rèn)知信息處理系統(tǒng)[8]，人類區(qū)別于其他脊椎動物的基本特征也是丘腦皮層系統(tǒng)擁有更復(fù)雜功能，該系統(tǒng)如何在神經(jīng)疾病中恢復(fù)也收到更多的關(guān)注[9]，而這個系統(tǒng)的大部分病變手術(shù)處理時以仰臥位更有利。另外，幕下的腦干系統(tǒng)屬于生命支持網(wǎng)絡(luò)系統(tǒng)，小腦屬于肌張力控制的運(yùn)動輔助系統(tǒng)。兩個系統(tǒng)均非常重要，手術(shù)醫(yī)生更希望能到達(dá)病灶的同時把兩個重要的神經(jīng)模塊放在自己的掌控之中，而麻醉醫(yī)生也希望在手術(shù)醫(yī)生處理腦干這個重要的生命支持神經(jīng)網(wǎng)絡(luò)系統(tǒng)時保持更有利的呼吸循環(huán)管理體位。

仰臥頭偏側(cè)體位少數(shù)使用在橋小腦角的病變切除上[10-11]。因該體位時巖骨及小腦幕在腹側(cè)上方，小腦在背側(cè)下方，釋放腦脊液后小腦自然下墜。腫瘤懸于內(nèi)聽孔與小腦側(cè)方之間，間隙自然打開，顯微操作仔細(xì)分離即可。但顯微鏡物鏡視軸需接近水平，一手搭于患者肩膀上工作，對顯微操作的熟練程度有一定要求。研究解剖的影像學(xué)資料，見圖1～ 3。

圖1 成仰臥、轉(zhuǎn)頭、屈頸后的枕骨鱗部的展開程度

圖2 轉(zhuǎn)頭未屈頸時的枕骨鱗部下方的小腦半球表面

圖3 用模型暴露完成轉(zhuǎn)頭及屈頸后的小腦半球表面

可見在仰臥頭偏側(cè)體位時，以一側(cè)小腦枕下面為基底，橋小腦腳為頂點(diǎn)的錐形區(qū)域是該體位可以有效到達(dá)的區(qū)域。因該體位對處理枕竇及小腦鐮有困難，小腦蚓部病變不易處理，以俯臥頭屈頸體位為佳。但從蚓旁到乳突后沿，從枕骨大孔到橫竇下緣，該體位均可良好顯露。而小腦半球最佳顯露的區(qū)域靠近小腦枕下面的頂點(diǎn)處，因?yàn)闊o法有效處理小腦鐮暴露小腦蚓，故蚓下的下髓帆及正中孔顯露困難，企圖從該處進(jìn)入四腦室基本不可能。但是如果有神經(jīng)導(dǎo)航引導(dǎo)用神經(jīng)內(nèi)鏡經(jīng)小腦半球造瘺經(jīng)小腦中腳白質(zhì)輻射顯微經(jīng)側(cè)方進(jìn)入四腦室也是可以的。如腦室出血全腦室鑄形時，該體位可迅速穿刺側(cè)腦室及經(jīng)一側(cè)小腦半球造瘺進(jìn)入四腦室清除血腫解除腦干壓迫，不失為一個迅速有效的方法。而且該體位時耳上區(qū)域位于上方，涉及高于三叉神經(jīng)根的腦干側(cè)方病變，如偏一側(cè)的橋腦上部以上的出血時，也可以使用該體位開顳下入路到達(dá)病灶而不用采用傳統(tǒng)的側(cè)臥顳下入路[12-13]，但頭需向?qū)?cè)稍偏以利于顳葉墜離顳底。在小腦巖面裂隙，在釋放枕大池后小腦向下方塌陷，一側(cè)后顱窩顱神經(jīng)，從三叉神經(jīng)開始到后組顱神經(jīng)可見懸吊于巖骨各孔與小腦巖面之間，并能有效到達(dá)橋腦側(cè)方，處理這些區(qū)域的病變，該手術(shù)方法是行之有效的，并且由于小腦自然下垂，對腦干小腦基本無牽拉，可有效進(jìn)行無腦壓板的無牽拉手術(shù)[14-15]。

仰臥頭偏側(cè)體位在設(shè)計手術(shù)操作空間時，需經(jīng)過向頭端牽引頭部，頭轉(zhuǎn)向一側(cè)并屈頸的步驟，目的在于將趨向于環(huán)椎軸位面，即直立行走時的水平面的枕骨鱗部有效展開面向術(shù)者。這個手術(shù)空間為一個以一側(cè)枕骨鱗部為基底、橋小腦腳區(qū)為頂點(diǎn)的錐形空間，而以該錐形空間向術(shù)者方向延伸的錐形空間區(qū)域則是術(shù)者的操作空間，該空間部分被該側(cè)肩膀占據(jù)阻擋。因此，影響該體位使用的因素包括患者的頸部長短、枕骨鱗部的傾斜程度、肩部大小、向尾端可牽引的程度以及器械臺是否擺放至對側(cè)床緣。這些因素可能會對小腦巖面裂隙的暴露造成影響[16]。

在本組患者中，預(yù)后不良的患者包括術(shù)后張力性氣顱和腦干梗死的患者，無側(cè)臥位手術(shù)中容易出現(xiàn)的臂叢損傷的并發(fā)癥[17]。張力性氣顱[18]的患者屬于蛛網(wǎng)膜囊腫的兒童患者。該體位由于小腦向下塌陷，術(shù)中腦脊液丟失明顯，似乎不適合于枕下蛛網(wǎng)膜囊腫的患者，因蛛網(wǎng)膜囊腫手術(shù)往往需要讓蛛網(wǎng)膜囊腫囊壁漂浮在水中利于保護(hù)和分離。但另一例成人同樣蛛網(wǎng)膜囊腫的患者卻未出現(xiàn)任何不適，囊腫壁開窗后囊腫與蛛網(wǎng)膜下腔溝通良好。而合并術(shù)后腦干梗死的病例屬于原發(fā)病損傷腦干，與手術(shù)方法無關(guān)。

當(dāng)然，本研究的手術(shù)患者畢竟有限，以后會有更多的臨床總結(jié)及解剖研究，也希望其他手術(shù)組指出本研究不足的地方。