曹達彬 吳喬士 柯于勇 劉 軍

湖北省陽新縣人民醫(yī)院神經(jīng)外科，湖北陽新 435200

腦內小病灶主要是指皮層下白質內出現(xiàn)的病灶，普遍利用臨床CT或MRI等檢測儀器實施測量，其直徑≤3.5cm，以癲癇為主要癥狀，同時對神經(jīng)系統(tǒng)功能產(chǎn)生輕微損害。因為其病灶體積比較小，增加了手術過程病灶的尋找難度且極易對腦組織造成不必要的損傷，使其神經(jīng)功能出現(xiàn)缺失情況，進而出現(xiàn)多種并發(fā)癥、后遺癥，病情嚴重時則會造成患者死亡[1]?，F(xiàn)階段，利用新型的神經(jīng)導航輔助下微創(chuàng)手術治療，其具有精確的手術定位，對機體的侵襲性小，具有極高的安全性，并未發(fā)生死亡以及嚴重的并發(fā)癥[2]。本研究對腦內小病灶患者神經(jīng)導航輔助下微創(chuàng)手術治療對患者并發(fā)癥的影響及準確、安全分析，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2018年1月～2020年3月我院收治的腦內小病灶患者84例，納入標準：（1）符合臨床上對腦內小病灶的診斷標準；（2）患者均知情且同意參加本研究；（3）本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學倫理委員會批準。診斷標準：腦內病灶在早期多部分呈圓形，壁薄，且大部分具有單個頭結節(jié)，同時在病史、腦脊液以及治療反應等方面均具有差異性，其中單發(fā)型的囊壁具有較弱的強化效應，對抗感染治療具有極差的敏感性，且具有輕微的結節(jié)型或環(huán)狀強化型兩種狀態(tài)的病灶。但部分時期的病灶也存在大片水腫以及環(huán)狀強化的情況。將84例患者隨機分成兩組，對照組42例，男22例，女20例；年齡19～70歲，平均（44.5±1.3）歲；其中頭痛12例，頭暈14例，癲癇發(fā)作10例，不全性失語6例。研究組42例，男21例，女21例；年齡18～79歲，平均（43.5±1.4）歲；其中頭痛11例，頭暈15例，癲癇發(fā)作9例，不全性失語7例。兩組患者的一般資料比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），具有可比性。均在患者出院后隨訪1個月。

1.2 方法

術前均對患者的各項生命體征和指標進行監(jiān)測，實施常規(guī)消毒。

1.2.1 對照組 進行常規(guī)的立體定向手術。主要內容：對患者進行局麻，同時CRW立體定向儀框架安裝好，利用薄層CT或MRI進行掃描，將皮層側邊緣作為靶點，經(jīng)計劃系統(tǒng)，將靶點坐標值和手術切口進行確定。切口為3～5cm的半弧形或者直切形，利用2.5～4.5cm的環(huán)鉆將骨瓣取下，以“十”字形將硬膜切開，借助顯微鏡剪開蛛網(wǎng)膜，在定位導針的指引下，分裂病灶，從非功能區(qū)將皮層切開1.0～1.5cm到達功能區(qū)，沿路徑到達病灶。沿邊界將病灶完整切除。嚴密縫合硬膜，將骨瓣進行復位，縫合頭皮，手術結束。

1.2.2 研究組 對患者進行神經(jīng)導航輔助下微創(chuàng)手術治療，其主要包括：術前一天利用薄層頭顱MRI進行掃描檢查，層厚為1mm，層數(shù)為90～100層，根據(jù)上下范圍的影像資料進行三維建模，建成立體模型；根據(jù)相應的情況對手術入路進行合理選擇。術中：對患者實施全身麻醉，在Mayfield頭架安裝好后，在頭架上固定導航發(fā)射器。在患者頭皮做一個3～5cm的直切口，其直徑為2～4cm，以環(huán)鋸的方式開顱，用“十”字形將硬腦膜剪開。通過導航的指引，隨腦溝進行分離，將病灶顯露出來，利用窄腦壓板或神經(jīng)剝離子清除非功能區(qū)的腦溝病灶，按照盡量窄的原則切開腦皮質，方向則為縱向切開，使得白質纖維避免發(fā)生橫向離斷。利用清晰的顯微鏡將病灶分離，利用邊緣鈍性分離方式進行切除。腦深部應給予嚴密止血操作，有效縫合硬腦膜，回納骨瓣，結束手術。術中導航期間應將儀器尖端和接收器位置進行校準，使系統(tǒng)能夠準確顯示病灶的準確位置。配準后，利用引導器將患者頭部的任何位置的圖像顯現(xiàn)出來。儀器精確校準后，再對醫(yī)學影像和患者兩者之間是否精確對準進行驗證。經(jīng)上述準備后，正常啟用導航設備。第一步，在導航下對病灶的各邊界以及其在患者頭皮上所投的影進行觀察，對投影邊界進行測量，在盡量不影響患者術后神經(jīng)功能恢復以及損傷極低的基礎上對手術入路和皮瓣、骨瓣的具體范圍進行精確。在導航引導下設計皮瓣和骨瓣，既滿足了全切病灶的要求，又能減小顱內感染的風險。將硬膜切開前后均利用導航對病灶的位置、深度和范圍進行再次確認。

1.3 觀察指標及評價標準

（1）比較兩組患者的治療效果，其標準為：顯效，患者機體內病灶切除率＞90%，無顱內感染、神經(jīng)損傷和出血等不良并發(fā)癥的產(chǎn)生；有效，患者機體內病灶切除率為70%～90%，神經(jīng)損傷程度相對較?。粺o效，病灶切除率＜70%，不良并發(fā)癥的發(fā)生率比較高，病情進一步惡化?？傆行?顯效率+有效率[3]。（2）比較兩組患者的準確率，切除數(shù)量/病灶總數(shù)=切除準確率。（3）比較兩組患者的顱內感染、神經(jīng)損傷和出血等并發(fā)癥的發(fā)生情況。

1.4 統(tǒng)計學方法

使用SPSS22.0統(tǒng)計學軟件進行分析，計數(shù)資料以[n（%）]描述，采用χ2檢驗；計量資料以（）描述，采用t檢驗，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者手術治療效果比較

研究組的總有效率高于對照組（P＜0.05），見表1。

表1 兩組患者手術治療效果比較[n（%）]

2.2 兩組患者治療準確率比較

研究組的準確率高于對照組（P＜0.05），見表2。

表2 兩組患者治療準確率比較

2.3 兩組患者并發(fā)癥發(fā)生情況比較

研究組并發(fā)癥總發(fā)生率明顯低于對照組（P＜ 0.05），見表 3。

表3 兩組患者并發(fā)癥發(fā)生情況比較[n（%）]

3 討論

隨著現(xiàn)階段科技的不斷進步，人們對神經(jīng)外科手術中產(chǎn)生的后遺癥和術中是否能夠準確定位病灶的關注度越來越高。精確定位是進行有效手術的重要前提條件，其能夠對切口大小、時間長短和并發(fā)癥發(fā)生情況以及最終的治療效果產(chǎn)生直接的影響[4-5]。因為臨床上經(jīng)常出現(xiàn)小病灶位于比較深且體積小的腦部位，尤其是病灶存在于腦功能區(qū)和其附近部位的患者，臨床上普遍使用常規(guī)CT等檢查設備所提供的圖像進行病灶的定位依據(jù)。同時依靠常規(guī)CT進行切口設計，增加了病灶位置尋找的難度，同時因未明確病灶邊界從而對周圍正常的腦組織產(chǎn)生損傷，使患者術后產(chǎn)生嚴重的神經(jīng)功能障礙癥狀[6-7]。上世紀80年代，Roberts發(fā)明了具有良好定位功能的神經(jīng)導航系統(tǒng)，其具有傳統(tǒng)立體定向系統(tǒng)缺乏的優(yōu)勢，能夠精確對病灶和切除情況進行導航和定位[8-9]。

腦內小病灶手術臨床治療中因不準確的手術定位增加了治療的難度，立體定向手術治療能夠極大地改善傳統(tǒng)開顱手術的弊端，其主要是通過定向儀引導操作器械對患者顱骨進行鉆孔，在腦深部實施病灶切除操作[10-11]。其雖能夠在定位后進行開放直視的手術治療，但仍然存在嚴重的不足[12]。其原因有實施立體定向活檢的組織標本較少，不能完全反映病灶性質，易出現(xiàn)錯誤的結論；且手術操作中無直視視野，不可能完全將病灶切除；定向儀比較笨重，手術中使用比較麻煩。神經(jīng)導航能夠對病灶進行準確定位，盡量減小手術創(chuàng)口直徑，便于設計切口，尤其是能夠實時對術中分離情況進行指導[13-14]。本研究中研究組患者均通過導航探針，對患者的最佳入路、切口位置和大小進行優(yōu)化設計。尤其是病灶體積較小時，利用直切口，既提高了患者切口的愈合效果，同時盡可能做到美觀，盡量減小腦組織達的暴露程度，使腦組織避免遭受意外傷害，提高患者的臨床治療效果[15-16]。經(jīng)研究表明，研究組的總有效率高于對照組（P＜0.05），說明腦內小病灶患者應用神經(jīng)導航輔助下微創(chuàng)手術治療能夠具有理想效果，促進患者的康復。另外，研究組的并發(fā)癥總發(fā)生率明顯低于對照組（P＜0.05），提示腦內小病灶患者應用神經(jīng)導航輔助下微創(chuàng)手術治療，能夠減少其他不必要的并發(fā)癥的發(fā)生，盡可能保護機體的腦組織，具有較高的安全性。神經(jīng)導航系統(tǒng)可以實時對腦溝腦回所處的部位進行分辨，設計出到達病灶最安全且最短的路徑，盡可能避開重要功能區(qū)的皮層，可明顯保護其他腦組織，減少對患者的傷害[17-18]。研究表明，研究組的準確率高于對照組（P＜0.05），提示神經(jīng)導航輔助下微創(chuàng)手術方法能夠有效切除病灶，減少對病灶周圍組織的損害。因為神經(jīng)導航技術結合了現(xiàn)代神經(jīng)影像學技術和立體定向技術以及顯微外科技術、信息交流技術等多種先進技術，能夠有效對顱內靶點進行精確定位以及實時跟蹤[19-20]。

綜上所述，在腦內小病灶患者的臨床治療中應用神經(jīng)導航輔助下微創(chuàng)手術治療，能夠為其選擇安全可靠的手術入路，其對患者的創(chuàng)傷比較小，減少了感染等并發(fā)癥的發(fā)生率，具有極高的安全性，同時提高了病灶的切除準確率和臨床治療效果，值得推廣應用。