唐松林 湛海倫 董 寧 吳冠科 王 勇

1.廣東省佛山市南海區(qū)第七人民醫(yī)院泌尿外科，廣東佛山 528247； 2.中山大學(xué)附屬第三醫(yī)院泌尿外科，廣東廣州 510630

經(jīng)皮腎鏡碎石手術(shù)（percutaneous nephrolithotomy，PCNL）是臨床治療輸尿管上段結(jié)石及復(fù)雜腎結(jié)石的首選方法之一。建立最佳的穿刺路徑是手術(shù)成功的關(guān)鍵[1]。術(shù)中、術(shù)后發(fā)生大出血是PCNL最常見(jiàn)、最主要的并發(fā)癥，也是危害患者生命及腎功能的嚴(yán)重并發(fā)癥[2]，預(yù)防和降低術(shù)中、術(shù)后大出血的發(fā)生是泌尿外科醫(yī)師需要解決的重要臨床課題。本研究術(shù)前采用CT三維重建，并通過(guò)“二點(diǎn)一線法”精準(zhǔn)數(shù)值計(jì)算確定穿刺點(diǎn)，術(shù)中結(jié)合B超引導(dǎo)方向，取得良好的手術(shù)效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料和方法

1.1 一般資料

前瞻性選取2017年1月～2019年9月在南海區(qū)第七人民醫(yī)院泌尿外科需要行經(jīng)皮腎鏡碎石取石的腎及輸尿管上段結(jié)石患者73例，入院后隨機(jī)分為觀察組和對(duì)照組。觀察組采用二點(diǎn)一線精準(zhǔn)定位，共36例，男24例，女12例，年齡22～76歲，平均（43±10）歲；腎結(jié)石11例，輸尿管上段結(jié)石11例，腎結(jié)石合并輸尿管上段結(jié)石14例，結(jié)石直徑1.5～ 5.3cm，平均（2.1±0.7）cm。對(duì)照組只采用普通 B超引導(dǎo)，共37例，男21例，女16例，年齡28～82歲，平均（39±9）歲；腎結(jié)石16例，輸尿管上段結(jié)石8例，腎結(jié)石合并輸尿管上段結(jié)石13例，結(jié)石直徑 1.5～4.2cm，平均（1.7±0.5）cm。兩組患者一般資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。兩組術(shù)前均行B超、X線攝片（KUB）檢查，觀察組術(shù)前均行CT三維重建。

1.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，所有患者均簽署知情同意書(shū)。

納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）符合2014班中國(guó)泌尿外科疾病診斷治療指南的經(jīng)皮腎鏡碎石取石的適應(yīng)證；（2）年齡≥18歲。

排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）出血性疾病、凝血功能異?；颊?；（2）嚴(yán)重心肺功能不全無(wú)法耐受手術(shù)；（3）未控制的糖尿病、高血壓及泌尿系感染患者。

1.3 方法

1.3.1 二點(diǎn)一線精確定位法

1.3.1.1 術(shù)前CT三維重建 采用GE公司 Bright Speed Elite Select 16排，掃描范圍從腎上極至膀胱頸，平掃層間距為5mm，螺距1.75∶1，重建厚度1.3mm，100mA，120kV。由螺旋CT工作站三維重建，圖像及報(bào)告上傳臨床醫(yī)生工作平臺(tái)（金盤(pán)-圖像調(diào)度精靈V3.0）查看。

1.3.1.2 影像學(xué)上穿刺點(diǎn)的精準(zhǔn)計(jì)算及確定 在工作平臺(tái)上打開(kāi)圖像，詳細(xì)了解結(jié)石的分布、大小、形狀及腎盞積水情況，同時(shí)觀察相時(shí)血管分布，確定穿刺目標(biāo)盞（A點(diǎn)，圖1），通過(guò)測(cè)距確定皮膚穿刺點(diǎn)（B點(diǎn)，圖2）進(jìn)入目標(biāo)盞的距離（Xcm），再測(cè)量脊柱正中線至B點(diǎn)的距離（Ycm，圖2），B點(diǎn)至十二肋下緣測(cè)距（Mcm），通過(guò)該B點(diǎn)CT橫斷層面至臍正中平面的層數(shù)，計(jì)算出距離（Zcm）；再通過(guò)計(jì)算十二肋尖平面，計(jì)算出與B點(diǎn)的水平距離（Wcm）。

圖1 A點(diǎn)

圖2 B點(diǎn)及Y值

1.3.1.3 體表上穿刺點(diǎn)的精準(zhǔn)確定及驗(yàn)證 患者麻醉前取平臥位，用長(zhǎng)尺從臍正中水平向患側(cè)畫(huà)出一人體矢狀垂直線，距此線上Zcm平行在患腎區(qū)畫(huà)出一平行線（即B點(diǎn)所在體表平面，圖3）；再距相應(yīng)腰椎棘突測(cè)量出Ycm畫(huà)出人體長(zhǎng)軸平行線，此兩條線交叉點(diǎn)即B點(diǎn)就是人體表平面穿刺點(diǎn)（C點(diǎn)，圖4）。驗(yàn)證：C點(diǎn)距十二肋尖平面為Mcm，則影像學(xué)的B點(diǎn)與解剖學(xué)的C點(diǎn)在同一位置，即重疊。

圖3 體表穿刺點(diǎn)的定位

圖4 穿刺成功

1.3.1.4 利用二點(diǎn)一線法建立經(jīng)皮腎穿刺通道 患者取俯臥位，墊高腎區(qū)，B超探頭中點(diǎn)置于C點(diǎn)上，找到穿刺目標(biāo)盞（A點(diǎn)），確定穿刺角度及方向，用穿刺針從C點(diǎn)沿B超引導(dǎo)下進(jìn)入A點(diǎn)Xcm，即可見(jiàn)尿流出（圖4），常規(guī)建立穿刺通道。

1.3.2 手術(shù)方法及術(shù)后處理 經(jīng)氣管插管全麻后，觀察組患者先平臥位，經(jīng)體表測(cè)量并標(biāo)記好各條測(cè)量線及數(shù)據(jù)，再取截石位行患側(cè)輸尿管逆行插管，然后換成俯臥位，墊高腎區(qū)，結(jié)合上述二點(diǎn)一線標(biāo)記，在B超引導(dǎo)下建立經(jīng)皮腎穿刺通道。對(duì)照組先取截石位行患側(cè)輸尿管逆行插管，再換成俯臥位，墊高腎區(qū)，采用實(shí)時(shí)普通 B超引導(dǎo)建立經(jīng)皮腎穿刺通道。兩組均應(yīng)用氣壓彈道碎石，利用灌注泵沖出或取石鉗取出結(jié)石，置Fr5雙J管1條或2條，并置Fr18或Fr 20腎造瘺管后結(jié)束手術(shù)。術(shù)后3～5d復(fù)查結(jié)石清除情況，發(fā)現(xiàn)無(wú)殘留結(jié)石后拔除腎造瘺管，術(shù)后3周左右拔除雙J管。

1.4 觀察指標(biāo)

記錄兩組下列指標(biāo)：（1）穿刺時(shí)間：從穿刺開(kāi)始計(jì)算時(shí)間，到成功建立經(jīng)皮腎通道；（2）手術(shù)時(shí)間：從穿刺開(kāi)始計(jì)算，到放置腎造瘺管結(jié)束手術(shù)止；（3）結(jié)石取凈率：術(shù)后第5天復(fù)查KUB，結(jié)石≤4 mm視為無(wú)結(jié)石殘留[3]）；（4）術(shù)中出血量：通過(guò)手術(shù)前后的血紅蛋白值計(jì)算出血量；（5）手術(shù)并發(fā)癥：采用Clavien 并發(fā)癥分級(jí)法評(píng)估術(shù)后并發(fā)癥，Ⅰ和Ⅱ級(jí)歸為輕度并發(fā)癥，Ⅲ、Ⅳ及Ⅴ級(jí)歸為重度并發(fā)癥。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

本研究數(shù)據(jù)采用SPSS19.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行分析，計(jì)量資料以（）表示，采用兩組獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以[n（%）]表示，采用χ2檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組穿刺時(shí)間和手術(shù)時(shí)間比較

觀察組穿刺時(shí)間和手術(shù)時(shí)間短于對(duì)照組（P＜0.05），見(jiàn)表1

表1 兩組患者穿刺時(shí)間、手術(shù)時(shí)間比較

2.2 兩組手術(shù)情況比較

術(shù)后觀察組有2例患者結(jié)石殘留，對(duì)照組4例結(jié)石殘留，兩組患者結(jié)石清除率比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。觀察組僅有1例患者需要術(shù)中輸血，對(duì)照組有3例患者需要輸血，兩組患者術(shù)中出血量比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。觀察組出現(xiàn)1例Clavien-Dindo Ⅲ級(jí)并發(fā)癥（術(shù)中輸血），對(duì)照組3例患者出現(xiàn)術(shù)后大出血并輸血治療，其中Ⅳ級(jí)2例需要高選擇性動(dòng)脈栓塞止血，Ⅲ級(jí)1例僅輸血后病情穩(wěn)定，另有3例Ⅲ級(jí)并發(fā)癥，其中1例患者出現(xiàn)感染性休克，1例下肢深靜脈血栓，1例雙J管移位導(dǎo)致腰痛需要重新置管，兩組術(shù)后并發(fā)癥比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見(jiàn)表2。

表2 兩組患者術(shù)中出血量、并發(fā)癥和結(jié)石清除率比較

3 討論

對(duì)于復(fù)雜腎結(jié)石或（和）部分輸尿管上段結(jié)石，PCNL已是首選治療方法，相較傳統(tǒng)開(kāi)放取石術(shù)，PCNL具有創(chuàng)傷小、恢復(fù)快等優(yōu)勢(shì)[4]。手術(shù)成功的關(guān)鍵是穿刺定位并建立安全、高效的經(jīng)皮腎通道[5]，也是避免嚴(yán)重出血等并發(fā)癥的最重要一步。最短距離和避開(kāi)血管是建立理想穿刺路徑的原則[6]。

隨著影像學(xué)的快速發(fā)展，使得CT三維重建逐步應(yīng)用到PCNL[7]，可以全方位顯示結(jié)石的大小、形狀、數(shù)目以及與腎盞相對(duì)位置[8]；同時(shí)也顯示了腎臟大血管的形狀及分布，包括腎臟與肋骨及周?chē)K器的相對(duì)位置[9]，為手術(shù)醫(yī)生術(shù)前穿刺點(diǎn)、穿刺角度的選擇和穿刺針深度提供準(zhǔn)確的依據(jù)[10]。理論上，術(shù)中結(jié)合B超定位，可以避開(kāi)大血管區(qū)，提高手術(shù)成功率[11]，避免術(shù)中術(shù)后發(fā)生大出血等并發(fā)癥。

但臨床實(shí)踐中，CT三維重建確定的最佳模擬的穿刺路徑往往無(wú)法與手術(shù)中穿刺路徑完全吻合，它不是手術(shù)中實(shí)際穿刺路徑，術(shù)中超聲引導(dǎo)時(shí)不管是采用側(cè)方進(jìn)針還是端側(cè)進(jìn)針，在 B超切面上只能觀察到穿刺針體的一部分[12]，且不同B超操作經(jīng)驗(yàn)的術(shù)者在定位中對(duì)同一患者定位結(jié)果也有偏差，導(dǎo)致實(shí)際手術(shù)中部分穿刺路徑與模擬路徑往往相差甚遠(yuǎn)，易造成出血、通道丟失、集合系統(tǒng)穿孔等并發(fā)癥[13]。所以，根據(jù)模擬設(shè)計(jì)好的“精準(zhǔn)”穿刺路徑進(jìn)行穿刺，無(wú)法達(dá)到理想中的精準(zhǔn)定位[14]。

如何把CT三維重建確定的最佳模擬穿刺路徑完全體現(xiàn)在臨床實(shí)踐中，真正做到精準(zhǔn)定位，讓影像學(xué)與解剖學(xué)的點(diǎn)與點(diǎn)完全吻合，這是一個(gè)擺在泌尿外科醫(yī)生面前的全新課題。本研究術(shù)前完善CT三維重建，從影像解剖學(xué)角度進(jìn)行深入細(xì)致分析，根據(jù)血管造影情況，明確腎各級(jí)動(dòng)脈的分布及走向[15]，并用系統(tǒng)工具精確測(cè)量出相應(yīng)數(shù)值，再通過(guò)影像學(xué)向解剖學(xué)定位轉(zhuǎn)換，通過(guò)兩條互相垂直線的交叉，精確定位出體表穿刺點(diǎn)，并能加以驗(yàn)證，取得了良好的手術(shù)效果。通過(guò)本組資料，本研究的初步臨床經(jīng)驗(yàn)如下：（1）影像學(xué)上穿刺點(diǎn)的計(jì)算及確定需后臺(tái)圖像處理系統(tǒng)支持才能測(cè)量精確；（2）從影像學(xué)向解剖學(xué)定位中，需在麻醉前完成，以方便患者配合，同時(shí)，確定臍中點(diǎn)水平線時(shí)患者需取平臥位，確保與CT圖像一致；（3）確定腰椎棘突至患腎穿刺點(diǎn)人體長(zhǎng)軸平行線時(shí)，最好用直角長(zhǎng)尺，以減小誤差；（4）穿刺針需垂直人體長(zhǎng)軸進(jìn)針，左右方向需超聲引導(dǎo)；（5）如果通過(guò)計(jì)算標(biāo)出的體表穿刺點(diǎn)與驗(yàn)證穿刺點(diǎn)未完全重合時(shí)，建議取兩點(diǎn)聯(lián)線中間；（6）穿刺成功后，最好置入專(zhuān)用經(jīng)皮腎穿刺導(dǎo)絲，以確保擴(kuò)張條順利進(jìn)入目標(biāo)腎盞；（7）在更換大通道前，需進(jìn)鏡確定進(jìn)入目標(biāo)腎盞，以免引起盞頸撕裂而大出血。

綜上所述，本研究認(rèn)為術(shù)前通過(guò)CT三維重建清晰顯示結(jié)石的位置、數(shù)目、大小，更重要的是提供腎盞分支的角度、方向及結(jié)石之間的相對(duì)關(guān)系，包括與周?chē)K器的相對(duì)位置，能為術(shù)者設(shè)計(jì)術(shù)前經(jīng)皮路徑提供極其有價(jià)值的引導(dǎo)。同時(shí)術(shù)前通過(guò)精確測(cè)量在體表標(biāo)出相應(yīng)直線，把影像學(xué)與解剖學(xué)的點(diǎn)與點(diǎn)完全對(duì)接，術(shù)中超聲引導(dǎo)穿刺針?lè)较?，建立體表穿刺點(diǎn)與目標(biāo)腎盞二點(diǎn)定位，實(shí)施精準(zhǔn)一線穿刺，提高一期手術(shù)成功率，減少了手術(shù)時(shí)間，減少術(shù)中、術(shù)后發(fā)生大出血等并發(fā)癥，是一種安全高效的手術(shù)操作過(guò)程，值得臨床推廣應(yīng)用。