黎秀娜 羅運紅 范曉坤

廣東省汕尾市人民醫(yī)院超聲科，廣東汕尾 516600

目前條件下，針對慢性腎衰竭患者的治療主要是血液透析方式。順利接受該方式治療的前提和重要保證是良好的血液通路。臨床研究結(jié)果表明，動靜脈瘺的遠期通暢率高、使用安全，對患者正常生活不會造成明顯影響，屬于透析通路的首選[1]。臨床研究認為，在透析血流量下降或者產(chǎn)生臨床癥狀時，很有可能動靜脈瘺的并發(fā)癥已經(jīng)比較嚴重，患者的內(nèi)瘺功能可能失效[2]。如可以及早明確動靜脈瘺并發(fā)癥并積極實施早期干預治療，就有可能補救內(nèi)瘺功能并延長動靜脈瘺的使用時限[3]。我院積極開展研究，探討分析彩色多普勒超聲用于防治血液透析患者動靜脈瘺并發(fā)癥的作用和效果，取得了有價值的經(jīng)驗，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇我院2018年1月～2019年12月收治的血液透析動靜脈瘺患者，共計135例。所有研究對象均因終末期腎病實施血液透析治療。其中男72例，女63例；年齡23～72歲，平均（52.3±8.5）歲；具體疾病類型包括慢性腎小球腎炎79例、糖尿病腎病33例、梗阻性腎病9例、高血壓腎病6例、系統(tǒng)性紅斑狼瘡性腎炎2例、多囊腎2例、相關(guān)血管炎腎病1例、腎結(jié)核1例、原因不明2例。所有研究對象均接受自體內(nèi)瘺透析治療，吻合方式均為前臂橈動脈-頭靜脈端側(cè)吻合，透析頻率為每周2～3次，每次持續(xù)4h，平均內(nèi)瘺應用時間（38.5±18.2）個月。

1.2 檢查方法

本研究使用設備為我院自備PHILIPS EPIQ超聲診斷儀，線陣探頭為L12-3，頻率設置為3～12MHz；PHILIPS iU Elite超聲診斷儀，線陣探頭為L12-5，頻率設置為5～12MHz。檢查時間選擇血液透析前1h。引導患者處于仰臥體位，將受檢上肢平放并稍外展，有效暴露內(nèi)瘺側(cè)前臂，按照先后順序掃查內(nèi)瘺供應動脈、吻合口和引流靜脈。應用灰階超聲探明血管腔內(nèi)徑是否存在增寬或者變窄、管腔內(nèi)是否存在血栓和斑塊等相關(guān)異常，明確血管壁內(nèi)中膜厚度有否發(fā)生異常，血管周圍是否存在血腫或者假性動脈瘤等非正常情況。應用彩色多普勒超聲觀察血流動力學情況，明確血流方向、是否存在充盈缺損。再應用PWD檢測患者的橈動脈、頭靜脈、吻合口以及病變位置的血流速度，明確血管是否存在異常血流頻譜波形[4-5]。

1.3 觀察指標

重點觀察動靜脈瘺超聲結(jié)果情況，包含血流情況、透析過程中相關(guān)指標情況（管壁內(nèi)膜面、管腔內(nèi)透聲性、回聲、血流充盈、血流信號）、并發(fā)癥發(fā)生情況。參照內(nèi)瘺有效建立后內(nèi)瘺血管血流動力學發(fā)生的改變，明確診斷標準：供血動脈或者吻合口狹窄，內(nèi)徑＜2.0mm，并且狹窄位置與其以上20mm位置供血動脈PSV比例＞3；引流靜脈狹窄，內(nèi)徑＜2.7mm，并且與相鄰正常段內(nèi)徑相比減少50%，狹窄位置與其以下20mm引流靜脈PSV比例＞2。引流靜脈瘤樣擴張：瘤樣擴張最大徑達到或超過瘺靜脈管徑3倍，正常瘺靜脈管徑≥4mm[6-7]。

2 結(jié)果

2.1 正常動靜脈瘺超聲結(jié)果情況

本研究135例對象中，78例動靜脈瘺血流通暢，透析過程中相關(guān)指標無異常。動靜脈瘺管壁內(nèi)膜面光滑均勻，管腔內(nèi)透聲良好，無異常回聲。供血肱動脈以及橈動脈血流充盈佳，頻譜測值為高速低阻波形；吻合口處血流信號紊亂，呈湍流狀；引流靜脈表現(xiàn)為動脈化回心血流信號，頻譜測值為低阻波形。

2.2 異常動靜脈瘺超聲結(jié)果情況

本研究135例患者中，57例動靜脈瘺出現(xiàn)并發(fā)癥。并發(fā)頭靜脈瘤樣擴張25例（43.86%），其中合并血栓形成的14例（24.56%）；并發(fā)單純頭靜脈血栓5例（8.77%）；并發(fā)頭靜脈管腔狹窄13例（22.81%）；并發(fā)橈動脈硬化5例（8.77%）；并發(fā)吻合口狹窄4例（7.02%）；并發(fā)瘺口旁血腫3例（5.26%）；并發(fā)橈動脈狹窄1例（1.75%）；并發(fā)假性動脈瘤1例（1.75%）。

3 討論

臨床研究結(jié)果顯示，動靜脈瘺屬于終末期腎病患者的生命通道，該類患者極大比例血管條件不佳，積極建立動靜脈瘺并長期應用，可以有效降低患者經(jīng)濟壓力、減輕痛苦，并提升患者的生活質(zhì)量。操作實踐中，動靜脈瘺功能監(jiān)測應納入透析患者常規(guī)檢查內(nèi)容，以便于早期發(fā)現(xiàn)異常情況和早期干預治療，這對于保障患者身體健康和生命安全具有重要價值[8]。動靜脈瘺的有效建立，是前臂血管重構(gòu)的重要過程，患者的橈動脈遠端壓力明顯減小，其血流迅速增加將造成其管徑增粗，從而頭靜脈血流量明顯上升，管壁基質(zhì)以及膠原重新分布，造成靜脈動脈化和管徑擴張。從一定角度上說，動靜脈瘺屬于非生理性的高順應性、低阻力的血流動力學血管環(huán)境[9-10]。實現(xiàn)良好的內(nèi)瘺重構(gòu)，要求血管擴張，管壁均勻而適度增厚，最終實現(xiàn)內(nèi)瘺成熟，便于有效接受透析干預。而對于惡性重構(gòu)內(nèi)瘺而言，則表現(xiàn)為明顯的血管擴張不良，管壁增厚明顯不均或者明顯偏厚，管腔變窄，進而造成內(nèi)瘺功能喪失。成熟的內(nèi)瘺，是在進行內(nèi)瘺透析過程中易于穿刺，穿刺時造成的滲血風險最小，在全部透析過程中都可以提供充足的血流，能夠有效滿足每周至少3次的透析治療。有效建立良性重構(gòu)的內(nèi)瘺，可以最大化確保透析治療的順利實施。彩色多普勒超聲屬于診斷血管通路是否存在異常的首選，能夠有效顯示患者的血管解剖、走行以及血流功能，可以實現(xiàn)無創(chuàng)監(jiān)測，且不會存在時間方面的偏差[11]。

本研究超聲檢查發(fā)現(xiàn)，在臨床顯示動靜脈瘺功能正常的135例血液透析患者中，57例（42.22%）存在相關(guān)并發(fā)癥，嚴重情況下造成內(nèi)瘺功能失效。在相關(guān)并發(fā)癥結(jié)局中，靜脈瘤樣擴張屬于最為常見類型。究其原因，主要與過早使用新建血管、頭靜脈血流動脈化壓力增高、瘺口過大等具有密切關(guān)系。臨床實踐表明，彩色多普勒超聲可用于動靜脈內(nèi)瘺術(shù)后評估AVF的成熟度，進而有效避免過早使用內(nèi)瘺血管，通過與臨床手術(shù)醫(yī)生進行有效溝通，術(shù)中可選擇血管角度改善吻合口吻合方法等避免漏口過大等因素。而針對已經(jīng)形成頭靜脈瘤樣擴張的患者，則采用彈力繃帶包扎，以避免其擴張程度進一步加重，盡量避免在擴張?zhí)幋┐?，并定期接受彩色多普勒超聲復查，如果擴張程度加重，則考慮手術(shù)治療。靜脈血栓在本研究并發(fā)癥中居第二位，血栓形成和內(nèi)瘺建立后局部血流動力學的改變具有密切關(guān)系，容易繼發(fā)血管狹窄或者閉塞。超聲檢查根據(jù)血栓回聲情況，能夠有效判斷血栓的形成時間、范圍、部位等，進而為臨床選擇針對性的血栓治療方式提供科學依據(jù)[12]。實踐操作中，針對頭靜脈血栓，其溶栓時間窗位于內(nèi)瘺閉塞24h左右，最多不超36h[13]。因此，一旦發(fā)現(xiàn)異常后，要積極采取有效措施實施治療。主要采取超聲引導下尿激酶溶栓方式治療，完成治療后，再次應用超聲檢查是否實現(xiàn)溶栓效果（見圖1 ～ 2）。并發(fā)頭靜脈管腔狹窄的患者，主要是因為反復穿刺導致靜脈內(nèi)膜損傷、管壁增厚以及瘢痕形成等。該并發(fā)癥可以發(fā)生在血管通路各部位，其中主要為靜脈流入道或吻合口近靜脈側(cè)位置。臨床實踐中，因為掃查不完整或探頭加壓太大等因素，可能導致部分靜脈端狹窄漏診以及誤診，在實施檢查過程中，要緊密結(jié)合血流速度的測定以及血流量的估測以有效輔助診斷狹窄。如果超聲及早發(fā)現(xiàn)狹窄，可及時實施治療，以維持內(nèi)瘺功能。針對頭靜脈及吻合口狹窄、橈動脈狹窄的管腔，主要采取球囊擴張術(shù)治療，完成治療后，再以超聲評估療效。并發(fā)瘺口旁血腫主要是穿刺部位出血，靠近并壓迫血管，血腫在部分時間段和頭靜脈血栓超聲表現(xiàn)接近，要注意進行鑒別診斷。實施超聲檢查能夠有效記錄血腫的位置大小，明確其與瘺口之間存在的關(guān)系，輔助查明血腫的變化情況，有利于評估臨床治療效果。針對瘺口旁血腫的患者，給予壓迫止血，大的血腫則手術(shù)清除；針對假性動脈瘤患者用彈力繃帶保護，防止繼續(xù)擴張或意外撞破，如動脈瘤繼續(xù)擴大并出現(xiàn)臨床癥狀等情況，則進行手術(shù)干預，并接受彩色多普勒超聲復查，確定臨床效果。針對橈動脈硬化患者，可以根據(jù)實際情況給予降血脂、抗血小板等藥物治療，并注意養(yǎng)成良好的生活習慣，注意飲食和起居，定期接受超聲復查。

圖1 并發(fā)頭靜脈血栓，管腔內(nèi)見等回聲

圖2 溶栓后血栓消失，管腔內(nèi)透聲好

本研究57例并發(fā)癥中，靜脈瘤樣擴張并發(fā)血栓屬于最常見類型，其中并發(fā)血栓14例，5例為血栓急性期經(jīng)溶栓后血栓消失，并發(fā)陳舊性血栓9例。在不影響血流動力學情況下，采用超聲隨診觀察，4例瘤樣擴張患者采取手術(shù)切除從新修復吻合口后血流通暢，單純性血栓5例，3例經(jīng)過溶栓治療后血栓消失，1例切開取栓后管腔通暢，1例溶栓后再次血栓形成造成內(nèi)瘺失功；頭靜脈官腔狹窄14例，吻合口狹窄4例，橈動脈狹窄1例，其中12例經(jīng)球囊擴張后10例治療成功，3個月通暢率達76.8%，并發(fā)瘺口旁血腫的3例患者均通過治療后血腫消失，并發(fā)橈動脈硬化的5例患者進行藥物治療，1例動脈瘤患者未進行手術(shù)干預均采用超聲定期監(jiān)測。

綜上所述，針對血液透析動靜脈瘺患者而言，并發(fā)癥發(fā)生率相對較高，以彩色多普勒超聲能準確檢測動靜脈內(nèi)瘺功能狀態(tài)，及時發(fā)現(xiàn)內(nèi)瘺失功的潛在危險因素并明確內(nèi)瘺并發(fā)癥，及時為臨床干預提供科學依據(jù)，對延長內(nèi)瘺使用壽命具有積極意義，且具有操作簡便、無創(chuàng)、可重復等優(yōu)點，成為血透患者動靜脈內(nèi)瘺的重要檢測方法[14-15]。