毛奕汀

西藏自治區(qū)人民醫(yī)院，西藏拉薩 850000

腹腔鏡膽囊切除術(shù)（LC）是目前臨床常用的一種微創(chuàng)手術(shù)，現(xiàn)已被應(yīng)用于膽囊息肉、急慢性膽囊炎、膽囊結(jié)石等疾病治療中，取得了顯著效果[1]。LC手術(shù)具有安全性高、創(chuàng)傷性小、療效顯著、并發(fā)癥少、恢復(fù)速度快等優(yōu)點(diǎn)，具有與傳統(tǒng)手術(shù)不可比擬的優(yōu)勢(shì)[2-3]。既往研究顯示[4]，LC手術(shù)患者如果未接受科學(xué)、有效的麻醉管理，容易出現(xiàn)較大的生理、心理應(yīng)激反應(yīng)，具體表現(xiàn)為心率、血壓升高等，嚴(yán)重影響了患者機(jī)體康復(fù)速度?；诖耍狙芯窟x取本院2018年1月～2020年1月收治的112例LC手術(shù)患者，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取本院2018年1月～2020年1月收治的112例LC手術(shù)患者，以雙盲隨機(jī)抽樣法分組（每組樣本容量56例）。試驗(yàn)組女22例、男34例；年齡35～76歲，平均（55.6±3.7）歲；體重指數(shù)（BMI）20 ～ 27kg/m2，平均（23.52±0.44）kg/m2；疾病類(lèi)型：12例膽囊息肉、18例急性膽囊炎、20例慢性膽囊炎、6例膽囊結(jié)石；ASA分級(jí)：23例Ⅰ級(jí)、33例Ⅱ級(jí)。參照組女24例、男32例；年齡36～75歲，平 均（55.6±3.7）歲；BMI 21～ 27kg/m2，平 均（23.49±0.42）kg/m2；疾病類(lèi)型：14例膽囊息肉、17例急性膽囊炎、19例慢性膽囊炎、6例膽囊結(jié)石；ASA分級(jí)：22例Ⅰ級(jí)、34例Ⅱ級(jí)。兩組一般資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）年齡＞18歲。（2）均滿(mǎn)足LC手術(shù)、麻醉指征。（3）ASA分級(jí)在Ⅰ～Ⅱ級(jí)。（4）病歷資料齊全、完整。

排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）中途從本研究退出。（2）呼吸功能異常者。（3）合并惡性腫瘤者。（4）合并循環(huán)功能障礙者。（5）處于哺乳期、妊娠期女性。（6）研究前接受過(guò)麻醉藥品、精神藥品治療者。（7）合并肺結(jié)核等疾病者。（8）合并呼吸衰竭、心力衰竭者。

1.2 方法

參照組采納傳統(tǒng)麻醉管理。告知患者術(shù)前12h禁食、6h禁飲，建立靜脈通道，進(jìn)行心電監(jiān)護(hù)，實(shí)施全身麻醉，根據(jù)手術(shù)應(yīng)激反應(yīng)、血液動(dòng)力學(xué)指標(biāo)等調(diào)節(jié)麻醉藥物劑量。

試驗(yàn)組采納基于ERAS理念的麻醉管理。（1）術(shù)前管理，①術(shù)前訪視：根據(jù)患者具體情況，評(píng)估機(jī)體各項(xiàng)機(jī)能是否可以接受LC手術(shù)，提高手術(shù)以及麻醉的耐受性，建立良好的醫(yī)患關(guān)系，盡可能消除患者內(nèi)心不良情緒。②術(shù)前用藥：實(shí)施個(gè)性化的術(shù)前用藥策略，術(shù)前鎮(zhèn)靜應(yīng)避免使用傳統(tǒng)抗焦慮藥物，盡可能選擇右美托咪定等α-腎上腺素受體激動(dòng)劑。③術(shù)前禁食禁飲：術(shù)前適當(dāng)縮短禁食時(shí)間，給予適量葡萄糖溶液，避免出現(xiàn)口渴、饑餓等不適感，加快胃腸功能恢復(fù)。（2）術(shù)中管理，①優(yōu)化麻醉：選擇全身麻醉，以低潮氣量通氣呼氣末正壓保護(hù)通氣，選擇蘇醒時(shí)間短、半衰期短的麻醉藥物，如瑞芬太尼、丙泊酚等。②液體管理：采用目標(biāo)導(dǎo)向液體治療，麻醉醫(yī)生通過(guò)檢測(cè)動(dòng)脈壓變異度、每搏變異度實(shí)施目標(biāo)導(dǎo)向液體治療，避免液體輸入過(guò)多。③控制體溫：實(shí)施術(shù)中體溫保護(hù)，將溫度維持在36℃以上，防止術(shù)中出現(xiàn)躁動(dòng)、寒戰(zhàn)，減慢分解代謝，確?；颊呖梢云椒€(wěn)的度過(guò)麻醉恢復(fù)期。（3）術(shù)后管理，鎮(zhèn)痛管理：實(shí)施多模式鎮(zhèn)痛管理，包括術(shù)前使用非甾體抗炎鎮(zhèn)痛劑、靜脈患者自控鎮(zhèn)痛泵、硬膜外鎮(zhèn)痛等。（4）惡心嘔吐管理，可預(yù)防性的使用5-羥色胺受體拮抗劑，避免出現(xiàn)惡心、嘔吐等不良反應(yīng)。

1.3 觀察指標(biāo)與評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

比較兩組不同時(shí)間段中心靜脈壓（CVP）、心率（HR）、平均動(dòng)脈壓（MAP）、術(shù)后恢復(fù)指標(biāo)、術(shù)后惡心嘔吐（PONV）發(fā)生率。（1）包括T1（麻醉10min后）、T2（麻醉30min后）、T3（麻醉60min后）CVP、HR、MAP。（2）術(shù)后恢復(fù)指標(biāo)：包括視覺(jué)模擬自評(píng)量表（VAS）評(píng)分、蘇醒時(shí)間、首次下床活動(dòng)時(shí)間、住院時(shí)間，VAS：總分10分，1～3分為輕度，4～6分為中度，7～9分為重度，分值越低，疼痛程度越輕[5-6]。（3）PONV發(fā)生率：無(wú)惡心、無(wú)嘔吐為I級(jí)。腹部不適、輕度惡心，無(wú)嘔吐為Ⅱ級(jí)。嘔吐癥狀明顯，但未突出內(nèi)容物為Ⅲ級(jí)。嘔吐嚴(yán)重，嘔出內(nèi)容物，無(wú)法控制為Ⅳ級(jí)[7-8]。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

以SPSS26.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)量資料（CVP、HR、MAP、術(shù)后恢復(fù)指標(biāo)）采用配對(duì)或獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，以（）表示，計(jì)數(shù)資料（PONV發(fā)生率）采用χ2檢驗(yàn)，以[n（%）]表示，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組不同時(shí)間段CVP、HR、MAP水平比較

試驗(yàn)組 T1、T2、T3CVP、HR、MAP水平均顯著低于參照組（P＜0.05），見(jiàn)表1。

2.2 兩組術(shù)后恢復(fù)指標(biāo)比較

試驗(yàn)組蘇醒時(shí)間、首次下床活動(dòng)時(shí)間、住院時(shí)間均顯著短于參照組，試驗(yàn)組術(shù)后6h VAS評(píng)分顯著低于參照組（P＜0.05），見(jiàn)表2。

表1 兩組患者不同時(shí)間段CVP、HR、MAP水平比較（±s）

表1 兩組患者不同時(shí)間段CVP、HR、MAP水平比較（±s）

組別 CVP（mm Hg） HR（次/min） MAP（mm Hg）T1 T2 T3 T1 T2 T3 T1 T2 T3試驗(yàn)組（n=56） 0.65±0.04 0.72±0.091.05±0.11 70.26±1.62 73.16±1.62 75.26±1.66 88.06±1.62 90.52±2.46 90.19±1.46參照組（n=56） 0.69±0.05 0.92±0.101.39±0.26 73.66±2.85 82.62±3.66 87.62±2.62 90.29±1.95 92.64±2.49 93.62±2.55 t 4.675 11.125 9.013 7.761 17.687 29.821 6.583 4.532 8.734 P 0.000 0.000 0.000 0.000 0.000 0.000 0.000 0.000 0.000

表2 兩組術(shù)后恢復(fù)指標(biāo)比較（±s）

表2 兩組術(shù)后恢復(fù)指標(biāo)比較（±s）

組別 蘇醒時(shí)間（min） 首次下床活動(dòng)時(shí)間（h） 術(shù)后6hVAS評(píng)分（分） 住院時(shí)間（d）試驗(yàn)組（n=56） 5.62±0.62 6.25±0.57 1.62±0.26 3.26±0.26參照組（n=56） 13.26±1.95 11.39±1.24 2.69±0.33 4.33±0.41 t 27.941 28.184 19.059 16.493 P 0.000 0.000 0.000 0.000

表3 兩組PONV發(fā)生情況比較[n（%）]

2.3 兩組PONV發(fā)生情況比較

試驗(yàn)組PONV總發(fā)生率（3.57%）明顯低于參照組（17.86%），P＜ 0.05，見(jiàn)表 3。

3 討論

LC手術(shù)是指在腹膜腔中插入特制的導(dǎo)管，注入CO22～5kg，在特定的壓力下在腹部切開(kāi)3個(gè)長(zhǎng)約0.5～1.5cm的小孔，解剖膽囊三角，離斷、夾閉膽囊管、膽囊動(dòng)脈，最后將含有結(jié)石的整個(gè)膽囊切除[9]。腹腔鏡手術(shù)雖然是一種微創(chuàng)手術(shù)，但麻醉要求較高，尤其是對(duì)于老年患者，容易出現(xiàn)麻醉不當(dāng)?shù)痊F(xiàn)象，影響手術(shù)正常進(jìn)行，甚至?xí)?dǎo)致患者死亡[10-11]。據(jù)調(diào)查[12]，由于免疫功能降低、手術(shù)耐受性差、腎臟臟器受損等因素的影響，70～79歲的老年人死亡率可高達(dá)3%。故加強(qiáng)對(duì)LC手術(shù)患者的麻醉管理對(duì)于維持手術(shù)順利進(jìn)展意義重大。

ERAS將循證醫(yī)學(xué)作為管理依據(jù)，結(jié)合多學(xué)科內(nèi)容，盡可能減輕疾病以及手術(shù)對(duì)患者生理、心理等多方面的影響，在促進(jìn)機(jī)體康復(fù)方面具有一定的積極意義[13]。ERAS理念更加重視患者心理健康狀況，術(shù)前通過(guò)針對(duì)性的心理疏導(dǎo)，可將機(jī)體維持在一個(gè)良好的病理、生理狀態(tài)，提高患者對(duì)麻醉以及手術(shù)的耐受性。通過(guò)優(yōu)化術(shù)前用藥，可提高患者住院舒適度，避免出現(xiàn)過(guò)度鎮(zhèn)靜現(xiàn)象。通過(guò)縮短術(shù)前禁食時(shí)間，可避免部分患者由于長(zhǎng)期性禁食而出現(xiàn)腸道菌群失調(diào)、感染等現(xiàn)象，有效預(yù)防術(shù)中低血壓等不良事件發(fā)生[14-15]。另外，ERAS還優(yōu)化了麻醉方式中的麻醉藥物用量，減輕了生理應(yīng)激反應(yīng)和炎癥反應(yīng)，有效縮短麻醉蘇醒時(shí)間，有助于幫助患者及早下床活動(dòng)。術(shù)后通過(guò)多模式的鎮(zhèn)痛，可幫助胃腸道功能恢復(fù)，保證機(jī)體正常的營(yíng)養(yǎng)需求，促進(jìn)機(jī)體康復(fù)，預(yù)防性的使用5-羥色胺受體拮抗劑，可降低PONV等不良事件發(fā)生率。本研究顯示，試驗(yàn)組 T1、T2、T3CVP、HR、MAP 均顯著低于參照組，試驗(yàn)組蘇醒時(shí)間、首次下床活動(dòng)時(shí)間、住院時(shí)間均顯著短于參照組，試驗(yàn)組術(shù)后6h VAS評(píng)分顯著低于參照組，試驗(yàn)組PONV總發(fā)生率明顯低于參照組，P＜0.05。提示ERAS理念應(yīng)用于LC手術(shù)中效果顯著。

綜上所述，LC手術(shù)麻醉管理中采用ERAS理念，可維持血壓、心率等生命體征穩(wěn)定，縮短蘇醒時(shí)間，降低PONV發(fā)生率，臨床應(yīng)用價(jià)值較高，值得將該管理理念進(jìn)一步推廣。