鄭雪晶 王鳳娟 邱雪梅

廈門大學(xué)附屬第一醫(yī)院干部保健一科，福建廈門 361003

壓瘡是住院患者十分常見的并發(fā)癥類型之一，主要是因患者長時間臥床導(dǎo)致局部組織受到壓迫，持續(xù)缺血、缺氧后發(fā)生壞死、潰爛，常表現(xiàn)為紅斑、水皰、潰瘍，增加患者的痛苦，不利于患者身體康復(fù)[1]。壓瘡危險因子Braden評分量表是臨床用于篩查壓瘡高風(fēng)險人群的最常用的量表。Braden量表共對6個危險因素進行評分，采取3～4級評分法，最高分為23分，分值越高提示壓瘡風(fēng)險水平越低[2]。護理人員可依據(jù)Braden量表評分對患者采取對應(yīng)的預(yù)防性護理措施，因此，其評分的準(zhǔn)確性直接影響著壓瘡預(yù)防措施是否準(zhǔn)確、適用，進而影響壓瘡的發(fā)生率[3]。為提高病區(qū)護士對住院患者壓瘡危險因子Braden評分合格率，本科室于2018年4月實施品管圈管理，效果顯著，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

2018年4月開始在干部保健一科實施品管圈管理。于實施前（2018年3月）隨機抽取30例住院患者進行分析，把握壓瘡風(fēng)險評估現(xiàn)狀。實施后（2018年4～10月）每月各隨機抽取30例住院患者采用 Braden評分量表進行分析，計算Braden評分合格率。納入標(biāo)準(zhǔn)：患者住院時間均≥3d，且生活自理能力缺陷，需協(xié)助生活護理。實施前及實施后每個月納入研究的患者均為隨機抽取，各月份患者一般資料見表1，其性別、年齡、病情、BMI等一般資料比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

表1 抽取患者一般資料比較

1.2 方法

1.2.1 組圈 成立品管圈，圈員共8人，確定以“提高病區(qū)護士對住院患者壓瘡危險因子Braden評分合格率”為活動主題。通過圈員討論發(fā)現(xiàn)問題，明確現(xiàn)行壓瘡風(fēng)險評估流程和規(guī)范，分析出現(xiàn)問題的根本原因，選擇可改進的流程。將活動流程分為計劃（P）、實施（D）、檢查（C）、處理（A）4個階段。

1.2.2 把握現(xiàn)狀 觀察本院病區(qū)護士對住院患者壓瘡危險因子Braden評分的合格率。3月份隨機抽查的符合納入標(biāo)準(zhǔn)患者的病歷30份，經(jīng)檢查分析統(tǒng)計，不合格份數(shù)為22份，合格率為26.7%≈27%，即病區(qū)護士對住院患者壓瘡危險因子Braden評分的合格率為27%。設(shè)為現(xiàn)況值。

1.2.3 確立目標(biāo)值 評分合格率按月計算。評分合格率=病區(qū)護士對壓瘡危險因子Braden評分正確的例數(shù)/30例×100%。目標(biāo)值=現(xiàn)況值（27%）+[1-現(xiàn)況值（27%）] ×改善重點（86%）×圈能力（73%）=73%。因此Braden評分合格率目標(biāo)值為73%。

評估頻率：每月對符合納入標(biāo)準(zhǔn)的患者病歷進行檢查。

1.2.4 實施流程 計劃：組織全科護士討論，確定科室重點改進的項目。提高病區(qū)Braden評估的合格率，通過對Braden評估的現(xiàn)況值、改善重點、圈能力，算出Braden危險因子評估的目標(biāo)值為73%。4月份予原因分析，繪制魚骨圖（圖1），并制訂對策。5、6、7月份進行對策實施：制訂完善的Braden評估體系、質(zhì)控體系，定期予全科護士Braden危險因子相關(guān)知識通過微信、圖特系統(tǒng)、早會進行培訓(xùn)考核，加強值班、交接班、查對制訂，嚴(yán)密觀察病情變化，建立獎懲制度。提高護士的積極性、自律性、責(zé)任心，建立Braden評估電腦查檢表收集資料,進行測量、比較，發(fā)現(xiàn)問題及時改進。4、8、9月份護士長、質(zhì)控組長及分管病歷的護士不定時檢查新入院患者病情變化、手術(shù)、特殊檢查治療、活動能力改變、營養(yǎng)有改變的患者評估是否正確，高、低?；颊呤欠褡龅矫堪?、每天、每周及時評估。5、10月份進行效果評價，并進行檢討及改進、標(biāo)準(zhǔn)化實施。

圖1 魚骨圖

實施：（1）完善Braden壓瘡危險因子評估管理制度，加強培訓(xùn)：定期通過微信、早會、OA對全科護士進行Braden評估相關(guān)知識培訓(xùn)。對輪崗新護士及時跟進培訓(xùn)。Braden壓瘡危險因子評估的相關(guān)知識以書面方式放置護士站電腦桌面上，以供護士評估時參考。責(zé)任護士應(yīng)對分管患者的Braden危險因子進行及時、準(zhǔn)確、客觀的評估，對Braden壓瘡危險因子相關(guān)知識缺乏或?qū)颊連raden危險因子評估有質(zhì)疑的護士，可在護士站電腦桌面參考，也可向高年資護士探討、學(xué)習(xí)。（2）完善交接班制度，有需要再評估的內(nèi)容：如患者的營養(yǎng)觀察，潮濕等，應(yīng)在PDCA記事本提醒。完善三級質(zhì)控管理制度，由護士長及質(zhì)控護士、分管病歷護士不定期檢查病歷，發(fā)現(xiàn)問題匯總，及時向責(zé)任護士反饋，并討論及組織學(xué)習(xí)，及時改進，對Braden壓瘡危險因子評估相關(guān)知識定期考核。（3）樹立正確的工作態(tài)度，加強責(zé)任心宣教，嚴(yán)密做好查對制度。（4）加強護患溝通，嚴(yán)密觀察病情變化，了解患者的飲食、活動、二便、營養(yǎng)情況，及時發(fā)現(xiàn)患者壓瘡風(fēng)險因素減輕或加重，及時再評估。并做好患者宣教，使其認(rèn)識到預(yù)防壓瘡的重要性，主動說明自身感受，積極配合壓瘡預(yù)防工作。（5）建立獎懲制度，提高護士的積極性、自律性、責(zé)任心，避免因粗心、責(zé)任心不強引起的評估錯誤、漏評估、評估不及時或病情變化未及時評估。

檢查：由護士長、質(zhì)控組長定期檢查項目實施情況，記錄在Braden評分表各項目評分過程中存在的評估缺陷問題以及評估及時性問題。

處理：建立Braden評估電腦表單收集資料，各當(dāng)班責(zé)任護士及時查看并發(fā)現(xiàn)評估錯誤原因，及時通過討論制訂有效改進措施，予以糾正。

1.3 觀察指標(biāo)及評價標(biāo)準(zhǔn)

觀察實施前、實施后每個月患者的Braden壓瘡危險因子評分合格率，Braden評分內(nèi)容包括6項，即潮濕度、評估及時性、感知能力、移動能力、摩擦力與剪切力、營養(yǎng)攝取能力，摩擦力與剪切力采用1～3分等級評分法，其余5項采用1～4分等級評分法，總分為23分。評分準(zhǔn)確或合格的標(biāo)準(zhǔn)為：復(fù)評時量表6個危險因子評分及總評分均與初評一致。合格率=評分準(zhǔn)確例數(shù)/30例×100%。

觀察實施前、實施后每個月Braden壓瘡評分時，在潮濕程度、活動能力、感知能力等各項目中的評估缺陷問題發(fā)生率及評估不及時性的發(fā)生率，由護士長、質(zhì)控組長進行檢查和記錄。觀察實施前、實施后每個月的難免壓瘡漏報、難免壓瘡錯報發(fā)生率以及患者的壓瘡發(fā)生率。難免壓瘡漏報為Braden評分初評分值＞12分，復(fù)評分值≤12分；難免壓瘡錯報為：初評分值≤12分，復(fù)評分值＞12分。

1.4 統(tǒng)計學(xué)處理

使用SPSS20.0統(tǒng)計學(xué)軟件對數(shù)據(jù)進行分析，計數(shù)資料以[n（%）]表示，采用χ2檢驗；計量資料用（）表示，組間比較采用t檢驗；計量資料多組間比較采用方差分析；P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 實施品管圈前后住院患者的Braden壓瘡評分合格率比較

實施品管圈后，住院患者的Braden壓瘡評分合格率有明顯提升，并于8月份順利達到目標(biāo)值73%，較3月份的27%比較有顯著改善,差異有統(tǒng)計學(xué)意義（χ2=12.849，P＜ 0.05），見圖 2。

圖2 不同階段病區(qū)護士對住院患者的Braden壓瘡評分合格率

2.2 實施品管圈前后的評估缺陷問題發(fā)生率比較

實施品管圈后壓瘡風(fēng)險評估缺陷問題的發(fā)生率呈明顯下降趨勢，至6月份開始評估缺陷問題總發(fā)生率為33.33%，顯著低于實施前的80.00%，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（χ2=13.081，P＜ 0.05），見表 2。

2.3 實施品管圈前后的錯報、漏報及壓瘡發(fā)生率比較

實施品管圈管理后，難免壓瘡漏報、難免壓瘡錯報及壓瘡發(fā)生率均呈遞減趨勢，至9月份時，難免壓瘡漏報、難免壓瘡錯報及壓瘡發(fā)生率均顯著低于實施前，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），見表3。

3 討論

住院患者通常臥床時間較長，尤其對老年患者而言，其機體狀況差，生活自理能力差，對護理工作依賴性強，更容易出現(xiàn)壓瘡，影響自身的生活質(zhì)量[4-5]。干部保健科多為老年患者，患者年齡大，大部分需長期臥床，生活不能自理，壓瘡高危因素多。因此，臨床醫(yī)務(wù)人員十分重視壓瘡預(yù)防工作，重視提升壓瘡危險因子Braden評分準(zhǔn)確性，從而有效降低壓瘡發(fā)生率[6]。

本研究在護理工作中采用品管圈管理方式，成立8人組的品管圈，對住院患者的Braden壓瘡評分準(zhǔn)確性進行分析討論，明確當(dāng)前現(xiàn)狀、問題，并分析其原因。研究結(jié)果顯示，實施品管圈后壓瘡風(fēng)險評估中缺陷問題發(fā)生率呈明顯下降趨勢，至6月份開始缺陷問題總發(fā)生率（33.33%）顯著低于實施前的80.00%（χ2=13.081，P＜0.05），說明品管圈活動能夠有效提升Braden危險因子評估質(zhì)量，減少各類問題的出現(xiàn)，進而提高評分的合格率。分析發(fā)現(xiàn)，病區(qū)護士對住院患者壓瘡危險因子Braden評分不準(zhǔn)確的原因涉及多個方面，包括質(zhì)控管理不到位、不及時；護士評估時欠細(xì)心，全面評估不到位；評估者知識缺乏；護士缺乏責(zé)任心；盲目跟從先前評估；病情變化未及時評估；漏評；護士未做好交接班等。針對上述原因，制訂一系列改進措施，包括完善Braden評分制度、完善交接班制度、三級管控制度、考核制度、獎懲制度等，可有效提升Braden壓瘡評分工作的規(guī)范性和準(zhǔn)確性，減少因管理不當(dāng)、交接班不到位等因素導(dǎo)致的誤評或漏評[7-8]。完善考核制度與獎懲制度則能充分激發(fā)出護士的積極性和主動性，提高其工作責(zé)任心。同時加強對護理人員的專業(yè)知識培訓(xùn)，可幫助其培養(yǎng)良好的責(zé)任心和工作態(tài)度[9]。尤其對于Braden壓瘡危險因子相對不足的低年資護士，鼓勵其積極與高年資護士學(xué)習(xí)，能夠有效提高護理人員專業(yè)素養(yǎng)，進而提高Braden壓瘡評分準(zhǔn)確性[10-11]。而重視護患之間的溝通交流，則可拉近護患距離，使護士更深入、全面的了解患者的基礎(chǔ)情況，便于壓瘡風(fēng)險評估工作的開展[12-13]。本研究在品管圈活動中還融入了PDCA循環(huán)管理，通過制定詳細(xì)計劃、切實施行管理方案、加強對項目實施情況的檢查，并針對存在的問題進行討論分析，尋找有效的處理措施，可形成良性循環(huán)，促進壓瘡風(fēng)險評估工作質(zhì)量的不斷提升[14-15]。本研究結(jié)果顯示，實施品管圈后住院患者的Braden壓瘡評分合格率有明顯提升，并于8月份順利達到目標(biāo)值73%，較3月份的27%有顯著改善，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（χ2=12.849，P＜0.05）。在敬仁芝等[16]的研究中，運用品管圈經(jīng)過6個月的活動，老年科護士 Braden 量表評估合格率由61.02% 提高至85.44%，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（χ2=15.21，P＜0.05），與本研究結(jié)果一致。說明品管圈活動對于提高病區(qū)護士對住院患者的Braden壓瘡評分合格率有確切效果。本研究中，實施品管圈管理后難免壓瘡漏報、難免壓瘡錯報及壓瘡發(fā)生率均呈遞減趨勢，至9月份時，難免壓瘡漏報、難免壓瘡錯報及壓瘡發(fā)生率與實施前比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），可見，運用品管圈可減少錯報、漏報情況，為臨床壓瘡預(yù)防工作提供更為準(zhǔn)確的數(shù)據(jù)支持，及早發(fā)現(xiàn)壓瘡風(fēng)險，并予以有效干預(yù)，降低壓瘡發(fā)生率。

表2 實施品管圈前后的評估缺陷問題發(fā)生率比較

表3 實施品管圈前后的錯報、漏報及壓瘡發(fā)生率比較[n（%）]

綜上所述，本病區(qū)采用品管圈活動對Braden危險因子評估工作進行持續(xù)質(zhì)量改進，獲得良好效果，Braden評分合格率順利達到預(yù)期目標(biāo)值。但本次品管圈活動也仍有不足之處，患者病情改變未及時評估，特別是營養(yǎng)改變，患者低蛋白未及時評估，仍需強化交接班制度，如下夜有抽血的患者，要交代日班責(zé)任護士查看血常規(guī)、生化報告情況，及時評估患者營養(yǎng)改變，保證分管患者Braden危險因子每周、每日、每班評估準(zhǔn)確，并進入下一個PDCA。