許方明

上海市嘉定區(qū)醫(yī)療急救中心，上海 201814

新生兒的轉(zhuǎn)運工作對于院前急救醫(yī)療工作來說，一直是個極富挑戰(zhàn)而又充滿不確定性的工作[1]，尤其是需要轉(zhuǎn)運危重新生兒時，可以說每一分鐘都可能存在著不確定的危險因素[2-3]，因此需要建設一定的轉(zhuǎn)運聯(lián)合系統(tǒng)才能確保轉(zhuǎn)運安全[4]。目前上海市嘉定區(qū)基層醫(yī)院通過與上海市兒童醫(yī)院對接，形成了較為有效的區(qū)域性新生兒轉(zhuǎn)運網(wǎng)絡（regional neonatal transport network，RNTN），但是對于轉(zhuǎn)運情況缺乏系統(tǒng)性歸納總結(jié)，本研究基于嘉定區(qū)醫(yī)療急救中心于2015年1月～2019年12月使用新生兒轉(zhuǎn)運系統(tǒng)（neonatal emergency transport system，NETS）轉(zhuǎn)運的165例新生兒案例進行歸納總結(jié)，現(xiàn)報道如下，以期為下一步的兒科醫(yī)聯(lián)體建設提供一定的參考依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2015年1月～2019年12月由嘉定區(qū)醫(yī)療急救中心承擔轉(zhuǎn)運任務的所有新生兒案例數(shù)據(jù)，經(jīng)統(tǒng)計共轉(zhuǎn)運新生兒1750人次，其中2015 ～ 2019 年分別轉(zhuǎn)運新生兒 316、395、328、249、462例。所有病例均由參與轉(zhuǎn)運醫(yī)生通過單位OA系統(tǒng)進行病史錄入，確保病史完整有效。然后進行病例整理。納入標準：于2015年1月～2019年12月在上海市嘉定區(qū)具有產(chǎn)科能力的四所基層醫(yī)院包括嘉定區(qū)中心醫(yī)院、嘉定區(qū)婦幼保健院、嘉定區(qū)安亭醫(yī)院、嘉定區(qū)南翔醫(yī)院出生的新生兒，因病需要轉(zhuǎn)至上級醫(yī)院做進一步診療并需要NETS系統(tǒng)（救護車內(nèi)包括移動式暖箱、嬰幼兒監(jiān)護儀、輸液泵、T組合復蘇器、簡易正壓通氣裝置、便攜式氧氣瓶等）轉(zhuǎn)運的新生兒。排除標準：出生后轉(zhuǎn)運未使用NETS系統(tǒng)轉(zhuǎn)運的新生兒或數(shù)據(jù)收集不完整的病例資料。

依據(jù)納入標準，其中使用NETS系統(tǒng)的新生兒共計165例，其中男101例、女64例，男女比例為1.58∶1；2015～2019年使用NETS系統(tǒng)例數(shù)依次為 12、7、49、34、63 例。

1.2 方法

上海市120急救系統(tǒng)屬于獨立型院前急救，因此救護車一律聽從120指揮中心安排從事急救和轉(zhuǎn)運任務。新生兒分娩后，由兒科醫(yī)生進行評估并依據(jù)患兒孕齡、體重、新生兒評分（Apgar評分）、體格檢查、臨床表現(xiàn)等考慮是否需要轉(zhuǎn)至上級醫(yī)院，當120指揮中心接到呼救醫(yī)院電話后，根據(jù)病情需要立刻呼叫轉(zhuǎn)運團隊，急救醫(yī)生啟動暖箱裝置以確保暖箱可以正常使用并在合適溫度，確認其他儀器如氧氣瓶內(nèi)氧氣充足、監(jiān)護儀使用正常等情況后，立刻前往病房或手術(shù)室接收患兒，到達后與兒科醫(yī)生交接病情并再次評估患兒情況，對家屬做好充分病情告知并簽字，如果患兒病情極危重，可增加兒科醫(yī)生一起隨車前往兒童醫(yī)院。途中通過體檢及監(jiān)護儀密切監(jiān)測患兒心率、氧飽和度等情況，適時進行吸氧和輸液等措施，當患兒出現(xiàn)呼吸心跳驟停時，則立即采取新生兒心肺復蘇并進一步做高級生命支持。到達兒童醫(yī)院后，可告知預檢臺護士并直接繞行急診而直通新生兒重癥監(jiān)護室（NICU），與接收醫(yī)院醫(yī)護人員交接后，車輛返回站內(nèi)待命，任務結(jié)束。

1.3 統(tǒng)計學方法

采用Excel 2017軟件進行數(shù)據(jù)的初步錄入和篩選，同時由兩名高年資醫(yī)生一起校對，確保所有數(shù)據(jù)真實有效，運用SPSS25.0統(tǒng)計學軟件進行數(shù)據(jù)分析，計量資料采用描述性分析，計數(shù)資料采用χ2檢驗，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 一般情況

采用趨勢χ2檢驗，可見使用NET系統(tǒng)進行轉(zhuǎn)運新生兒在年轉(zhuǎn)運新生兒中使用占比呈增加趨勢，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。進一步分析新生兒轉(zhuǎn)運時日齡，可見以生后6h內(nèi)轉(zhuǎn)運為主，累計轉(zhuǎn)運為138例，生后6h以后轉(zhuǎn)運病例27例，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），可知生后6h轉(zhuǎn)運病例雖有所增加，但占比結(jié)構(gòu)無明顯改變，見表1。

2.2 基本生命體征

患兒經(jīng)NETS轉(zhuǎn)運均存活到院，到院時生命體征，包括體溫、心率、呼吸頻率、血氧飽和度分別為（36.67±0.42） ℃、（145.75±11.43）次 /min、（43.34±10.27）次 /min、（98.20±2.60）%。

2.3 疾病情況

依據(jù)疾病譜分析，新生兒中以早產(chǎn)兒為主，共計156例，見表2。

表1 2015～2019年嘉定區(qū)新生兒NETS轉(zhuǎn)運情況（n）

表3 轉(zhuǎn)運早產(chǎn)兒并發(fā)癥情況[n（%）]

表2 轉(zhuǎn)運早產(chǎn)兒孕周情況[n（%）]

在轉(zhuǎn)運早產(chǎn)兒中，單純早產(chǎn)兒為6例，其他主要以伴有低體重兒為主，另也有新生兒呼吸窘迫綜合征、新生兒窒息和新生兒肺炎等常見并發(fā)癥，見表3。

其他疾病共計9例，其中新生兒肺炎2例、新生兒呼吸窘迫1例、不明原因嘔吐3例、不明原因腹脹1例、血液檢測異常1例、燙傷1例。所有病例均未在轉(zhuǎn)運途中出現(xiàn)死亡。

對2015～2019年所有轉(zhuǎn)運新生危重兒進行分析，采用NETS系統(tǒng)轉(zhuǎn)運時發(fā)生病情惡化事件發(fā)生率更低，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），見表4。

表4 不同方式轉(zhuǎn)運危重新生兒途中變化情況[n（%）]

3 討論

3.1 NETS系統(tǒng)需求

盡管宮內(nèi)轉(zhuǎn)運相對其他轉(zhuǎn)運方式來得更加安全可靠[5]，但由于不確定因素始終存在，因此勢必會產(chǎn)生新生兒轉(zhuǎn)運事件，如何確保新生兒轉(zhuǎn)運是作為公共衛(wèi)生城市建設環(huán)節(jié)不可忽視的一步[6]。嘉定區(qū)自2015年開始使用NETS系統(tǒng)以后，一方面隨著整體流程逐漸規(guī)范和清晰，使得使用NETS系統(tǒng)變得較為增多，同時隨著嘉定區(qū)作為上海的西北門戶，地處交通要道，加之地區(qū)人口逐年增加以及二胎政策的開放，隨之產(chǎn)生的新生兒分娩也逐年增加，危重新生兒也不可避免增多，兒科醫(yī)生也愈加認識到NETS系統(tǒng)轉(zhuǎn)運的安全性更好，因此對于NETS轉(zhuǎn)運系統(tǒng)的需求也進一步增加。目前嘉定區(qū)僅有一套NETS設備存放于嘉定區(qū)醫(yī)療急救中心新城分站，而NETS系統(tǒng)不僅需要穩(wěn)定且專用的設備，還需要注意日常的設備維護、人員的培訓、儀器的常規(guī)檢測，以確保在需要轉(zhuǎn)運時候可以正常使用[7-8]，所以對于急救中心來說需要加強人員復訓，定好人員專管。

3.2 基層醫(yī)院情況

嘉定區(qū)目前有嘉定區(qū)中心醫(yī)院、嘉定區(qū)婦幼保健院、嘉定區(qū)安亭醫(yī)院、嘉定區(qū)南翔醫(yī)院具有產(chǎn)科病房和產(chǎn)房，但唯有嘉定區(qū)婦幼保健院具有較完備的NICU病房。因此以往當新生兒分娩后，一旦評估不良時，往往在6h內(nèi)即呼叫120予以迅速轉(zhuǎn)運，導致轉(zhuǎn)運風險增加。隨著嘉定區(qū)與上海市兒童醫(yī)院進行而可以聯(lián)通建設與合作，兒科優(yōu)質(zhì)資源引入，設備得以引進，人員得以培訓，技術(shù)得以加強，各基層醫(yī)院強化了早期胎兒疾病篩查、孕期監(jiān)控、新生兒疾病診療等手段，因此6h內(nèi)轉(zhuǎn)運數(shù)占比逐年下降，但差異并不明顯，這提示需要其他基層醫(yī)院加強兒科醫(yī)生，尤其是新生兒科醫(yī)生的培養(yǎng)和人才隊伍建設[9-10]。

3.3 NETS系統(tǒng)使用情況

在使用NETS系統(tǒng)的新生兒中，絕大部分新生兒皆為早產(chǎn)兒，一方面早產(chǎn)兒由于發(fā)育不成熟不完善，其自身體內(nèi)脂肪較少，不能提供充足的熱量維持自身所需[11]，另一方面由于早產(chǎn)兒各器官發(fā)育欠缺，尤其是心肺系統(tǒng)的不成熟，需要在轉(zhuǎn)運過程中不僅依靠監(jiān)護儀密切監(jiān)視[12]，還需要在病情發(fā)生變化時立刻進行有效干預，因此需要暖箱既可以保持溫度又能方便醫(yī)護人員進行操作的設備[13-14]。本研究顯示，早產(chǎn)兒中大部分都伴有低體重及極低體重，甚至還有4例超低體重兒，亟需穩(wěn)定的設備進行持續(xù)保溫，才能確?；純菏冀K有維持生命的體溫存在，同時也能方便醫(yī)護人員做好監(jiān)護工作[15]。另一方面，除了低體重帶來的影響，早產(chǎn)兒中還有新生兒呼吸窘迫、新生兒窒息、新生兒肺炎等新生兒呼吸系統(tǒng)疾病，由于目前NETS系統(tǒng)只有隨車攜帶的氧氣瓶和T組合復蘇器、簡易正壓通氣裝置，尚不能完全應對突發(fā)的惡性事件發(fā)生，既需要更為專業(yè)的轉(zhuǎn)運人員，同時又需要進一步升級轉(zhuǎn)運設備應對潛在風險[6]。

4 結(jié)論

嘉定區(qū)自使用NETS系統(tǒng)以來，確保了危重新生兒轉(zhuǎn)運零死亡率，取得了一定的成績，但是隨著長期的使用，也面對著潛在的風險和壓力，首先嘉定要進一步加強兒科醫(yī)聯(lián)體建設，提升區(qū)內(nèi)兒科醫(yī)生尤其是新生兒科醫(yī)生能力，鼓勵基層醫(yī)院建設自己的NICU，同時嘉定需要建設好專業(yè)的新生兒轉(zhuǎn)運團隊，提升NETS系統(tǒng)設備，以進一步降低轉(zhuǎn)運危重新生兒帶來的風險。

本研究填補了針對嘉定區(qū)新生兒轉(zhuǎn)院研究情況的相對不足，但在數(shù)據(jù)樣本采集上存在一定的局限性，如對于新生兒預后的跟蹤隨訪未能進行，研究尚存在一定的局限性，今后也將通過更大范圍的合作和研究共同推進新生兒轉(zhuǎn)院前后的研究工作，以期提高整體嘉定兒科建設水平。