薛明淼 尚夢園 王志化 杜 睿

1.江蘇大學(xué)附屬醫(yī)院內(nèi)分泌科，江蘇鎮(zhèn)江 212001；2.江蘇大學(xué)附屬醫(yī)院超聲科，江蘇鎮(zhèn)江 212001；3.江蘇大學(xué)附屬醫(yī)院消化內(nèi)科，江蘇鎮(zhèn)江 212001

隨著超聲檢查的普及，甲狀腺結(jié)節(jié)的檢出率逐年上升，同時(shí)，甲狀腺癌的發(fā)病率也越來越高，預(yù)測到2030年甲狀腺癌患病人數(shù)將較2008年增長38%[1]。甲狀腺癌發(fā)生淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移早，需盡早手術(shù)，準(zhǔn)確判斷結(jié)節(jié)性質(zhì)對甲狀腺癌的早期診斷和治療至關(guān)重要。本研究通過分析330例甲狀腺結(jié)節(jié)患者的臨床資料，為結(jié)節(jié)性質(zhì)的判斷提供依據(jù)，避免過度穿刺檢查及不必要的手術(shù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2019年4～8月于本院行超聲引導(dǎo)下FNAC的患者共330例，按穿刺病理結(jié)果分為良性結(jié)節(jié)組和惡性結(jié)節(jié)組（以下簡稱良性組和惡性組），其中良性組171例，惡性組159例。

1.2 方法

收集患者的一般資料（性別、年齡），超聲檢查（結(jié)節(jié)回聲、邊界、邊緣、血流、鈣化、縱橫比），實(shí)驗(yàn)室檢查[游離三碘甲狀腺原氨酸（FT3）、游離甲狀腺素（FT4）、促甲狀腺激素（TSH）、甲狀腺球蛋白抗體（TgAb）、抗甲狀腺過氧化物酶抗體（TPOAb）、促甲狀腺素受體自身抗體（TRAb），空腹血糖（FBG），三酰甘油（TG）、高密度脂蛋白膽固醇（HDL-C）]。甲狀腺相關(guān)抗體按定性資料處理，以本院核醫(yī)學(xué)科檢測結(jié)果為準(zhǔn)，將TgAb＞4IU/mL、TPOAb＞9IU/mL、TRAb＞1.5U/L判定為陽性。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS21.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。計(jì)量資料以（）表示，采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料以[n（%）]表示，采用χ2檢驗(yàn)，采用多因素Logistic回歸分析各因素對甲狀腺結(jié)節(jié)性質(zhì)的影響。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 一般資料

良性結(jié)節(jié)171例，占51.8%，平均年齡（50.8±13.4）歲，病理以濾泡性結(jié)節(jié)為主，占83.6%。惡性結(jié)節(jié)159例，占48.2%，平均年齡（45.1±14.3）歲，病理以甲狀腺乳頭狀癌為主，占95.6%。惡性組平均年齡較良性組小，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），且年齡＜45歲患者惡性結(jié)節(jié)發(fā)生率高于年齡≥45歲者，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。女252例，男78例，性別比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P=0.713）。見表1。

2.2 超聲特點(diǎn)

結(jié)節(jié)回聲、邊界、邊緣、血流、縱橫比、最大直徑組間比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），結(jié)節(jié)直徑小、低回聲、邊界邊緣不規(guī)則及血流豐富、縱橫比≥1者惡性可能大，而有無鈣化在兩組間比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。見表1、圖1。

2.3 血清學(xué)指標(biāo)

兩組間 FT3、FT4、TgAb陽性、TRAb陽性、血脂比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），惡性組TSH、FBG高于良性組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。行TgAb、TPOAb檢測的患者共316例，其中惡性組TPOAb陽性率較良性組高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表2。

2.4 Logistic多因素回歸分析

采用進(jìn)入法進(jìn)行多因素Logistic回歸分析，結(jié)果顯示，結(jié)節(jié)低回聲、邊緣不規(guī)則、血流豐富、縱橫比≥1，TPOAb陽性、血清TSH、FBG為甲狀腺惡性結(jié)節(jié)的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，年齡≥45歲是保護(hù)因素。見表3。

表1 兩組基本資料及超聲特點(diǎn)比較

圖1 甲狀腺良性結(jié)節(jié)（上）、惡性結(jié)節(jié)（下）

表2 兩組血清學(xué)指標(biāo)比較

表3 甲狀腺惡性結(jié)節(jié)影響因素的多因素Logistic回歸分析

3 討論

目前FNAC是診斷甲狀腺癌的最佳方法[2]，敏感性特異性高，但畢竟為有創(chuàng)檢查，故結(jié)合超聲和血清學(xué)結(jié)果協(xié)助判斷結(jié)節(jié)性質(zhì)非常有必要。

甲狀腺結(jié)節(jié)好發(fā)于女性，研究顯示妊娠的激素水平參與甲狀腺結(jié)節(jié)的增長及新結(jié)節(jié)形成[3]，本研究中男女比例為1∶3.2，但在良惡性組間比較無明顯差異。本研究得出年齡＜45歲者惡性比例更高，呈年輕化趨勢，與國內(nèi)外研究一致[4-5]，可能與性激素參與甲狀腺癌細(xì)胞的發(fā)生發(fā)展有關(guān)。多項(xiàng)研究表明血清TSH水平越高，惡性可能性越大，呈正相關(guān)[6]。本研究得出惡性組血清TSH明顯高于良性組，考慮為高水平的TSH刺激甲狀腺濾泡上皮細(xì)胞增生，導(dǎo)致結(jié)節(jié)的發(fā)生及惡變[7]。TPOAb是橋本甲狀腺炎特異性指標(biāo)之一，橋本甲狀腺炎合并甲狀腺癌的發(fā)病率為0.5%～23.8%[8]，本研究中TPOAb陽性者合并甲狀腺癌的比例為23.9%，惡性組TPOAb陽性率高于良性組，與國外報(bào)道一致。研究[9-10]發(fā)現(xiàn)，TgAb亦參與甲狀腺癌的發(fā)生及預(yù)后，是甲狀腺癌的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，本研究未得出上述結(jié)論，有待進(jìn)一步擴(kuò)大樣本量進(jìn)行深入研究。

糖尿病和代謝綜合征是甲狀腺癌的高危因素[11]。血糖升高時(shí)，體內(nèi)自由基增加，誘導(dǎo)活性氧簇，導(dǎo)致DNA損傷，正常細(xì)胞發(fā)生惡性轉(zhuǎn)化，高血糖又可為腫瘤細(xì)胞提供能量，促進(jìn)其生長[12]。本研究顯示，惡性組FBG高于良性組，進(jìn)一步證實(shí)糖尿病人群更易罹患甲狀腺癌，隨著代謝綜合征發(fā)病率的增高，其與甲狀腺癌的關(guān)系越來越引起關(guān)注，建議患者隨訪時(shí)應(yīng)動態(tài)關(guān)注血清TSH、TPOAb及FBG水平的變化，提高早期甲狀腺癌的發(fā)現(xiàn)率。

超聲檢查操作方便，便于普查，本研究發(fā)現(xiàn)低回聲結(jié)節(jié)，血流豐富，邊界邊緣不規(guī)則，縱橫比≥1，直徑小是惡性結(jié)節(jié)的危險(xiǎn)因素。腫瘤內(nèi)血流信號可反映腫瘤的生長狀態(tài)，惡性程度越高，血流信號越豐富；邊緣不規(guī)則提示腫瘤的局部侵襲能力，縱橫比反映了結(jié)節(jié)生長方式。有研究認(rèn)為，甲狀腺結(jié)節(jié)微鈣化與甲狀腺乳頭狀癌高度相關(guān)[13-14]，可能是腫瘤細(xì)胞生長壞死，鈣鹽沉積等因素導(dǎo)致，本研究顯示鈣化在良惡性組間比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，可能與樣本量少有關(guān)，且FNAC檢查存在一定的陰性率[15-16]。

總之，甲狀腺結(jié)節(jié)邊緣不規(guī)則、血流豐富、縱橫比≥1、血清TSH、FBG高及TPOAb陽性是惡性結(jié)節(jié)的危險(xiǎn)因素，年齡≥45歲是保護(hù)因素。對于甲狀腺結(jié)節(jié)患者，應(yīng)綜合上述多項(xiàng)指標(biāo)評估其惡性傾向，視情況完善FNAC協(xié)助鑒別，避免過度治療和漏診。