姚晶 顧凱侃 李智紅 韓志英 張懷慶

上海市是人口高度老齡化的大城市，根據(jù)2018年上海市統(tǒng)計年鑒，2017年上海市靜安區(qū)戶籍人口數(shù)為94.05萬，其中≥60歲戶籍老年人口為34.11萬，占36.27%。老年人免疫力低下，多并發(fā)糖尿病及其他基礎疾病，是結核病的好發(fā)人群[1]，也是近年來結核病患病和死亡高峰均向年長者偏移的原因，對結核病流行情況的影響逐漸增大。為了解近幾年上海市靜安區(qū)老年肺結核患者的基本資料、診療情況、治療及結局等流行特征，筆者對比分析我區(qū)近5年來≥60歲與<60歲肺結核患者的總體登記、診療和轉歸等情況，進一步掌握老年肺結核患者的發(fā)病及防治特點，為制定相關控制策略提供科學依據(jù)。

資料和方法

1.研究對象及研究內容：從《中國疾病預防控制信息系統(tǒng)》的子系統(tǒng)《結核病管理信息系統(tǒng)》導出靜安區(qū)2014年4月1日至2019年3月31日登記為首次管理、病種為“肺結核”的患者病案信息、診療情況、實驗室及影像學檢查、治療效果及轉歸等。再將患者病案信息按照年齡≥60歲(≥60歲組)和<60歲(<60歲組)分別整理統(tǒng)計，對比分析老年肺結核患者特征。本研究以痰涂片、痰培養(yǎng)、分子生物學檢測任一陽性者為病原學陽性；以三者全部陰性或無病原學檢測結果為病原學陰性。

2.統(tǒng)計學處理：采用Excel 2017和SPSS 16.0軟件進行數(shù)據(jù)整理、匯總及統(tǒng)計學分析?；举Y料采用描述性分析，計數(shù)資料的比較采用卡方檢驗，以P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

結 果

2.兩組患者診療及實驗室和影像學檢查情況：我區(qū)≥60歲組與<60歲組肺結核患者的主要患者來源一致，主要為因癥就診及轉診等被動發(fā)現(xiàn)方式。兩組患者在患者來源、出現(xiàn)癥狀到首診間隔(d)、并發(fā)其他部位結核、是否重癥、是否曾住院治療、0月序痰培養(yǎng)陽性、空洞及粟粒樣病變等方面差異均無統(tǒng)計學意義(P值均>0.05)。而≥60歲組患者在并發(fā)其他疾病、病原學檢測陽性、復治、0月序痰涂片陽性及胸部X線攝影(簡稱“胸片”)檢查異常等方面均高于<60歲組，差異均有統(tǒng)計學意義(P值均<0.05)，詳見表2。

3.兩組患者治療效果及轉歸情況：≥60歲組患者在治療2個月末痰涂片陰轉、停止治療原因、治療療程(月)的差異均有統(tǒng)計學意義(P值均<0.05)，其中涂片陰轉、治愈或完成療程、治療療程≥6個月的比例均低于<60歲組；而因肺結核死亡、發(fā)生不良反應而停止治療、治療療程<6個月的患者比例均高于<60歲組。詳見表3。

表1 2014—2019年上海市靜安區(qū)≥60歲肺結核患者發(fā)病例數(shù)及年齡分布

表2 2014—2019年上海市靜安區(qū)老年與非老年肺結核患者診療情況

續(xù)表2

表3 2014—2019年上海市靜安區(qū)老年與非老年肺結核患者治療效果比較

討 論

老年人是結核病的高危人群，≥60歲老年活動性肺結核患病率是其他年齡組人群的3.29倍[2]，掌握老年結核病發(fā)病特點對控制我國結核病疫情，實現(xiàn)2030年終止結核病的目標具有重要意義。本研究對比分析了近5年來靜安區(qū)≥60歲老年肺結核患者和<60歲患者的基本特征、診療及實驗室檢查特征、治療效果及轉歸等信息，為本區(qū)老年結核病防治提出了重要借鑒。

本研究發(fā)現(xiàn)，靜安區(qū)≥60歲老年肺結核患者占總登記患者的35.51%，且近5年呈上升趨勢，與陳勇等[3]對上海市≥60歲老年肺結核患者的研究結果(34.7%)一致，但低于2010年全國第五次結核病流行病學抽樣調查結果(48.8%)[2]，高于廣東省的研究結果[19.3%，34.45%(55歲及以上肺結核患者占比)][4-5]。上述差別可能與2010年全國流行病學調查人口中老年人口所占比例較大有關；另外，上海市自1950年開始接種卡介苗，早于全國其他地區(qū)，而統(tǒng)計時≥60歲人群均為1950年以后出生，對結核感染具有一定免疫力，且上海經(jīng)濟水平及醫(yī)療水平相對較高，老年人健康狀況較好，也可能是我區(qū)老年結核病患者低于全國水平的原因；但上海市人口老齡化顯著，認為是其老年結核病患者占比高于廣東省的原因。

我區(qū)本市戶籍老年患者占本市戶籍總登記患者的46.10%(532/1154)，高于2017年靜安區(qū)≥60歲戶籍老年患者比例(36.27%)，說明我區(qū)老年人是結核病的好發(fā)人群，且由于外來流動人口主要是青年人，因此老年患者以本市戶籍居民為主，且以男性居多(74.59%)，可能與男性社交范圍較廣，受感染的機會較多有關；另外，吸煙、飲酒等生活習慣，以及并發(fā)其他慢性疾病等都是男性更易罹患結核病的影響因素[6]。

研究顯示，≥60歲患者的發(fā)現(xiàn)方式與<60歲年齡組患者均以因癥就診(67.21%和69.35%)及轉診(30.27%和28.37%)等被動發(fā)現(xiàn)方式為主，與既往研究一致[7]。為提高靜安區(qū)老年肺結核患者發(fā)現(xiàn)率，2017年我區(qū)根據(jù)《上海市結核病分級診療和綜合防治服務模式試點工作方案》，結合“老年人健康管理”基本公共衛(wèi)生項目，采用“因癥就診+主動篩查”的患者發(fā)現(xiàn)策略和措施，對我區(qū)戶籍老年人口進行結核病主動篩查；但項目主要針對65歲及以上老年人；而本研究結果顯示，我區(qū)60～64歲組為登記老年肺結核患者例數(shù)最多的年齡組，與浙江省的研究結果一致[8]。因此，應如何將此部分年齡段人群納入主動篩查值得進一步研究。

研究還發(fā)現(xiàn)，我區(qū)55.86%的老年患者在癥狀出現(xiàn)的2周內就診，與<60歲組患者一致，說明我區(qū)老年患者自主就醫(yī)意識較強，有較好的健康觀念，不同于既往研究認為老年患者較年輕患者有更高的確診延遲可能性的結論[9-10]；我區(qū)老年患者拖延至1個月以上就醫(yī)者占10.27%，認為可能與經(jīng)濟條件、陪護環(huán)境、行動不便或與其他呼吸系統(tǒng)疾病癥狀相混淆有關，因此對于此部分人群，應加大結核病防治知識宣傳力度，督促患者及早就醫(yī)。

我區(qū)老年患者病原學陽性率(46.67%)及痰涂片陽性率(41.62%)均高于<60歲組患者，說明老年患者機體免疫力低下，結核分枝桿菌在體內繁殖迅速，侵襲性強，易發(fā)生干酪樣壞死性病變和空洞，導致排菌量明顯，傳染性強，是重要的傳染源[11]。因此，對于老年肺結核患者的密切接觸者要做好結核病篩查，注意個人防護，對于患者痰液等要及時消毒。

從治療效果及治療結局來看，老年患者在治療2個月后，痰涂片陰轉率、治愈或完成療程率均低于<60歲患者；但因結核病死亡及發(fā)生不良反應停止治療的比率高于<60歲患者，說明老年患者肺結核治療療效及轉歸結局不佳，可能與老年患者病情較重、并發(fā)癥多且重、藥品不良反應多及治療依從性差等有關[12]，也可能與社會、經(jīng)濟、文化、環(huán)境等因素影響有關，應開展進一步研究。因此，應重視對老年肺結核的治療管理，利用家庭醫(yī)生團隊服務等模式，有效督導服藥，注意控制藥品不良反應及其他并發(fā)疾病，提供全周期、全方位的健康管理服務，有效提高老年患者的治療成功率，減少復發(fā)及患者死亡。

由于本研究僅從《中國疾病預防控制信息系統(tǒng)》的子系統(tǒng)《結核病管理信息系統(tǒng)》中導出2014年4月 1日至2019年3月31日靜安區(qū)登記肺結核患者治療相關信息，無法掌握此時間段非自然年的全人口及老年人口構成，無法計算本研究老年肺結核患者的登記發(fā)病率，資料分析具有一定局限性。另外，由于上海統(tǒng)計年鑒只能獲得本市戶籍人口年齡構成數(shù)據(jù)，故本研究僅就戶籍老年人口與老年肺結核患者的構成比進行比較，以此說明老年人是肺結核的高發(fā)人群。