呂和 王政 王婷 閆雅更 董鳳麗 楊曉巍 張琳 郭曉微 王紅梅 徐歡

慢性阻塞性肺疾病(chronic obstructive pulmonary disease，COPD)是呼吸系統(tǒng)常見的慢性疾病之一，有研究發(fā)現(xiàn)，營(yíng)養(yǎng)不良是影響COPD患者治療效果的重要因素[1]。COPD患者存在較高的營(yíng)養(yǎng)不良發(fā)生率(24%～65%)，且影響COPD患者營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)的因素眾多。在眾多營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查方法中，NRS 2002(NutritionRiskScreening2002)的有效性已被大量研究所證實(shí)，對(duì)評(píng)估住院患者營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)有很大意義[2]。因此，筆者應(yīng)用NRS2002對(duì)COPD和非活動(dòng)性肺結(jié)核并發(fā)COPD患者進(jìn)行營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查，以期發(fā)現(xiàn)非活動(dòng)性肺結(jié)核對(duì)COPD患者營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)的影響。

對(duì)象和方法

1.調(diào)查對(duì)象：采取定點(diǎn)連續(xù)抽樣的方法抽取2017年1月至2018年5月在哈爾濱醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院呼吸內(nèi)科住院的362例非活動(dòng)性肺結(jié)核并發(fā)COPD患者(觀察組)和389例COPD患者(對(duì)照組)作為研究對(duì)象；兩組分別有6例和5例患者因存在腹腔積液、水腫無法使用NRS2002進(jìn)行評(píng)價(jià)被剔出。收集患者基本情況信息(性別、年齡、身高、體質(zhì)量等)和生化指標(biāo)(血紅蛋白、血清總蛋白、血清白蛋白、血清前白蛋白)等有關(guān)信息。兩組研究對(duì)象性別、年齡、體質(zhì)量和體質(zhì)量指數(shù)等情況見表1。

2.納入排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)納入標(biāo)準(zhǔn)：①年齡在18～90歲；②住院1 d以上且在院過夜；③神志清楚；④愿意接受營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查；⑤非活動(dòng)性肺結(jié)核是指肺結(jié)核經(jīng)專科醫(yī)院診斷并已治愈1年以上，影像學(xué)符合以下一項(xiàng)或多項(xiàng)表現(xiàn)：鈣化病灶；索條狀病灶；硬結(jié)性病灶；凈化空洞；胸膜增厚、粘連或伴鈣化；⑥COPD 診斷參考2020版《慢性阻塞性肺疾病全球倡議報(bào)告》。(2)排除標(biāo)準(zhǔn)：①使用糖皮質(zhì)激素及血制品；②并發(fā)心、肝、腎等臟器功能衰竭。所有研究對(duì)象均根據(jù)病情給予化痰、抗感染、解痙等常規(guī)治療。

3.營(yíng)養(yǎng)篩查及評(píng)估：患者于入院第2天清晨由經(jīng)過培訓(xùn)的臨床營(yíng)養(yǎng)醫(yī)師采用NRS 2002進(jìn)行初篩，初篩內(nèi)容包括體質(zhì)量指數(shù)低于18.5，過去1周內(nèi)進(jìn)食量減少，過去3個(gè)月有體質(zhì)量下降，患有嚴(yán)重疾病。如果以上任一問題回答“是”，則直接進(jìn)行終篩，如果所有問題均回答“否”，則1周后復(fù)篩。終篩包括：疾病嚴(yán)重程度(0～3分)、營(yíng)養(yǎng)狀況受損情況(0～3分)、年齡評(píng)分(0或1分)；若總分值≥3分表明該患者存在營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)，應(yīng)制定并實(shí)施相應(yīng)的營(yíng)養(yǎng)支持計(jì)劃。

4.營(yíng)養(yǎng)支持的界定：腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)(enteral nutrition，EN)指通過鼻腸管、經(jīng)皮內(nèi)鏡胃造瘺管或鼻胃管給予營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)，給予熱量不低于41.8 kJ·kg-1·d-1。腸外營(yíng)養(yǎng)(parenteral nutrition，PN)指從靜脈輸入包括脂肪乳、氨基酸或葡萄糖在內(nèi)的營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)，非蛋白熱量不低于41.8 kJ·kg-1·d-1，PN或EN應(yīng)用超過3 d認(rèn)為存在營(yíng)養(yǎng)支持。

結(jié) 果

1.營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)發(fā)生情況：觀察組營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)發(fā)生率為36.8% (131/356)，明顯高于對(duì)照組的32.6%(125/384)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=18.350，P=0.000)。觀察組住院時(shí)間為(12.6±4.4) d，明顯長(zhǎng)于對(duì)照組患者的住院時(shí)間[(11.5±5.1) d]，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=3.097，P=0.002)。觀察組血紅蛋白、總蛋白、白蛋白及前白蛋白水平均低于對(duì)照組，見表2。

表1 不同臨床特征在兩組患者中的比較

表2 兩組患者蛋白水平比較

2.營(yíng)養(yǎng)支持情況：觀察組和對(duì)照組有營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)的患者給予營(yíng)養(yǎng)支持者分別有35例(26.7%)和 22例(17.6%)，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=3.097，P=0.080)。

討 論

營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)是指現(xiàn)存或潛在與營(yíng)養(yǎng)相關(guān)的導(dǎo)致患者出現(xiàn)不利臨床結(jié)局的風(fēng)險(xiǎn)，而不是營(yíng)養(yǎng)不良的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。通過營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查有助于了解患者營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)狀況，為實(shí)施合理的營(yíng)養(yǎng)支持提供科學(xué)依據(jù)。本次研究發(fā)現(xiàn)，非活動(dòng)性肺結(jié)核并發(fā)COPD患者營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)發(fā)生率明顯高于COPD患者，且兩組患者營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)發(fā)生率均高于呼吸科住院患者(20.2%)[3]。由此可見，非活動(dòng)性肺結(jié)核并發(fā)COPD患者和COPD患者均存在較高的營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)，同時(shí)說明非活動(dòng)性肺結(jié)核仍然對(duì)COPD患者營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)發(fā)生造成不利影響，是營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)發(fā)生的危險(xiǎn)因素。因此，建議呼吸科醫(yī)護(hù)人員應(yīng)詳細(xì)了解患者病史，對(duì)非活動(dòng)性肺結(jié)核并發(fā)COPD患者進(jìn)行營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查，盡早發(fā)現(xiàn)存在營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)的患者并給予科學(xué)、合理的營(yíng)養(yǎng)支持，從而達(dá)到有效改善患者營(yíng)養(yǎng)狀況、提高免疫力、減少并發(fā)癥、縮短平均住院時(shí)間和改善預(yù)后的目的[4]。

本次研究還發(fā)現(xiàn)，非活動(dòng)性肺結(jié)核并發(fā)COPD患者血紅蛋白、總蛋白、白蛋白、前白蛋白水平均明顯低于COPD患者，低蛋白會(huì)導(dǎo)致患者呼吸肌減弱而降低患者呼吸肌力，從而加重呼吸衰竭。同時(shí)，低蛋白還對(duì)免疫細(xì)胞的功能造成損傷，降低免疫力。所以在實(shí)施營(yíng)養(yǎng)支持時(shí)，對(duì)COPD患者，特別是非活動(dòng)性肺結(jié)核并發(fā)COPD患者應(yīng)增加富含蛋白質(zhì)食物的供給(如奶類、蛋類、瘦肉、魚蝦和豆制品等)，滿足蛋白質(zhì)的需求，以期達(dá)到改善患者血清蛋白營(yíng)養(yǎng)水平的目的。另有研究證實(shí)，低蛋白與患者病情嚴(yán)重程度和死亡率密切相關(guān)，其中，白蛋白水平越低則預(yù)示預(yù)后越差，不良結(jié)局發(fā)生率越高[5-6]，這可能也是非活動(dòng)性肺結(jié)核并發(fā)COPD患者比COPD患者住院時(shí)間長(zhǎng)的原因。

本次研究中，非活動(dòng)性肺結(jié)核并發(fā)COPD患者和COPD患者中存在營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)患者的營(yíng)養(yǎng)支持率僅為26.7%和17.6%。由此可見，呼吸內(nèi)科住院的非活動(dòng)性肺結(jié)核并發(fā)COPD患者和COPD患者均存在營(yíng)養(yǎng)支持嚴(yán)重不足的情況。所以，在加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查的同時(shí)，應(yīng)提高營(yíng)養(yǎng)支持精準(zhǔn)實(shí)施及方式方法的選擇，以便使存在營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)的患者得到科學(xué)、合理的營(yíng)養(yǎng)支持，達(dá)到改善營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)和預(yù)后的目的。

綜上所述，非活動(dòng)性肺結(jié)核是COPD患者發(fā)生營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)的危險(xiǎn)因素，可延長(zhǎng)患者住院時(shí)間。營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查是營(yíng)養(yǎng)支持工作中篩查、評(píng)定、干預(yù)中的第一步[7]。筆者建議，加強(qiáng)NRS 2002在呼吸內(nèi)科住院的非活動(dòng)性肺結(jié)核并發(fā)COPD患者中的應(yīng)用，及時(shí)發(fā)現(xiàn)存在營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)的患者，并給予適時(shí)、適度的營(yíng)養(yǎng)支持；同時(shí)，對(duì)患者給予營(yíng)養(yǎng)支持時(shí)應(yīng)提高富含蛋白質(zhì)食物的供給。