尹春陽(yáng) 方剛 黃莉莉 張俠 胡春梅
結(jié)核病作為一種慢性消耗性疾病,與機(jī)體的營(yíng)養(yǎng)狀況關(guān)系密切,相互影響[1]。老年結(jié)核病是指年齡≥65歲的老年人罹患的結(jié)核病,包括潛伏性結(jié)核感染發(fā)展為活動(dòng)性的初治結(jié)核病,和(或)外源性再感染而引發(fā)的初治結(jié)核病,以及既往結(jié)核病再次復(fù)發(fā)和遷延不愈的復(fù)治和慢性結(jié)核病[2]。老年肺結(jié)核患者由于年齡大、自身機(jī)能下降,加之大多并發(fā)其他慢性基礎(chǔ)性疾病,營(yíng)養(yǎng)狀況大多不理想,甚至可能出現(xiàn)慢性營(yíng)養(yǎng)不良,對(duì)臨床結(jié)局產(chǎn)生的不良風(fēng)險(xiǎn)增加[3]。然而,目前我國(guó)對(duì)于老年結(jié)核病這一特殊群體的營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)狀況與臨床結(jié)局之間相關(guān)性的關(guān)注度不足。本研究對(duì)2019年9月至2020年5月在南京市第二醫(yī)院結(jié)核一科診斷為肺結(jié)核住院的65歲及以上患者進(jìn)行調(diào)查分析,探討老年肺結(jié)核患者的營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)狀況,以及輔助檢查結(jié)果及臨床結(jié)局與營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)的相關(guān)性。
選擇2019年9月1日至2020年5月31日在南京市第二醫(yī)院結(jié)核一科住院治療的89例老年肺結(jié)核患者。其中,《營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查2002》(nutritional risk screening 2002,NRS 2002)≥3分者42例,評(píng)定為有營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)組,占47.2%(42/89);NRS<3分者47例,評(píng)定為無(wú)營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)組,占52.8%(47/89)。
納入標(biāo)準(zhǔn):(1)年齡≥65歲;(2)按照文獻(xiàn)[4]診斷為肺結(jié)核的患者;(3)簽署知情同意書(shū),愿意合作的患者;(4)住院時(shí)間超過(guò)1周的患者。
排除標(biāo)準(zhǔn):(1)嚴(yán)重胸腹腔積液、水腫者(抽積液前后影響患者體質(zhì)量的測(cè)量);(2)拒絕參加評(píng)定者;(3)神志不清或昏迷者;(4)轉(zhuǎn)科或自動(dòng)出院的患者;(5)診斷不清者。
89例患者中,年齡65~99歲,平均年齡(72.4±7.0)歲。其中,男66例,年齡65~94歲,平均(71.5±6.5)歲;女23例,年齡65~99歲,平均(73.7±8.3)歲。初治患者58例,占65.2%;復(fù)治患者31例,占34.8%。
89例患者入院時(shí)《NRS 2002》得分為1~6分,平均(2.9±1.4)分。其中,有營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)組平均(4.2±0.9)分;無(wú)營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)組平均(1.7±0.5)分。分項(xiàng)得分為:疾病嚴(yán)重程度為(1.4±0.8)分,營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)受損為(1.6±0.9)分,56.2%(50/89)的患者年齡超過(guò)70歲。
對(duì)所有符合納入標(biāo)準(zhǔn)的老年肺結(jié)核患者在入院2 d內(nèi)進(jìn)行營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查及實(shí)驗(yàn)室檢查。
(一)營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查
營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)是指與營(yíng)養(yǎng)有關(guān)的因素對(duì)患者臨床結(jié)局產(chǎn)生不利影響的風(fēng)險(xiǎn),不是指發(fā)生營(yíng)養(yǎng)不良的風(fēng)險(xiǎn)。本研究采用歐洲《NRS 2002》進(jìn)行營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估。篩查內(nèi)容包括患者疾病情況、最近1~3個(gè)月的體質(zhì)量變化、最近1周的進(jìn)食量變化、患者身高與體質(zhì)量、體質(zhì)量指數(shù)(BMI)[5]。所有參與本研究的醫(yī)護(hù)人員均經(jīng)過(guò)統(tǒng)一培訓(xùn),參照《NRS 2002》評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)對(duì)患者進(jìn)行營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查。
《NRS 2002》量表評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)包括三部分,即營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)受損評(píng)分、疾病嚴(yán)重程度評(píng)分和年齡評(píng)分。具體評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)如下,營(yíng)養(yǎng)狀況評(píng)分:在過(guò)去1個(gè)月體質(zhì)量未下降,或過(guò)去1周內(nèi)攝食量或BMI>20.5,評(píng)0分;近3個(gè)月體質(zhì)量下降>5%,或近1周內(nèi)進(jìn)食量減少1/4~1/2,評(píng)1分;近2個(gè)月體質(zhì)量下降>5%,或近1周內(nèi)進(jìn)食量減少1/2~3/4,或BMI<20.5,評(píng)2分;近1個(gè)月體質(zhì)量下降>5%,或近1周內(nèi)進(jìn)食量減少3/4以上,或BMI<18.5及一般情況差,評(píng)3分。疾病嚴(yán)重程度評(píng)分:一般惡性腫瘤、糖尿病、長(zhǎng)期血液透析、髖部骨折、慢性疾病如肝硬化和慢性阻塞性肺疾病等,評(píng)1分;血液系統(tǒng)惡性腫瘤、重度肺炎、腦卒中、腹部大手術(shù),評(píng)2分;顱腦損傷、重癥監(jiān)護(hù)患者、骨髓移植,評(píng)3分。年齡評(píng)分是指年齡>70歲為1分,≤70歲為0分。最終得分為3項(xiàng)的總和,最高7分[6]。如果評(píng)分≥3分,則提示患者存在營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn);評(píng)分<3分,提示患者不存在營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)。根據(jù)《NRS 2002》評(píng)分結(jié)果,將患者分為有營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)組和無(wú)營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)組。
質(zhì)量控制:按照 24 h入院診斷填寫(xiě)表格,根據(jù)最后出院診斷進(jìn)行調(diào)整。應(yīng)在患者生命體征(體溫、脈搏、呼吸頻率、血壓等)平穩(wěn)后按規(guī)范進(jìn)行,在血糖、水電解質(zhì)、酸堿平衡等基本正常的前提下開(kāi)展。要求患者晨起空腹、排空糞尿、 脫鞋后測(cè)定身高(精確到0.5 cm)和體質(zhì)量(精確到 0.5 kg),計(jì)算BMI。
(二)實(shí)驗(yàn)室檢查
入院后2 d內(nèi)完善血常規(guī)、肝功能、胸部CT、痰結(jié)核分枝桿菌病原學(xué)檢測(cè),收集所有患者的血紅蛋白含量、血淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)、血C反應(yīng)蛋白水平、血白蛋白水平、血視黃醇結(jié)合蛋白水平、胸部CT顯示受累的肺葉數(shù)等各項(xiàng)指標(biāo)。
臨床結(jié)局是評(píng)價(jià)患者是否能從某種治療方法中受益的指標(biāo)。包括生存與死亡、住院時(shí)間、住院費(fèi)用、并發(fā)癥發(fā)生率等。本研究選擇收集所有患者的生存與死亡、住院時(shí)間、住院費(fèi)用。
89例老年肺結(jié)核患者總的BMI為20.7±3.0,血紅蛋白為(116.7±21.8) g/L,總淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)為1.1(0.7,1.4)×109/L,總血白蛋白為(36.3±4.9) g/L,總血視黃醇結(jié)合蛋白為25.7(16.6,32.0) g/L,總肺結(jié)核病灶受累肺葉范圍為5(3,5)個(gè)肺葉,C反應(yīng)蛋白為8.9(3.1,60.0) mg/L。
有營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)組患者血紅蛋白、血白蛋白、血淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)、血視黃醇結(jié)合蛋白和C反應(yīng)蛋白與無(wú)營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)組相比,差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(表1)。根據(jù)《NRS 2002》量表評(píng)分(NRS≥3分或NRS<3分)和各項(xiàng)實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果進(jìn)行線(xiàn)性相關(guān)性分析,發(fā)現(xiàn)《NRS 2002》量表得分高低與血紅蛋白、血淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)、血白蛋白、血視黃醇結(jié)合蛋白水平呈負(fù)相關(guān),與C反應(yīng)蛋白水平呈正相關(guān),與受累肺葉個(gè)數(shù)相關(guān)性較低,具體見(jiàn)表 1。
89例老年肺結(jié)核患者住院后給予常規(guī)抗結(jié)核藥品治療及并發(fā)癥等對(duì)癥治療,如果血白蛋白低于25 g/L,給予靜脈輸入白蛋白支持,如果進(jìn)食量少則給予腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)等對(duì)癥治療。結(jié)果顯示,有營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)組出現(xiàn)2例死亡,死亡率為4.8%(2/42),無(wú)營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)組未見(jiàn)死亡患者,其余87例患者經(jīng)治療后臨床癥狀改善好轉(zhuǎn)出院。死亡的2例患者中,1例為男性,67歲,《NRS 2002》量表評(píng)分為6分,BMI為14.2,診斷為兩肺結(jié)核(痰涂片陽(yáng)性)并發(fā)重癥肺炎、Ⅰ型呼吸衰竭、慢性阻塞性肺疾病急性加重、低蛋白血癥;另1例為女性,79歲,《NRS 2002》量表評(píng)分為5分,BMI為18.1,診斷為兩肺結(jié)核(病原學(xué)陰性)并發(fā)重癥肺炎、Ⅱ型呼吸衰竭、肺性腦病、Ⅳ級(jí)心功能不全、感染性休克。
表1 不同組別老年肺結(jié)核住院患者臨床相關(guān)輔助檢查結(jié)果的比較分析
表2 不同組別老年肺結(jié)核患者住院時(shí)間和費(fèi)用的比較分析
89例老年肺結(jié)核患者住院時(shí)間為8~57 d,M(Q1,Q3)為15(11,21) d;總住院費(fèi)用的M(Q1,Q3)為20 399.5(16 816.0,25 622.0)元。42例有營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)組患者和47例無(wú)營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)組患者的住院時(shí)間基本接近,但有營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)組患者的住院費(fèi)用明顯高于無(wú)營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)組患者?!禢RS 2002》量表評(píng)分(NRS≥3分或NRS<3分)與住院費(fèi)用呈正相關(guān),與住院時(shí)間相關(guān)性較低,具體見(jiàn)表2。
肺結(jié)核是一種慢性消耗性疾病[1],結(jié)核分枝桿菌不僅可導(dǎo)致器官組織功能紊亂,阻礙體內(nèi)物質(zhì)的合成代謝,還可引起患者出現(xiàn)低熱等癥狀,使機(jī)體營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)的分解代謝增加;另一方面,疾病可能導(dǎo)致患者出現(xiàn)食欲下降、營(yíng)養(yǎng)素?cái)z入減少,腸胃吸收不好,合成代謝減少,從而造成肺結(jié)核患者存在不同程度的營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn),甚至營(yíng)養(yǎng)不良。營(yíng)養(yǎng)不良與結(jié)核病之間的關(guān)系是雙向性的[7]:結(jié)核病可以導(dǎo)致患者出現(xiàn)營(yíng)養(yǎng)不良癥狀,營(yíng)養(yǎng)不良可增加結(jié)核病的發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)。WHO[8]于2013年首次提出:當(dāng)結(jié)核病患者并發(fā)營(yíng)養(yǎng)不良時(shí),營(yíng)養(yǎng)支持被認(rèn)為是結(jié)核病治療的關(guān)鍵因素。營(yíng)養(yǎng)不良如果不及時(shí)糾正,容易出現(xiàn)營(yíng)養(yǎng)相關(guān)性疾病,如藥物性肝損傷、免疫功能低下、肺部感染、電解質(zhì)紊亂等,從而增加抗結(jié)核藥品治療失敗的風(fēng)險(xiǎn)。因此,營(yíng)養(yǎng)狀況評(píng)估和營(yíng)養(yǎng)支持在結(jié)核病診治中必不可少[9]。
本研究通過(guò)對(duì)89例老年肺結(jié)核患者進(jìn)行營(yíng)養(yǎng)篩查分析,發(fā)現(xiàn)47.2%的老年患者存在營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)。臨床上表現(xiàn)為:血紅蛋白、淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)、血白蛋白和視黃醇結(jié)合蛋白均明顯下降,炎癥指標(biāo)C反應(yīng)蛋白明顯增加。這些差異可能與肺結(jié)核患者出現(xiàn)呼吸道癥狀及低熱盜汗等全身癥狀,機(jī)體消耗增加,結(jié)核中毒癥狀導(dǎo)致進(jìn)食減少,營(yíng)養(yǎng)攝入不足有關(guān),同時(shí)老年人慢性疾病種類(lèi)多、腸胃吸收不好,合成代謝減少,抵抗力低下,容易形成惡性循環(huán)[10]。因此,如何及時(shí)發(fā)現(xiàn)老年肺結(jié)核患者存在的營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)并開(kāi)展?fàn)I養(yǎng)支持治療,減少患者繼發(fā)肺部感染,獲得較好的臨床結(jié)局,營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查是關(guān)鍵的一步。
住院時(shí)間和住院費(fèi)用常作為反映臨床結(jié)局的重要指標(biāo)[11]。本研究結(jié)果顯示,有營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)的老年肺結(jié)核患者在住院時(shí)間接近的情況下,住院費(fèi)用卻明顯高于無(wú)營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)患者,且出現(xiàn)4.8%的死亡率。提示如果存在營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn),對(duì)肺結(jié)核患者的臨床結(jié)局有明顯的負(fù)面影響。分析可能的原因?yàn)椋籂I(yíng)養(yǎng)狀況與疾病密切相關(guān)[12]。當(dāng)肺結(jié)核患者出現(xiàn)營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)時(shí),蛋白質(zhì)攝入缺乏和分解代謝增加都會(huì)引起負(fù)氮平衡,出現(xiàn)貧血和低白蛋白血癥,淋巴細(xì)胞減少,會(huì)對(duì)免疫功能造成損傷,導(dǎo)致T淋巴細(xì)胞介導(dǎo)的免疫功能下降,抗結(jié)核治療的藥品不良反應(yīng)更容易發(fā)生,降低抗結(jié)核藥品治療的成功率,從而對(duì)結(jié)核病患者病情發(fā)展和預(yù)后都有一定的影響。另外,個(gè)體的營(yíng)養(yǎng)狀況也是機(jī)體抵抗病毒、細(xì)菌等感染的重要因素之一,具有營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)時(shí)更易并發(fā)感染,需要相應(yīng)的抗感染對(duì)癥治療,導(dǎo)致治療費(fèi)用增加。
結(jié)核病患者普遍經(jīng)濟(jì)條件較差[13]。如果能夠在今后工作中及時(shí)發(fā)現(xiàn)并準(zhǔn)確評(píng)估老年肺結(jié)核患者的營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)狀況,給予及時(shí)、具有針對(duì)性的營(yíng)養(yǎng)干預(yù)方案,就有可能減少并發(fā)癥、節(jié)省醫(yī)藥費(fèi)用,從而減輕患者經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)并獲得較好的臨床結(jié)局。
志謝本研究統(tǒng)計(jì)學(xué)部分得到南京市第二醫(yī)院科技處蔡敏老師的指導(dǎo)和幫助。