韓 鏡

（中日友好醫(yī)院CCU，北京 100029）

心臟起搏器簡稱起搏器（pacemaker），通過發(fā)放一定形式的電脈沖刺激心臟，模擬正常心臟的沖動形成和傳導(dǎo)，治療某些心律失常所致的心臟功能障礙。臨時起搏器即體外攜帶式起搏器，電極導(dǎo)線經(jīng)外周靜脈（常用股靜脈、鎖骨下靜脈或頸內(nèi)靜脈）送至右心室，電極接觸到心內(nèi)膜，脈沖發(fā)生器固定在體外。緊急床旁臨時起搏是在床旁無X線設(shè)備的情況下進行的搶救措施，大大提高了嚴(yán)重心律失常的搶救成功率。電極移位是其嚴(yán)重并發(fā)癥之一，嚴(yán)重威脅患者生命安全。電極移位可通過護理干預(yù)措施預(yù)防并減少發(fā)生，現(xiàn)對緊急床旁臨時起搏器電極移位的原因和護理干預(yù)作綜述如下。

1 電極移位的原因分析

1.1 手術(shù)相關(guān)因素

1.1.1 電極的選擇

術(shù)者選擇恰當(dāng)?shù)碾姌O，對防止電極移位有重要意義。臨時起搏器電極一般有兩種，一種是球囊電極，也稱為漂浮電極，一種是普通電極，兩種電極各有優(yōu)缺點。漂浮電極前端為可充氣的球囊，柔軟，順應(yīng)性好，易到位，操作時間短，所以緊急情況下床旁植入的臨時起搏器多選用球囊電極。但它與室壁接觸不穩(wěn)定，易發(fā)生電極移位，而且在心跳驟停、嚴(yán)重三尖瓣返流者可能植入困難，在一定程度上降低了起搏成功率。普通電極的硬度及韌性均較漂浮電極好，易塑形，到位后與心內(nèi)膜接觸穩(wěn)定，不易脫位，不受血流動力學(xué)影響，但在盲插的過程中易損傷心肌，致心臟填塞，陳安芳[1]等研究也證實，普通電極比球囊電極對高敏肌鈣蛋白的影響更大。徐強[2]應(yīng)用主動固定電極外接永久起搏脈沖發(fā)生器進行臨時起搏，患者活動不受嚴(yán)格限制，電極穩(wěn)定性增加，但是手術(shù)難度、手術(shù)時間及住院費用都增加。

1.1.2 靜脈入路的選擇

常選擇的靜脈入路有股靜脈、鎖骨下靜脈、頸內(nèi)靜脈。股靜脈粗直，容易將導(dǎo)管送至右房，緊急情況下常采用股靜脈盲插，此法合并癥少，但感染幾率大，導(dǎo)管不易固定，對患者活動限制嚴(yán)格，易發(fā)生電極移位。鎖骨下靜脈較粗大，易于穿刺，電極易于到位，對患者活動限制相對較小，缺點是穿刺并發(fā)癥多于股靜脈途徑。頸內(nèi)靜脈管腔粗大，與上腔靜脈和右房幾乎呈一直線，電極容易到位，缺點同鎖骨下靜脈途徑。原則上首選術(shù)者最熟練、快捷的血管途徑進行。

1.1.3 其他因素

緊急情況下術(shù)者未采取多種手段判斷電極是否準(zhǔn)確到位，未反復(fù)多次進行測試。

1.2 護理因素

護士未接受規(guī)范系統(tǒng)化的?？婆嘤?xùn)，醫(yī)護術(shù)中配合不夠默契，電極移位的觀察和緊急救護能力不夠；起搏器體外部分未充分有效固定；未嚴(yán)格床旁交接患者及起搏器；健康宣教不到位，患者任意活動或約束不到位。這些因素均可致起搏器電極移位或移位未能及時被發(fā)現(xiàn)和處置。

1.3 患者因素

擴張型心肌病患者心內(nèi)膜平滑或者老年患者肌小梁萎縮，電極不易附著在肌小梁上；患者惡心嘔吐，咳嗽咳痰，不能耐受長時間平臥；患者意識障礙，煩躁不安，任意改變體位，均可致電極移位。

2 預(yù)防電極移位的護理進展

2.1 加強專業(yè)知識培訓(xùn)，提高護士執(zhí)業(yè)素養(yǎng)

?？谱o士不僅促進患者舒適，降低術(shù)后并發(fā)癥，而且提高了醫(yī)患的滿意度，提高了護理質(zhì)量[3]。

2.2 加強醫(yī)護配合

①術(shù)前認(rèn)真評估患者的年齡，病情，欲穿刺局部皮膚情況；②配合醫(yī)生選擇合適的靜脈入路和電極；備好搶救藥物和器械等；③準(zhǔn)確判斷電極是否到位，接觸到心內(nèi)膜時顯示ST段弓背向上抬高1.5--3.0mV，是電極到位的重要指標(biāo)，II III avF 導(dǎo)聯(lián)主波向下，表明電極已近右室心尖部，主波向上，提示電極位于右室流出道。近來也有學(xué)者[4,5]指出超聲心動圖可避免僅在心電圖指導(dǎo)下操作的盲目性。④協(xié)助醫(yī)生反復(fù)測試，指導(dǎo)患者深呼吸、咳嗽、左右兩側(cè)轉(zhuǎn)動身體，確保電極穩(wěn)定后再固定外露電極及脈沖發(fā)生器。

2.3 妥善固定外露電極及脈沖發(fā)生器

用3M透明敷料加壓包扎傷口，脈沖發(fā)生器可用自制棉墊固定，記錄電極植入深度和日期，并做好標(biāo)記，但應(yīng)警惕透明敷料因汗?jié)n松脫，固定不妥的情況。任玉嬌[6]等發(fā)明了充氣裝置，可有效減壓固定脈沖發(fā)生器，該裝置臨床易于取材，易于制作，簡便易行，但缺乏使用效果方面的研究。

2.4 準(zhǔn)確判斷電極移位的征兆

出現(xiàn)以下情況應(yīng)及時通知醫(yī)生處理：起搏器脈沖信號間斷出現(xiàn)，其后無有效起搏波形；只有起搏脈沖信號，其后無寬大畸形的左束支傳導(dǎo)阻滯波形，提示閾值升高，常為電極脫位的早期征兆；ST段弓背向上抬高小于2mv，提示電極與肌小梁接觸過松有移位的風(fēng)險；頻發(fā)室早應(yīng)考慮與電極移位觸發(fā)有關(guān)。

2.5 嚴(yán)格床旁交接班

包括起搏器設(shè)置的頻率、起搏閾值、感知靈敏度、電池電量、體外電極外露刻度、脈沖發(fā)生器固定情況，實行床旁交接，全面掌握和觀察患者的病情。

2.6 健康教育

術(shù)前教育是防止術(shù)后并發(fā)癥的重要條件，可通過專題講座、演示法、面對面指導(dǎo)法、參觀法、宣傳手冊法等多種形式向患者介紹植入臨時起搏器的注意事項，消除患者緊張焦慮的情緒，取得患者的配合[7]。

2.7 活動指導(dǎo)

鎖骨下靜脈穿刺或頸內(nèi)靜脈穿刺者24小時內(nèi)平臥位休息，24～48小時取半臥位，可協(xié)助取左側(cè)臥位，有利于電極嵌頓，避免右側(cè)臥位。勿做擴胸和肩部伸展運動，勿用力咳嗽或打噴嚏。股靜脈穿刺患者，需絕對臥床直至拔除起搏電極，術(shù)側(cè)下肢制動，床上水平移動，避免屈曲，可協(xié)助患者平臥位與左側(cè)臥位交替，翻身前務(wù)必檢查體外電極及發(fā)生器的固定情況，觀察心電示波和起搏信號是否有異常情況。意識障礙不能配合者應(yīng)遵醫(yī)囑予以約束，必要時予鎮(zhèn)靜。考慮到術(shù)后制動有增加血栓的風(fēng)險，相關(guān)研究顯示術(shù)后4～6小時取半臥位或坐位有利于增加患者舒適，且早期活動與電極移位相關(guān)性不大，雖然部分研究對象為永久起搏器，但是目前沒有相關(guān)數(shù)據(jù)證實早期活動與電極移位的相關(guān)性[8-15]。

2.8 通過舒適護理，減少電極移位的發(fā)生

舒適護理，包括環(huán)境舒適、心理舒適、生理舒適（體位、疼痛、睡眠、排泄）、社會精神舒適可有效降低術(shù)后不良反應(yīng)發(fā)生率。嚴(yán)格執(zhí)行消毒隔離制度，為患者提供整潔舒適的環(huán)境，預(yù)防患者發(fā)生肺部感染，必要時遵醫(yī)囑予以抗生素、霧化、止咳藥；予以飲食指導(dǎo)，鼓勵患者低鹽低脂高膳食纖維素飲食，避免辛辣刺激飲食，保持大便通暢，必要時予以緩瀉劑。

3 電極移位的緊急救護

（1）心電圖出現(xiàn)異常時，護士應(yīng)首先排除干擾，立即查看患者體位，保持患者左側(cè)體位。

（2）檢查起搏器功能狀態(tài)和脈搏是否規(guī)則以及患者生命體征、外周循環(huán)等情況。（3）通知醫(yī)生，做好搶救準(zhǔn)備。迅速建立靜脈通道，準(zhǔn)備好搶救藥品。若出現(xiàn)室撲、室顫可立即行非同步直流電除顫，除顫后心跳驟?？闪⒓葱赝獍磯海澮淮尾荒苻D(zhuǎn)復(fù)，可加大能量再次除顫，遵醫(yī)囑予以抗心律失常藥物，阿托品或異丙腎上腺素等。

（4）協(xié)助醫(yī)生調(diào)整起搏器輸出能量和感知靈敏度，通過超聲心動圖確定電極位置，做好調(diào)整或拔除電極的準(zhǔn)備。