張宏偉，金 華

(1.安徽中醫(yī)藥大學(xué)研究生院，安徽 合肥 230012；2.安徽中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院腎內(nèi)科，安徽 合肥 230031)

IgA腎病是指腎小球毛細血管襻系膜區(qū)以IgA沉積為主要臨床表現(xiàn)的最常見的原發(fā)性腎小球疾病，占中國終末期腎病病因的第一位，主要發(fā)生在青春期兒童和青年人，在中國占原發(fā)性腎小球疾病的40%[1]。本病主要表現(xiàn)為單純性血尿或蛋白尿，最終進展為慢性腎衰竭。中醫(yī)并無“IgA腎病”之名，根據(jù)其臨床表現(xiàn)，可將IgA腎病歸屬于中醫(yī)學(xué)“腎風”“水腫”“尿血”等范疇。

曹恩澤出身于新安醫(yī)學(xué)世家，是第三批和第五批全國老中醫(yī)藥專家學(xué)術(shù)經(jīng)驗繼承工作指導(dǎo)老師，現(xiàn)為安徽中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院教授、主任醫(yī)師，從事中醫(yī)腎病的臨床、教學(xué)及科研工作近50年，創(chuàng)立了“清補法”“化瘀通絡(luò)法”等中醫(yī)辨治腎病的方法，尤其擅長以清補通絡(luò)法治療IgA腎病?，F(xiàn)將曹恩澤采用清補通絡(luò)法治療IgA腎病的臨床經(jīng)驗總結(jié)如下。

1 IgA腎病的病因病機

曹恩澤認為IgA腎病屬本虛標實之證，其中本虛以脾腎氣陰虧虛為主，標實以濕熱、熱毒、脈絡(luò)瘀阻為主，常與本虛證互相兼夾出現(xiàn)。

1.1 濕熱、熱毒、脈絡(luò)瘀阻為標 曹恩澤認為，IgA腎病急性發(fā)作常由上呼吸道感染或腸道感染而誘發(fā)，乃是感受風熱外邪或濕熱下注所致，其中以熱傷血絡(luò)為主要病機，主要表現(xiàn)為濕熱、熱毒、脈絡(luò)瘀阻等標實證。

濕熱既可是病因，也可以是病理產(chǎn)物。IgA腎病濕熱證成因既有外感邪毒者，又有濕熱內(nèi)生者，還有內(nèi)外合邪者，以及藥物、食物引起者?！端貑枴庳收摗酚涊d：“胞熱移于膀胱，則癃、溺血”，指出濕熱之邪蘊結(jié)膀胱，濕性黏滯，火熱妄行，侵襲于腎，損傷腎絡(luò)，導(dǎo)致出血，排出體外，則為血尿?！稖責峤?jīng)緯·濕熱病》曰：“太陰內(nèi)傷，濕飲停聚，客邪再至，內(nèi)外相引，故病濕熱，此皆先有內(nèi)傷，再感客邪?！笨梢?，正氣虛損時，濕邪易聚，濕郁日久化熱，濕熱膠著，或因感受濕熱邪氣，內(nèi)外相合，戕奪正氣，正邪分爭，導(dǎo)致免疫炎癥反應(yīng)異?；钴S，這也說明濕熱是IgA腎病蛋白尿反復(fù)發(fā)作、纏綿難愈的主要病理因素，即所謂“濕熱不除，蛋白難消”[2]。

熱毒可分為內(nèi)生熱毒和外感熱毒。內(nèi)生熱毒多因情志內(nèi)傷、飲食失度、勞逸失調(diào)等原因?qū)е屡K腑功能紊亂，氣血陰陽失調(diào)而致；外感熱毒可來源于六淫之邪。賈冬梅[3]認為熱毒多為機體內(nèi)外因素導(dǎo)致陽熱之氣過于亢盛、蘊結(jié)不解所致?！冻煞奖阕x》云：“毒者，火邪之盛也?！币蚨拘坝艟枚嘤刑N熱，熱極又可化毒，故在毒邪致病中熱毒最為常見。IgA腎病的病情易反復(fù)發(fā)作并急性加重，其臨床表現(xiàn)與毒邪發(fā)病特點相類似。毒邪易兼火兼熱，原因有三點：“六淫皆從火化”，外感六淫邪氣皆可以化火，而火熱之邪最易化毒；IgA腎病好發(fā)于青年人群，可能與青年人群易于火熱內(nèi)盛而生熱毒相關(guān)；激素類藥物的長期應(yīng)用，也可以蘊生火熱之毒。由于濕熱蘊結(jié)日久不解，熱毒內(nèi)生，下注于腎，灼傷腎之血絡(luò)，血溢脈外，而致血尿，伴小便灼熱等癥狀；或因飲食不節(jié)，熱毒深入下焦，腎絡(luò)受其擾動，則迫血下行，引發(fā)尿血；腎之封藏受擾，則精微下泄發(fā)為蛋白尿。

曹恩澤認為，脈絡(luò)瘀阻是IgA腎病基本病機之一，貫穿于疾病各個時期，包括瘀血阻絡(luò)和風邪阻絡(luò)。①瘀血阻絡(luò)。瘀血既是IgA腎病致病因素，又是病理產(chǎn)物。瘀血可分為因虛致瘀和因?qū)嵵吗鰞煞N。因虛致瘀者，可由氣虛血緩、陰虛血少或陽虛血凝所致；因?qū)嵵吗稣?，則因熱毒之邪消灼津液，導(dǎo)致血絡(luò)黏稠，或濕熱壅滯氣機，氣停血滯。病程日久則傷及腎絡(luò)，致使氣陰兩虛，氣虛無以推動血液運行而致血瘀；或陰虛火旺，虛火蒸灼機體津液，津虧液少，血液黏稠停滯而致血瘀，阻滯腎絡(luò)，使腎體失用。IgA腎病伴有腎小球血流動力學(xué)異常、腎小動脈狹窄、閉塞及腎動脈硬化等病理變化，與中醫(yī)學(xué)的“瘀血”密切相關(guān)。②風邪阻絡(luò)。風邪既為外邪之先導(dǎo)，或恰遇內(nèi)伏之風，擾動腎絡(luò)，使肺脾腎失調(diào)，封藏失職。風潛伏于腎絡(luò)可理解為免疫復(fù)合物沉積于腎小球基底膜，腎小管毛細血管通透性增加，以致蛋白不斷從尿中漏泄。因此，風邪阻絡(luò)也是IgA腎病復(fù)發(fā)加重、遷延不愈的重要因素。

1.2 脾腎虧虛為本 曹恩澤認為，IgA腎病慢性遷延期，其病因病機多為脾腎虧虛，尤以氣虛、陰虛或氣陰兩虛最為常見。腎是先天之氣所系之地，且為陰陽之本、封藏之本。脾為后天之本，運化水谷精微，化生氣血，統(tǒng)攝血液。脾與腎相互資生、相互促進，故脾虛日久可導(dǎo)致腎虛，而脾運化水谷又借助于腎陰腎陽的滋養(yǎng)和溫煦，方可健旺，故腎虛亦可致脾虛?！堆C論》曰：“人身之生，總之以氣統(tǒng)血”“血之運行上下，全賴乎脾”。氣主攝血，脾氣統(tǒng)領(lǐng)血液運行于血脈之中而不溢于脈外，全身血液在脈道中正常運行而不溢出脈外皆因脾統(tǒng)攝血液的功能正常，脾氣健旺是血液在脈道中流動的必備條件。血尿病機有三點：脾氣虧虛，失于統(tǒng)攝，則血液溢出脈外；久病及腎，腎氣虛衰，封藏失職，可見尿血；腎陰虧虛，虛火內(nèi)生，灼傷血絡(luò)，亦可見尿血?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)認為，IgA腎病的發(fā)病機制多與免疫相關(guān)，脾腎功能旺盛，則氣血生化有源，除防御和清除外在病原體外，還可以保持機體內(nèi)的穩(wěn)定，預(yù)防自身免疫性疾病的發(fā)生。

2 清補通絡(luò)法治療IgA腎病

曹恩澤立足于IgA腎病“脾腎虧虛為本，濕熱瘀毒為標”的基本病機，創(chuàng)立清補通絡(luò)法治療IgA腎病。清者，寓指清熱、化濕、解毒、宣發(fā)、涼血等治標之法；補者，以補益脾腎為主；通絡(luò)，即化瘀通絡(luò)和祛風通絡(luò)法。清補有別于峻補、溫補，強調(diào)以和為主、以和為補，用藥多以平補劑，藥性多選輕靈平達之味。而且曹恩澤在重視補腎氣、暖腎陽、滋腎陰的同時，尤其強調(diào)調(diào)理脾胃的重要性，特別注意防止人參、黨參等峻補類藥物礙胃，并指出應(yīng)顧護脾陰。

2.1 清熱止血，兼顧脾胃 曹恩澤認為清熱重在清除濕熱，兼顧解毒涼血，主張從上、中、下三焦入手治療濕熱。

2.1.1 上焦治肺 多用入上焦肺經(jīng)之品以疏風宣肺，多選用金銀花、連翹、蟬蛻、黃芩、防風、荊芥等辛涼宣散，取“治上焦如羽”“火郁發(fā)之”之意?；鹑霠I血者，治宜清熱涼血，藥用生石膏、牡丹皮、赤芍、大薊、小薊、地榆等寒涼之品。

2.1.2 中焦治脾 在清熱利濕治療同時應(yīng)顧護脾胃[4]，用藥時避免苦寒太過，因苦寒之品易伐胃氣，耗傷陰液，不但不能利濕清熱，反而導(dǎo)致陰傷更甚，加重病情。此時，要注意顧護脾胃，防止藥物伐傷陰陽，故用藥應(yīng)輕靈透達，中病即止，常用藿香、佩蘭、茯苓、生薏苡仁、白茅根、澤瀉等，并配伍蒼術(shù)、砂仁、白豆蔻、陳皮等化濕行氣和胃之品，以振奮脾胃，以助濕化，并防諸寒涼之藥傷胃。

2.1.3 下焦腎與膀胱同治 《金匱要略·五臟風寒積聚病脈證并治》曰：“熱在下焦，則尿血?！睗駸崽N結(jié)日久不解，熱毒內(nèi)生，下注于腎；或風熱之邪從外而侵，肺臟先受，母病及子，邪熱入腎。濕熱和風熱均可灼傷腎之血絡(luò)，血溢脈外，產(chǎn)生血尿諸癥。濕熱下注者，多選用入下焦膀胱之品以清熱利濕，藥用黃柏、白花蛇舌草、淡竹葉、車前草、石韋、萹蓄、白茅根等；濕重者，常加藿香、佩蘭、白豆蔻、砂仁、蒼術(shù)等芳香宣化之品，取其“濕去熱孤”，孤熱易除之意。

2.2 補脾益腎，益氣養(yǎng)陰 《素問·評熱病論》：“邪之所湊，其氣必虛。”曹恩澤認為，邪從虛入，熱毒客咽或濕熱侵腸可以導(dǎo)致IgA腎病的復(fù)發(fā)或加重，故正氣強弱是本病發(fā)展和轉(zhuǎn)化的關(guān)鍵。在緩解期，應(yīng)注重補益脾腎，扶正固本。正虛以氣虛、陰虛或氣陰兩虛最為常見，病位在脾腎。脾虛不攝，腎虛不固，則蛋白等精微物質(zhì)自小便而出。李順民[5]認為健脾益腎、益氣養(yǎng)陰是IgA腎病的關(guān)鍵治法。何靈芝[6]亦認為治療IgA腎病時應(yīng)當注重補益腎氣、顧護腎精。曹恩澤在治療IgA腎病時以補益脾腎、益氣養(yǎng)陰為基本治法，化瘀通絡(luò)貫穿始終，在“溫補”之說的基礎(chǔ)上，結(jié)合腎臟病的特點，創(chuàng)立“清補相合”的“清補法”作為腎病的中醫(yī)基本治法。其治療IgA腎病喜用生黃芪、太子參等平和清淡之品，指出生黃芪平和清淡，不易阻滯氣機，治療上加用本品以補氣健脾，用量為30～60 g，一般為30 g，量大效強；太子參性平清淡，且氣陰雙補。本病病程長，投藥切勿峻猛性烈，補腎藥物避免附子、肉桂等辛燥傷陰之品，多用杜仲、牛膝、狗脊、菟絲子、肉蓯蓉等平補之品。

2.3 化瘀通絡(luò)，貫穿始終 曹恩澤認為化瘀通絡(luò)法應(yīng)貫穿IgA腎病治療始終。由于本病多數(shù)以血尿起病，因此在疾病初期要根據(jù)患者的證候慎用峻猛之性的活血藥，以免加重病情，應(yīng)以藥性柔和的活血止血藥為主，如三七、琥珀、茜草、蒲黃、仙鶴草，化瘀止血而不留瘀；疾病后期多數(shù)患者會出現(xiàn)瘀血癥狀比較重的情況，此時可加用活血之性較強的藥物，如川芎、丹參、莪術(shù)、牡丹皮、赤芍。疾病全程可加用祛風化瘀通絡(luò)之藥，主要為蟲類藥、藤類藥等。曹恩澤認為，因腎臟伏風的病位較深，導(dǎo)致腎絡(luò)瘀滯，而尋常草木類活血化瘀之品難以見效，唯蟲類辛咸之品和藤類辛苦之品，方能深達微血栓核心，使絡(luò)中結(jié)者開、瘀者行。尤其是蟲類之品為血肉有情之物，飛走諸靈，血中搜逐，通達經(jīng)絡(luò)，具有靈動之性，可治沉疴痼疾，直達病所。曹恩澤治療IgA腎病善用地龍、全蝎、僵蠶、水蛭、蟬蛻等藥以化瘀通絡(luò)[7-8]，并輔以雷公藤、青風藤、絡(luò)石藤以祛風通絡(luò)。

3 病案舉例

劉某，男，30歲，2018年12月體檢時查尿常規(guī)示尿蛋白()，紅細胞()，在南京某醫(yī)院行腎活檢病理診斷提示IgA腎病(輕度系膜增生型)。在外院曾口服“黃葵膠囊”“百令膠囊”“阿魏酸哌唑嗪”等治療，病情未能緩解。2019年5月13日初診，尿常規(guī)：尿蛋白()，紅細胞()，紅細胞計數(shù)為1 582 μL-1；24 h尿蛋白定量為1.41 g。患者既往無高血壓病、糖尿病、肝炎等慢性病史，病程中無水腫、血壓升高，腎功能正常?？滔禄颊咂＞敕αΓ瑒诶蹠r加重，伴腰酸膝軟，口干，手足心熱，舌質(zhì)淡暗，苔薄少，脈細。西醫(yī)診斷：IgA腎病(輕度系膜增生型)；中醫(yī)診斷：腎風(脾腎虧虛、腎絡(luò)瘀阻證)。治法：健脾益腎，清補通絡(luò)。處方：生黃芪40 g，太子參、山藥各15 g，菟絲子、墨旱蓮、芡實、車前草、大薊、小薊各15 g，蒲黃、蟬蛻、僵蠶、牡丹皮、白芍、熟地黃、狗脊、炒白術(shù)各10 g，雷公藤8 g，三七粉(吞服)4 g，全蝎2 g，共28劑。煎服，每日1劑，分2次服用。

2019年6月11日二診?；颊咦杂X乏力，腰酸較前緩解，伴口干口苦，舌質(zhì)淡暗，苔薄黃，脈細。復(fù)查尿常規(guī)提示尿蛋白()，紅細胞(+)，24 h尿蛋白定量1.37 g。于上方去熟地黃、牡丹皮、狗脊，加卷柏、白茅根各30 g，白花蛇舌草、土茯苓各15 g，共30劑。

2019年7月16日三診?；颊咴V諸癥基本緩解，復(fù)查尿常規(guī)提示尿蛋白()，紅細胞(±)，24 h尿蛋白定量0.82 g。繼予健脾益腎、清補通絡(luò)之劑口服。處方：生黃芪40 g，白茅根、卷柏各30 g，山藥、金櫻子、芡實、白花蛇舌草、土茯苓、車前草、墨旱蓮、茯苓、白術(shù)、桑螵蛸、白芍、蟬蛻、僵蠶各10 g，雷公藤8 g，三七粉(吞服)4 g，全蝎2 g。連續(xù)服用4周后，復(fù)查尿常規(guī)提示尿蛋白()，紅細胞(-)；24 h尿蛋白定量0.56 g。上方減白花蛇舌草、白芍，加熟地黃、菟絲子各10 g，繼續(xù)鞏固治療3個月，復(fù)查尿蛋白(+)或()，紅細胞(-)或(±)，24 h尿蛋白定量0.38～0.60 g。

按 此患者以蛋白尿、血尿為主要表現(xiàn)，初診時伴有乏力、腰酸膝軟、口干、手足心熱，舌質(zhì)淡暗，苔薄少，脈細，中醫(yī)辨病為“腎風”，辨證為“脾腎虧虛、腎絡(luò)瘀阻證”。治療上遵循“清補通絡(luò)”之法，即健脾益腎以扶正固本，清熱通絡(luò)以祛邪清源。方中重用生黃芪以健脾益氣，增強固攝精微之力，配伍白術(shù)、太子參、山藥、白芍以益氣養(yǎng)陰健脾，熟地黃、狗脊、菟絲子、墨旱蓮、芡實以補腎固精，大薊、小薊、蒲黃、車前草以清利濕熱、涼血止血，配伍蟬蛻、全蝎、僵蠶、雷公藤、牡丹皮、三七以化瘀搜風通絡(luò)。經(jīng)治療后諸癥緩解，蛋白尿和血尿均明顯減輕，病情好轉(zhuǎn)。加用桑螵蛸、金櫻子以增強補腎固精、消減尿蛋白之功效；加用卷柏、白花蛇舌草、土茯苓以清泄腎中伏火，防止病情復(fù)發(fā)；全程使用蟲類藥、藤類藥搜剔伏風、暢通腎絡(luò)，以攻克頑疾，鞏固療效。

4 結(jié)語

曹恩澤認為，IgA腎病基本病機為“脾腎虧虛為本，濕熱瘀毒為標”，在辨治時應(yīng)緊扣其熱、瘀、虛之病機，因而創(chuàng)立了“清補通絡(luò)法”治療IgA腎病?！把a”者以補益脾腎、益氣養(yǎng)陰為主，“清”者以清熱祛邪為主，“通絡(luò)”貫穿本病全過程。