張金秋 郭鋒 張明 吳少華 韓彩欣

（河北省唐山市華北理工大學管理學院，河北 唐山 063210)

隨著人口的急速增長，人口老齡化問題面臨著嚴峻的考驗，如何緩解老齡化現(xiàn)狀成為我國亟待解決的一項重大問題。為此，2015年11月，國家衛(wèi)生計生委、國家民政部等部門聯(lián)合發(fā)布了《關于推進醫(yī)療衛(wèi)生與養(yǎng)老服務相結合的指導意見》（國辦〔2015〕84號）（以下簡稱《指導意見》），其中明確指出：必須充分認識推進醫(yī)療衛(wèi)生與養(yǎng)老服務相結合的重要性。醫(yī)療衛(wèi)生與養(yǎng)老服務相結合是有效應對人口老齡化的途徑，也是我國重要的經(jīng)濟增長點，對穩(wěn)增長、促改革、調結構、惠民生和全面建成小康社會具有重要意義【1】。各地區(qū)響應國家政策，根據(jù)自身情況制定了適應本地發(fā)展的具體政策，為彌補該政策存在的缺陷，2019年10月，國家衛(wèi)生健康委、民政部等12個部門又聯(lián)合下發(fā)了《關于深入推進醫(yī)養(yǎng)結合發(fā)展的若干意見》（國衛(wèi)老齡發(fā)〔2019〕60號）。本文通過內容分析法對各地政策進行對比量化分析，解讀文件精神，總結當下醫(yī)養(yǎng)結合模式的優(yōu)點與不足，為進一步推進醫(yī)養(yǎng)結合服務提供幫助與思考。

一、資料與方法

（一）資料來源

通過系統(tǒng)抽樣法，在我國31個?。ㄗ灾螀^(qū)、直轄市）分別隨機抽取1-3個城市，共41個城市作為研究對象，研究對象的選擇首先考慮國家公布的第一批、第二批試點城市。以“醫(yī)養(yǎng)結合”“醫(yī)療衛(wèi)生與養(yǎng)老服務相結合”“醫(yī)養(yǎng)融合”為關鍵詞搜索各市政府官方網(wǎng)站，以及中國知網(wǎng)（CNKI）和萬方數(shù)據(jù)平臺，以獲取與醫(yī)養(yǎng)結合相關的政策文件和文獻，檢索時間截止到2019年12月31日。

（二）納入及排除標準

納入標準:政府官方發(fā)布的關于醫(yī)養(yǎng)結合的政策文件；關于介紹醫(yī)養(yǎng)結合主要任務、保障措施等服務內容的期刊。

排除標準:非權威機構的文獻；已破損或內容不全面的文獻。

根據(jù)納入和排除標準嚴格篩選文獻，分別由兩名研究人員獨自完成，分歧之處加以討論。

（三）研究方法

內容分析法是指通過對政策做系統(tǒng)客觀的量化分析，對結果加以描述的過程。通過內容頻次計算，結合相關理論闡明具體問題，得出研究結論的一種研究方法。

1.確定編碼體系。根據(jù)《指導意見》得相關內容確定編碼體系。編碼表主要包含：政策出臺時間、工作發(fā)展目標、服務模式、養(yǎng)老機構服務內容、醫(yī)療衛(wèi)生服務智能化、引導社會力量、財政稅收保障、土地使用保障、社會保險保障、人才隊伍保障、信息平臺保障。2.數(shù)據(jù)摘錄并分析得出結果。由兩名研究人員分別按編碼體系對數(shù)據(jù)進行摘錄，并進行核對，不統(tǒng)一之處進行調查修改。利用Excel2016錄入數(shù)據(jù)并進行分析，找出其中的優(yōu)點和不足，并提出政策性建議。

二、研究結果

（一）文獻篩選結果

通過查找官方網(wǎng)站和數(shù)據(jù)庫，共收集政策文本和文獻565篇。首先，剔除內容重復的文獻，剩余311篇。其次，剔除非權威機構的文獻，納入289篇。然后將內容不全面、與本論文相關度不高的文獻剔除，最后納入標準的文獻48篇，其中，政策文獻41篇，數(shù)據(jù)庫文獻6篇【2-7】。

（二）41個樣本市的基本情況

1.樣本市分布情況。抽取我國41個樣本市作為調查對象。其中，23個第一批國家級醫(yī)養(yǎng)結合試點城市，包括北京市、三明市、蘭州市、蘇州市、銅仁市、重慶市、石家莊市、嘉興市、邯鄲市、洛陽市、哈爾濱市、齊齊哈爾市、湘潭市、南昌市、贛州市、大連市、西寧市、太原市、青島市、煙臺市、大同市、上海市、攀枝花市；17個第二批國家級醫(yī)養(yǎng)結合試點城市，包括廣州市、深圳市、百色市、?？谑?、西安市、保定市、濮陽、岳陽市、長春市、南京市、遼陽市、烏海市、銀川市、廣元市、天津市、西雙版納州、溫州市；一個非國家級試點城市：宜昌市。2.政策出臺時間。衛(wèi)生計生委等部門于2015-11-18發(fā)布《關于推進醫(yī)療衛(wèi)生與養(yǎng)老服務相結合的指導意見》，因此本文將2015-11-18作為節(jié)點將各地醫(yī)養(yǎng)結合政策進行分類，其中，2015-11-18前發(fā)布的城市僅有3個，分別為銅仁市、上海市、蘇州市。2015-11-18后發(fā)布的城市有38個。

（三）工作發(fā)展目標

《指導意見》指出：到2017年，80%以上的醫(yī)療機構開設為老年人提供便利服務的綠色通道，方便老年人掛號、就醫(yī)等，50%以上的養(yǎng)老機構能夠以不同形式為入住老年人提供醫(yī)療衛(wèi)生服務。各市也定制的符合自身情況的覆蓋率目標，其中濮陽市、大連市等5地綠色通道的覆蓋率均高于《指導意見》中規(guī)定的最低目標，最高達100%；北京市、廣州市等7地醫(yī)療衛(wèi)生服務覆蓋率高于《指導意見》中規(guī)定的最低目標，最高達95%；重慶市、洛陽市等32個城市所設目標與《指導意見》最低目標相同（見表1）。

表1 2017年各市綠色通道服務覆蓋率和醫(yī)療衛(wèi)生服務覆蓋率目標（%）

（四）重點任務

1.服務模式。38個樣本城市將“醫(yī)療機構提供養(yǎng)老服務”“養(yǎng)老機構內設醫(yī)療服務”“綜合醫(yī)院與養(yǎng)老機構相結合”作為重點，其中6個市（西寧市、煙臺市、攀枝花市、石家莊市、大同市、天津市）提出發(fā)展居家型醫(yī)養(yǎng)結合模式，逐步推進家庭醫(yī)生簽約服務；4個市（銅仁市、哈爾濱市、石家莊市、大同市）提出完善“醫(yī)養(yǎng)聯(lián)合體”運作機制，實現(xiàn)養(yǎng)老、服務、資源的一體化管理；4個市（銅仁市、哈爾濱市、西寧市、銀川市）提出按照就近就便、互利互惠的原則對規(guī)模小的機構實行互助型醫(yī)養(yǎng)結合模式。2.養(yǎng)老機構服務內容。41個樣本市提出開通就診綠色通道，提供醫(yī)療、保健、康復及護理服務，申請開辦?？漆t(yī)院、康復醫(yī)院等，確保老年人可以得到專業(yè)的醫(yī)療衛(wèi)生服務。4個樣本市（北京市、深圳市、?？谑?、煙臺市）提出完善養(yǎng)老需求綜合評估體系，以保障醫(yī)養(yǎng)結合服務的發(fā)展。3.醫(yī)療衛(wèi)生服務智能化。28個樣本市提出借鑒互聯(lián)網(wǎng)優(yōu)勢發(fā)展醫(yī)療服務，14個樣本市未提及醫(yī)療衛(wèi)生服務智能化的相關要求。煙臺市、溫州市、大連市等城市認為應用智能化檢測設備實現(xiàn)老年人信息資料的全平臺對接，打造醫(yī)養(yǎng)結合模式智能化。南京市、長春市、岳陽市等城市認為通過互聯(lián)網(wǎng)技術推動社區(qū)健康管理，強化居家養(yǎng)老服務，加快推進家庭醫(yī)生簽約服務。4.引導社會力量。鼓勵開展醫(yī)療衛(wèi)生機構，充分發(fā)揮市場化的作用，鼓勵社會力量舉辦醫(yī)療衛(wèi)生機構。25個樣本市鼓勵支持社會資本投資醫(yī)養(yǎng)結合服務領域，16個樣本市未做詳細說明，其中烏海市、齊齊哈爾市、哈爾濱市等17個城市表示可通過公私合營、民辦公助等形式參與醫(yī)養(yǎng)結合服務設施建設。此外，煙臺市、贛州市、哈爾濱市、?？谑薪Y合自身特色優(yōu)勢，大力發(fā)展健康養(yǎng)老產(chǎn)業(yè)和旅游休閑養(yǎng)老產(chǎn)業(yè)，共同促進生態(tài)養(yǎng)老服務業(yè)發(fā)展。

（五）保障措施

1.財政稅收保障。27個樣本市提出拓寬融資渠道，探索政府和社會資本共同參與的投融資模式，鼓勵金融機構創(chuàng)新產(chǎn)品和服務方式。銀川市、南京市、岳陽市等8個城市提出建立困難老年人基本醫(yī)療、基本養(yǎng)老“兜底”服務機制，給予特殊困難服務對象醫(yī)養(yǎng)服務補貼。濮陽市、煙臺市、太原市、贛州市、西安市5市提出對醫(yī)養(yǎng)結合機構提供稅收優(yōu)惠政策。2.土地使用保障。27個樣本市提出做好用地規(guī)劃布局。對非營利性醫(yī)養(yǎng)結合機構用地優(yōu)先保障；對營利性醫(yī)養(yǎng)結合機構用地以租賃、出讓等有償方式進行規(guī)劃。煙臺市、銀川市、溫州市、烏海市、濮陽市鼓勵利用閑置土地作為醫(yī)養(yǎng)結合項目用地。3.社會保險保障。32個樣本市提出建立長期護理保險制度，鼓勵商業(yè)保險公司參與，并將醫(yī)療康復項目納入基本醫(yī)療保障范圍。另外，各市逐步將醫(yī)養(yǎng)結合服務項目納入醫(yī)保報銷范圍擴大醫(yī)保報銷范圍和大病保險報銷范圍。4.人才隊伍保障。31個樣本市提出重點關注專業(yè)技術培訓、職稱評定等方面；22個樣本市提出健全薪酬體制和動態(tài)調整機制；19個樣本市提出要在醫(yī)養(yǎng)結合機構、養(yǎng)老機構和醫(yī)療衛(wèi)生機構之間建立人員輪崗、輪訓、進修和激勵機制；29個樣本市表示要建立由衛(wèi)生部門統(tǒng)一管理養(yǎng)老機構內設醫(yī)療機構及其醫(yī)護人員的人才聯(lián)動機制；38個樣本市主張加強專業(yè)技能培訓，重點引進和培養(yǎng)專業(yè)技術人員和工勤技能人員；37個樣本市要求有關院校增設相關專業(yè)課程，培養(yǎng)專業(yè)人才；11個樣本市提出對相關人員給予補貼。5.信息平臺保障。20個樣本市積極搭建信息平臺，為老年人搭建基本信息檔案、電子健康檔案等，用以組織醫(yī)療機構開展遠程醫(yī)療服務；鼓勵發(fā)展互聯(lián)網(wǎng)+醫(yī)養(yǎng)結合服務模式。

三、討論

（一）主要發(fā)現(xiàn)

1.緩解了醫(yī)療資源緊張狀況。醫(yī)養(yǎng)結合模式為居家和社區(qū)養(yǎng)老的老年人提供健康管理、慢病管理以及其他公共健康服務，較好地滿足了老年人對醫(yī)療服務的需求,在一定程度上緩解了醫(yī)療資源緊張的問題。2.醫(yī)養(yǎng)結合服務模式尚處于探索階段。作為一種適合我國國情的新型養(yǎng)老模式，它的發(fā)展還處于探索階段，但在理論和實踐中證明這種模式的正確性，很好地滿足了老年人群的剛性養(yǎng)老需求【8】。目前政策執(zhí)行過程中存在國家職能部門多頭管理、協(xié)同低下、養(yǎng)老意識薄弱等問題。針對部分問題，國家衛(wèi)生健康委在2019年10月下發(fā)了《關于深入推進醫(yī)養(yǎng)結合發(fā)展的若干意見》（國衛(wèi)老齡發(fā)〔2019〕60號），重點強調了要強化醫(yī)療衛(wèi)生與養(yǎng)老服務銜接、推進醫(yī)養(yǎng)結合機構“放管服”改革、加大政府支持力度。

（二）政策建議

1.加強頂層設計。醫(yī)養(yǎng)結合是個復雜的工程，它需要在政府的引導下進行多領域的合作，比如產(chǎn)業(yè)、交通、市政、生態(tài)、城鄉(xiāng)規(guī)劃等領域【9】，因此，加強相關部門的溝通和聯(lián)系，推進各部門協(xié)同合作，推動醫(yī)療機構與養(yǎng)老機構統(tǒng)一規(guī)劃是迫在眉睫的任務。2.促進大眾對養(yǎng)老觀念的轉變。由于傳統(tǒng)思想的影響，人們還沒有完全接受這一養(yǎng)老模式【10】。為打破這一局面，養(yǎng)老機構要切實提供醫(yī)養(yǎng)結合服務，順應老年人的養(yǎng)老需求，除了關心老人的身體健康，也要關注老人的精神需要。讓老人切實感受到醫(yī)養(yǎng)結合帶來的便利。

（三）本文的創(chuàng)新點和局限性

內容分析法是了解我國醫(yī)養(yǎng)結合政策的常用方法，以往文獻通常以政策工具為視角進行政策間對比，然而對于各市政策之間橫向的比較少之又少。本研究運用內容分析法從政策出臺時間、工作發(fā)展目標、醫(yī)養(yǎng)結合服務模式、養(yǎng)老機構服務內容等方面分析和比較了各市醫(yī)養(yǎng)結合政策相關情況，通過研究各市舉措的優(yōu)勢與短板，提出合理化建議，用以促進醫(yī)養(yǎng)結合政策的發(fā)展。本研究也存在一定的局限性，如選擇的樣本沒有將全部情況完全納入，沒有嚴格做到完全隨機抽樣；另外本研究僅描述和分析了各市醫(yī)養(yǎng)結合政策，沒有研究政策的實施情況和實施效果。