張金秋 郭鋒 張明 吳少華 韓彩欣

（河北省唐山市華北理工大學(xué)管理學(xué)院，河北 唐山 063210)

隨著人口的急速增長(zhǎng)，人口老齡化問(wèn)題面臨著嚴(yán)峻的考驗(yàn)，如何緩解老齡化現(xiàn)狀成為我國(guó)亟待解決的一項(xiàng)重大問(wèn)題。為此，2015年11月，國(guó)家衛(wèi)生計(jì)生委、國(guó)家民政部等部門聯(lián)合發(fā)布了《關(guān)于推進(jìn)醫(yī)療衛(wèi)生與養(yǎng)老服務(wù)相結(jié)合的指導(dǎo)意見(jiàn)》（國(guó)辦〔2015〕84號(hào)）（以下簡(jiǎn)稱《指導(dǎo)意見(jiàn)》），其中明確指出：必須充分認(rèn)識(shí)推進(jìn)醫(yī)療衛(wèi)生與養(yǎng)老服務(wù)相結(jié)合的重要性。醫(yī)療衛(wèi)生與養(yǎng)老服務(wù)相結(jié)合是有效應(yīng)對(duì)人口老齡化的途徑，也是我國(guó)重要的經(jīng)濟(jì)增長(zhǎng)點(diǎn)，對(duì)穩(wěn)增長(zhǎng)、促改革、調(diào)結(jié)構(gòu)、惠民生和全面建成小康社會(huì)具有重要意義【1】。各地區(qū)響應(yīng)國(guó)家政策，根據(jù)自身情況制定了適應(yīng)本地發(fā)展的具體政策，為彌補(bǔ)該政策存在的缺陷，2019年10月，國(guó)家衛(wèi)生健康委、民政部等12個(gè)部門又聯(lián)合下發(fā)了《關(guān)于深入推進(jìn)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合發(fā)展的若干意見(jiàn)》（國(guó)衛(wèi)老齡發(fā)〔2019〕60號(hào)）。本文通過(guò)內(nèi)容分析法對(duì)各地政策進(jìn)行對(duì)比量化分析，解讀文件精神，總結(jié)當(dāng)下醫(yī)養(yǎng)結(jié)合模式的優(yōu)點(diǎn)與不足，為進(jìn)一步推進(jìn)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)提供幫助與思考。

一、資料與方法

（一）資料來(lái)源

通過(guò)系統(tǒng)抽樣法，在我國(guó)31個(gè)?。ㄗ灾螀^(qū)、直轄市）分別隨機(jī)抽取1-3個(gè)城市，共41個(gè)城市作為研究對(duì)象，研究對(duì)象的選擇首先考慮國(guó)家公布的第一批、第二批試點(diǎn)城市。以“醫(yī)養(yǎng)結(jié)合”“醫(yī)療衛(wèi)生與養(yǎng)老服務(wù)相結(jié)合”“醫(yī)養(yǎng)融合”為關(guān)鍵詞搜索各市政府官方網(wǎng)站，以及中國(guó)知網(wǎng)（CNKI）和萬(wàn)方數(shù)據(jù)平臺(tái)，以獲取與醫(yī)養(yǎng)結(jié)合相關(guān)的政策文件和文獻(xiàn)，檢索時(shí)間截止到2019年12月31日。

（二）納入及排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn):政府官方發(fā)布的關(guān)于醫(yī)養(yǎng)結(jié)合的政策文件；關(guān)于介紹醫(yī)養(yǎng)結(jié)合主要任務(wù)、保障措施等服務(wù)內(nèi)容的期刊。

排除標(biāo)準(zhǔn):非權(quán)威機(jī)構(gòu)的文獻(xiàn)；已破損或內(nèi)容不全面的文獻(xiàn)。

根據(jù)納入和排除標(biāo)準(zhǔn)嚴(yán)格篩選文獻(xiàn)，分別由兩名研究人員獨(dú)自完成，分歧之處加以討論。

（三）研究方法

內(nèi)容分析法是指通過(guò)對(duì)政策做系統(tǒng)客觀的量化分析，對(duì)結(jié)果加以描述的過(guò)程。通過(guò)內(nèi)容頻次計(jì)算，結(jié)合相關(guān)理論闡明具體問(wèn)題，得出研究結(jié)論的一種研究方法。

1.確定編碼體系。根據(jù)《指導(dǎo)意見(jiàn)》得相關(guān)內(nèi)容確定編碼體系。編碼表主要包含：政策出臺(tái)時(shí)間、工作發(fā)展目標(biāo)、服務(wù)模式、養(yǎng)老機(jī)構(gòu)服務(wù)內(nèi)容、醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)智能化、引導(dǎo)社會(huì)力量、財(cái)政稅收保障、土地使用保障、社會(huì)保險(xiǎn)保障、人才隊(duì)伍保障、信息平臺(tái)保障。2.數(shù)據(jù)摘錄并分析得出結(jié)果。由兩名研究人員分別按編碼體系對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行摘錄，并進(jìn)行核對(duì)，不統(tǒng)一之處進(jìn)行調(diào)查修改。利用Excel2016錄入數(shù)據(jù)并進(jìn)行分析，找出其中的優(yōu)點(diǎn)和不足，并提出政策性建議。

二、研究結(jié)果

（一）文獻(xiàn)篩選結(jié)果

通過(guò)查找官方網(wǎng)站和數(shù)據(jù)庫(kù)，共收集政策文本和文獻(xiàn)565篇。首先，剔除內(nèi)容重復(fù)的文獻(xiàn)，剩余311篇。其次，剔除非權(quán)威機(jī)構(gòu)的文獻(xiàn)，納入289篇。然后將內(nèi)容不全面、與本論文相關(guān)度不高的文獻(xiàn)剔除，最后納入標(biāo)準(zhǔn)的文獻(xiàn)48篇，其中，政策文獻(xiàn)41篇，數(shù)據(jù)庫(kù)文獻(xiàn)6篇【2-7】。

（二）41個(gè)樣本市的基本情況

1.樣本市分布情況。抽取我國(guó)41個(gè)樣本市作為調(diào)查對(duì)象。其中，23個(gè)第一批國(guó)家級(jí)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合試點(diǎn)城市，包括北京市、三明市、蘭州市、蘇州市、銅仁市、重慶市、石家莊市、嘉興市、邯鄲市、洛陽(yáng)市、哈爾濱市、齊齊哈爾市、湘潭市、南昌市、贛州市、大連市、西寧市、太原市、青島市、煙臺(tái)市、大同市、上海市、攀枝花市；17個(gè)第二批國(guó)家級(jí)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合試點(diǎn)城市，包括廣州市、深圳市、百色市、海口市、西安市、保定市、濮陽(yáng)、岳陽(yáng)市、長(zhǎng)春市、南京市、遼陽(yáng)市、烏海市、銀川市、廣元市、天津市、西雙版納州、溫州市；一個(gè)非國(guó)家級(jí)試點(diǎn)城市：宜昌市。2.政策出臺(tái)時(shí)間。衛(wèi)生計(jì)生委等部門于2015-11-18發(fā)布《關(guān)于推進(jìn)醫(yī)療衛(wèi)生與養(yǎng)老服務(wù)相結(jié)合的指導(dǎo)意見(jiàn)》，因此本文將2015-11-18作為節(jié)點(diǎn)將各地醫(yī)養(yǎng)結(jié)合政策進(jìn)行分類，其中，2015-11-18前發(fā)布的城市僅有3個(gè)，分別為銅仁市、上海市、蘇州市。2015-11-18后發(fā)布的城市有38個(gè)。

（三）工作發(fā)展目標(biāo)

《指導(dǎo)意見(jiàn)》指出：到2017年，80%以上的醫(yī)療機(jī)構(gòu)開(kāi)設(shè)為老年人提供便利服務(wù)的綠色通道，方便老年人掛號(hào)、就醫(yī)等，50%以上的養(yǎng)老機(jī)構(gòu)能夠以不同形式為入住老年人提供醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)。各市也定制的符合自身情況的覆蓋率目標(biāo)，其中濮陽(yáng)市、大連市等5地綠色通道的覆蓋率均高于《指導(dǎo)意見(jiàn)》中規(guī)定的最低目標(biāo)，最高達(dá)100%；北京市、廣州市等7地醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)覆蓋率高于《指導(dǎo)意見(jiàn)》中規(guī)定的最低目標(biāo)，最高達(dá)95%；重慶市、洛陽(yáng)市等32個(gè)城市所設(shè)目標(biāo)與《指導(dǎo)意見(jiàn)》最低目標(biāo)相同（見(jiàn)表1）。

表1 2017年各市綠色通道服務(wù)覆蓋率和醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)覆蓋率目標(biāo)（%）

（四）重點(diǎn)任務(wù)

1.服務(wù)模式。38個(gè)樣本城市將“醫(yī)療機(jī)構(gòu)提供養(yǎng)老服務(wù)”“養(yǎng)老機(jī)構(gòu)內(nèi)設(shè)醫(yī)療服務(wù)”“綜合醫(yī)院與養(yǎng)老機(jī)構(gòu)相結(jié)合”作為重點(diǎn)，其中6個(gè)市（西寧市、煙臺(tái)市、攀枝花市、石家莊市、大同市、天津市）提出發(fā)展居家型醫(yī)養(yǎng)結(jié)合模式，逐步推進(jìn)家庭醫(yī)生簽約服務(wù)；4個(gè)市（銅仁市、哈爾濱市、石家莊市、大同市）提出完善“醫(yī)養(yǎng)聯(lián)合體”運(yùn)作機(jī)制，實(shí)現(xiàn)養(yǎng)老、服務(wù)、資源的一體化管理；4個(gè)市（銅仁市、哈爾濱市、西寧市、銀川市）提出按照就近就便、互利互惠的原則對(duì)規(guī)模小的機(jī)構(gòu)實(shí)行互助型醫(yī)養(yǎng)結(jié)合模式。2.養(yǎng)老機(jī)構(gòu)服務(wù)內(nèi)容。41個(gè)樣本市提出開(kāi)通就診綠色通道，提供醫(yī)療、保健、康復(fù)及護(hù)理服務(wù)，申請(qǐng)開(kāi)辦?？漆t(yī)院、康復(fù)醫(yī)院等，確保老年人可以得到專業(yè)的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)。4個(gè)樣本市（北京市、深圳市、海口市、煙臺(tái)市）提出完善養(yǎng)老需求綜合評(píng)估體系，以保障醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)的發(fā)展。3.醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)智能化。28個(gè)樣本市提出借鑒互聯(lián)網(wǎng)優(yōu)勢(shì)發(fā)展醫(yī)療服務(wù)，14個(gè)樣本市未提及醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)智能化的相關(guān)要求。煙臺(tái)市、溫州市、大連市等城市認(rèn)為應(yīng)用智能化檢測(cè)設(shè)備實(shí)現(xiàn)老年人信息資料的全平臺(tái)對(duì)接，打造醫(yī)養(yǎng)結(jié)合模式智能化。南京市、長(zhǎng)春市、岳陽(yáng)市等城市認(rèn)為通過(guò)互聯(lián)網(wǎng)技術(shù)推動(dòng)社區(qū)健康管理，強(qiáng)化居家養(yǎng)老服務(wù)，加快推進(jìn)家庭醫(yī)生簽約服務(wù)。4.引導(dǎo)社會(huì)力量。鼓勵(lì)開(kāi)展醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)，充分發(fā)揮市場(chǎng)化的作用，鼓勵(lì)社會(huì)力量舉辦醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)。25個(gè)樣本市鼓勵(lì)支持社會(huì)資本投資醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)領(lǐng)域，16個(gè)樣本市未做詳細(xì)說(shuō)明，其中烏海市、齊齊哈爾市、哈爾濱市等17個(gè)城市表示可通過(guò)公私合營(yíng)、民辦公助等形式參與醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)設(shè)施建設(shè)。此外，煙臺(tái)市、贛州市、哈爾濱市、?？谑薪Y(jié)合自身特色優(yōu)勢(shì)，大力發(fā)展健康養(yǎng)老產(chǎn)業(yè)和旅游休閑養(yǎng)老產(chǎn)業(yè)，共同促進(jìn)生態(tài)養(yǎng)老服務(wù)業(yè)發(fā)展。

（五）保障措施

1.財(cái)政稅收保障。27個(gè)樣本市提出拓寬融資渠道，探索政府和社會(huì)資本共同參與的投融資模式，鼓勵(lì)金融機(jī)構(gòu)創(chuàng)新產(chǎn)品和服務(wù)方式。銀川市、南京市、岳陽(yáng)市等8個(gè)城市提出建立困難老年人基本醫(yī)療、基本養(yǎng)老“兜底”服務(wù)機(jī)制，給予特殊困難服務(wù)對(duì)象醫(yī)養(yǎng)服務(wù)補(bǔ)貼。濮陽(yáng)市、煙臺(tái)市、太原市、贛州市、西安市5市提出對(duì)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合機(jī)構(gòu)提供稅收優(yōu)惠政策。2.土地使用保障。27個(gè)樣本市提出做好用地規(guī)劃布局。對(duì)非營(yíng)利性醫(yī)養(yǎng)結(jié)合機(jī)構(gòu)用地優(yōu)先保障；對(duì)營(yíng)利性醫(yī)養(yǎng)結(jié)合機(jī)構(gòu)用地以租賃、出讓等有償方式進(jìn)行規(guī)劃。煙臺(tái)市、銀川市、溫州市、烏海市、濮陽(yáng)市鼓勵(lì)利用閑置土地作為醫(yī)養(yǎng)結(jié)合項(xiàng)目用地。3.社會(huì)保險(xiǎn)保障。32個(gè)樣本市提出建立長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)制度，鼓勵(lì)商業(yè)保險(xiǎn)公司參與，并將醫(yī)療康復(fù)項(xiàng)目納入基本醫(yī)療保障范圍。另外，各市逐步將醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)項(xiàng)目納入醫(yī)保報(bào)銷范圍擴(kuò)大醫(yī)保報(bào)銷范圍和大病保險(xiǎn)報(bào)銷范圍。4.人才隊(duì)伍保障。31個(gè)樣本市提出重點(diǎn)關(guān)注專業(yè)技術(shù)培訓(xùn)、職稱評(píng)定等方面；22個(gè)樣本市提出健全薪酬體制和動(dòng)態(tài)調(diào)整機(jī)制；19個(gè)樣本市提出要在醫(yī)養(yǎng)結(jié)合機(jī)構(gòu)、養(yǎng)老機(jī)構(gòu)和醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)之間建立人員輪崗、輪訓(xùn)、進(jìn)修和激勵(lì)機(jī)制；29個(gè)樣本市表示要建立由衛(wèi)生部門統(tǒng)一管理養(yǎng)老機(jī)構(gòu)內(nèi)設(shè)醫(yī)療機(jī)構(gòu)及其醫(yī)護(hù)人員的人才聯(lián)動(dòng)機(jī)制；38個(gè)樣本市主張加強(qiáng)專業(yè)技能培訓(xùn)，重點(diǎn)引進(jìn)和培養(yǎng)專業(yè)技術(shù)人員和工勤技能人員；37個(gè)樣本市要求有關(guān)院校增設(shè)相關(guān)專業(yè)課程，培養(yǎng)專業(yè)人才；11個(gè)樣本市提出對(duì)相關(guān)人員給予補(bǔ)貼。5.信息平臺(tái)保障。20個(gè)樣本市積極搭建信息平臺(tái)，為老年人搭建基本信息檔案、電子健康檔案等，用以組織醫(yī)療機(jī)構(gòu)開(kāi)展遠(yuǎn)程醫(yī)療服務(wù)；鼓勵(lì)發(fā)展互聯(lián)網(wǎng)+醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)模式。

三、討論

（一）主要發(fā)現(xiàn)

1.緩解了醫(yī)療資源緊張狀況。醫(yī)養(yǎng)結(jié)合模式為居家和社區(qū)養(yǎng)老的老年人提供健康管理、慢病管理以及其他公共健康服務(wù)，較好地滿足了老年人對(duì)醫(yī)療服務(wù)的需求,在一定程度上緩解了醫(yī)療資源緊張的問(wèn)題。2.醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)模式尚處于探索階段。作為一種適合我國(guó)國(guó)情的新型養(yǎng)老模式，它的發(fā)展還處于探索階段，但在理論和實(shí)踐中證明這種模式的正確性，很好地滿足了老年人群的剛性養(yǎng)老需求【8】。目前政策執(zhí)行過(guò)程中存在國(guó)家職能部門多頭管理、協(xié)同低下、養(yǎng)老意識(shí)薄弱等問(wèn)題。針對(duì)部分問(wèn)題，國(guó)家衛(wèi)生健康委在2019年10月下發(fā)了《關(guān)于深入推進(jìn)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合發(fā)展的若干意見(jiàn)》（國(guó)衛(wèi)老齡發(fā)〔2019〕60號(hào)），重點(diǎn)強(qiáng)調(diào)了要強(qiáng)化醫(yī)療衛(wèi)生與養(yǎng)老服務(wù)銜接、推進(jìn)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合機(jī)構(gòu)“放管服”改革、加大政府支持力度。

（二）政策建議

1.加強(qiáng)頂層設(shè)計(jì)。醫(yī)養(yǎng)結(jié)合是個(gè)復(fù)雜的工程，它需要在政府的引導(dǎo)下進(jìn)行多領(lǐng)域的合作，比如產(chǎn)業(yè)、交通、市政、生態(tài)、城鄉(xiāng)規(guī)劃等領(lǐng)域【9】，因此，加強(qiáng)相關(guān)部門的溝通和聯(lián)系，推進(jìn)各部門協(xié)同合作，推動(dòng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)與養(yǎng)老機(jī)構(gòu)統(tǒng)一規(guī)劃是迫在眉睫的任務(wù)。2.促進(jìn)大眾對(duì)養(yǎng)老觀念的轉(zhuǎn)變。由于傳統(tǒng)思想的影響，人們還沒(méi)有完全接受這一養(yǎng)老模式【10】。為打破這一局面，養(yǎng)老機(jī)構(gòu)要切實(shí)提供醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)，順應(yīng)老年人的養(yǎng)老需求，除了關(guān)心老人的身體健康，也要關(guān)注老人的精神需要。讓老人切實(shí)感受到醫(yī)養(yǎng)結(jié)合帶來(lái)的便利。

（三）本文的創(chuàng)新點(diǎn)和局限性

內(nèi)容分析法是了解我國(guó)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合政策的常用方法，以往文獻(xiàn)通常以政策工具為視角進(jìn)行政策間對(duì)比，然而對(duì)于各市政策之間橫向的比較少之又少。本研究運(yùn)用內(nèi)容分析法從政策出臺(tái)時(shí)間、工作發(fā)展目標(biāo)、醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)模式、養(yǎng)老機(jī)構(gòu)服務(wù)內(nèi)容等方面分析和比較了各市醫(yī)養(yǎng)結(jié)合政策相關(guān)情況，通過(guò)研究各市舉措的優(yōu)勢(shì)與短板，提出合理化建議，用以促進(jìn)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合政策的發(fā)展。本研究也存在一定的局限性，如選擇的樣本沒(méi)有將全部情況完全納入，沒(méi)有嚴(yán)格做到完全隨機(jī)抽樣；另外本研究?jī)H描述和分析了各市醫(yī)養(yǎng)結(jié)合政策，沒(méi)有研究政策的實(shí)施情況和實(shí)施效果。