周瑤 羅海燕 宋慧敏 文琴

隨著我國(guó)老齡化進(jìn)程的不斷加快，老年疾病在疾病譜所占比重逐漸增加，其中老年股骨頸骨折發(fā)生率逐年升高。全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)可利用假體替代嚴(yán)重病變髖關(guān)節(jié)，以達(dá)到緩解疼痛、恢復(fù)髖關(guān)節(jié)功能的目的，目前已經(jīng)在骨科臨床工作中得到普遍推廣，常用于治療髖關(guān)節(jié)疾病、股骨頸骨折、股骨頭壞死[1，2]。近年來(lái)隨著關(guān)節(jié)外科新技術(shù)及新材料的發(fā)展，使全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)得到了廣泛的應(yīng)用，該術(shù)式可迅速改善患者的髖關(guān)節(jié)功能，但髖關(guān)節(jié)置換手術(shù)過(guò)程中需進(jìn)行截骨、磨臼等操作，可引起骨面滲血而致術(shù)中出血量大增，髖關(guān)節(jié)置換術(shù)中出血量可高達(dá)2 000 mL，術(shù)后血紅蛋白下降約30～46 g/L，異體輸血率高達(dá)45%～80%[3]。老年人因身體各項(xiàng)機(jī)能衰退，同時(shí)常伴有多種基礎(chǔ)疾病，輸血可能性及其輸血并發(fā)癥明顯高于普通人群，且老年人輸血后出現(xiàn)不良反應(yīng)及引起相關(guān)疾病后，往往病程發(fā)展迅速，很難立即發(fā)現(xiàn)和診治，因而降低老年患者的輸血率尤為重要[4，5]。因此本研究旨在通過(guò)分析圍手術(shù)期血液保護(hù)措施在老年全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)快速康復(fù)中的效果，以期為此類(lèi)患者快速康復(fù)外科的實(shí)施過(guò)程提供參考依據(jù)。

資料與方法

1 一般資料 選擇2016年5月～2019年6月在本院接受治療的98例老年全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)患者進(jìn)行研究。采用隨機(jī)數(shù)字表法將患者分為2組，每組各49例。對(duì)照組男31例，女18例；年齡61～74歲，平均（66.07±8.19）歲；股骨頭缺血性壞死32例，髖部骨折11例，骨性關(guān)節(jié)炎5例，類(lèi)風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎1例。觀(guān)察組男28例，女21例；年齡60～73歲，平均（65.82±8.48）歲；股骨頭缺血性壞死30例，髖部骨折13例，骨性關(guān)節(jié)炎3例，類(lèi)風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎3例。研究方案經(jīng)川北醫(yī)學(xué)院第二臨床醫(yī)院（南充市中心醫(yī)院）倫理委員會(huì)通過(guò)，兩組患者性別、年齡、疾病類(lèi)型對(duì)比差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

2.1 納入標(biāo)準(zhǔn)：①年齡≥60歲；②初次行單側(cè)全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)；③美國(guó)麻醉醫(yī)師協(xié)會(huì)[6]（American Society of Anesthesiologists, ASA)分級(jí)為Ⅰ～Ⅲ級(jí)；④神志清醒，智力正常，可配合進(jìn)行常規(guī)治療；⑤無(wú)手術(shù)禁忌癥；⑥已獲知情同意，并術(shù)前簽訂知情同意書(shū)者。

2.2 排除標(biāo)準(zhǔn)：①凝血功能障礙者；②有血栓栓塞的患者；③術(shù)前7 d內(nèi)使用過(guò)抗凝藥物者；④惡性腫瘤患者；⑤肝、腎等重要臟器嚴(yán)重疾病者；⑥患有嚴(yán)重心肌病、房顫、冠狀動(dòng)脈狹窄性心臟病等心血管疾?。虎呋加酗B內(nèi)動(dòng)脈瘤、腦血管畸形、腦出血及大面積腦梗死等嚴(yán)重腦血管疾病者。

3 方法 兩組患者均由同一組醫(yī)護(hù)人員行全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)，取健側(cè)臥位，全麻后選擇髖關(guān)節(jié)后外側(cè)入路，逐層切開(kāi)皮下組織并顯露股骨頸，在小轉(zhuǎn)子上方截除股骨頸，取出股骨頭后采用髓腔銼擴(kuò)髓，安裝假體試模，復(fù)位后外展、屈曲、外旋，待松緊滿(mǎn)意后取出試模，安裝股骨頭假體，復(fù)位髖關(guān)節(jié)，復(fù)位成功后放置負(fù)壓引流管并修補(bǔ)外旋肌群，逐層縫合皮下組織。對(duì)照組采用常規(guī)快速康復(fù)圍手術(shù)期管理措施，圍手術(shù)期由醫(yī)生根據(jù)患者臨床癥狀、體征及輸血指征決定是否輸血及輸血的成分。在髖關(guān)節(jié)皮下軟組織縫合后給予注射用氨甲環(huán)酸1 g關(guān)節(jié)內(nèi)注射。觀(guān)察組在此基礎(chǔ)上加以圍手術(shù)期血液保護(hù)措施，主要包括以下幾方面內(nèi)容：①術(shù)前紅細(xì)胞動(dòng)員：術(shù)前1周先對(duì)患者血紅蛋白水平進(jìn)行檢測(cè)，對(duì)于男性血紅蛋白水平＜130 g/L，女性血紅蛋白水平＜120 g/L者在術(shù)前3 d至術(shù)后5 d均給予重組人促紅細(xì)胞生成素（由上海羅氏公司生產(chǎn)，批準(zhǔn)文號(hào)：注冊(cè)證號(hào)BS980034，規(guī)格：2 000 IU/支）5 000～10 000 U，Qd；靜脈滴注蔗糖鐵注射液（由南京恒生制藥有限公司生產(chǎn)，批準(zhǔn)文號(hào)：國(guó)藥準(zhǔn)字H20113004，規(guī)格：5 mL：100 mg）200 mg，2天1次。②術(shù)中控制性降壓：除存在高血壓2級(jí)以上、心腦血管疾病等控制性降壓禁忌的患者外，將其他患者平均動(dòng)脈壓下降至50～65 mmHg，或動(dòng)脈壓控制在基礎(chǔ)值的70%～80%。③保護(hù)體溫技術(shù)：將手術(shù)室及病房溫度控制在24～26℃，術(shù)中及術(shù)后采用可控式電熱保溫毯給患者保溫。術(shù)中及術(shù)后8 h內(nèi)給患者輸液前先采用加溫器加溫至約38℃。④術(shù)后引流管管理：術(shù)后間斷性?shī)A閉引流管，可以使得關(guān)節(jié)腔內(nèi)積血產(chǎn)生的壓力壓迫止血，減少出血量。

4 觀(guān)察指標(biāo) 對(duì)比兩組患者急性失血量、輸血率、血紅蛋白、紅細(xì)胞壓積、紅細(xì)胞計(jì)數(shù)、護(hù)理滿(mǎn)意度、住院時(shí)間及并發(fā)癥發(fā)生情況。①術(shù)中出血量：由巡回護(hù)士記錄沖吸引器吸引液體量及術(shù)中紗布增重，兩者相加為術(shù)中出血量。②血紅蛋白、紅細(xì)胞壓積、紅細(xì)胞計(jì)數(shù)：術(shù)前及術(shù)后1 d抽取患者空腹靜脈血3～5 mL，以全自動(dòng)血細(xì)胞分析儀對(duì)血紅蛋白、紅細(xì)胞壓積、紅細(xì)胞計(jì)數(shù)進(jìn)行檢測(cè)。③護(hù)理滿(mǎn)意度：采用紐卡斯?fàn)栕o(hù)理滿(mǎn)意度量表[6]對(duì)護(hù)理滿(mǎn)意度進(jìn)行調(diào)查，該表共19個(gè)條目，每個(gè)條目1～5分，得分越高護(hù)理滿(mǎn)意度越高。④并發(fā)癥：記錄兩組患者并發(fā)癥發(fā)生情況。

5 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 應(yīng)用SPSS 22.0軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)量資料組間比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，組內(nèi)比較采用配對(duì)t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)，P＜0.05表示差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

結(jié) 果

1 兩組患者急性失血量及輸血率比較 對(duì)照組患者急性失血量高于觀(guān)察組，對(duì)照組總輸血率為16.33%，顯著高于觀(guān)察組的4.08%（P＜0.05），見(jiàn)表1。

表1 兩組患者急性失血量及輸血率比較

2 兩組患者血紅蛋白、紅細(xì)胞壓積、紅細(xì)胞計(jì)數(shù)比較 術(shù)前兩組患者血紅蛋白、紅細(xì)胞壓積、紅細(xì)胞計(jì)數(shù)差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），術(shù)后對(duì)照組血紅蛋白、紅細(xì)胞壓積、紅細(xì)胞計(jì)數(shù)均顯著低于觀(guān)察組（P＜0.05），見(jiàn)表2。

3 兩組患者護(hù)理滿(mǎn)意度及住院時(shí)間比較 觀(guān)察組患者護(hù)理滿(mǎn)意度得分高于對(duì)照組，住院時(shí)間較對(duì)照組更短，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見(jiàn)表3。

4 兩組患者并發(fā)癥發(fā)生情況對(duì)比 對(duì)照組總并發(fā)癥發(fā)生率為24.49%，顯著高于觀(guān)察組的8.16%（P＜0.05），見(jiàn)表4。

表3 兩組患者護(hù)理滿(mǎn)意度及住院時(shí)間比較（）

表3 兩組患者護(hù)理滿(mǎn)意度及住院時(shí)間比較（）

images/BZ_64_504_1922_1979_1975.png對(duì)照組（n=49） 65.93±6.18 8.26±2.09觀(guān)察組（n=49） 73.16±7.02 6.64±1.83 t值 -5.411 4.082 P值 ＜0.001 ＜0.001

表4 兩組患者并發(fā)癥發(fā)生情況對(duì)比

討 論

全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)為終末期髖關(guān)節(jié)疾病、股骨頸骨折、股骨頭壞死等髖部病變常用的治療方法，該術(shù)式容易造成術(shù)中及術(shù)后大量失血而增加術(shù)后急性貧血的發(fā)生率，據(jù)調(diào)查髖部骨折術(shù)后貧血發(fā)生率高達(dá)87%[5]。圍術(shù)期貧血使患者術(shù)后感染及死亡的風(fēng)險(xiǎn)明顯上升，同時(shí)還會(huì)延長(zhǎng)患者住院時(shí)間，不利于術(shù)后髖關(guān)節(jié)功能的快速康復(fù)，嚴(yán)重影響其生活質(zhì)量，尤其是老年患者常伴有糖尿病等基礎(chǔ)病，術(shù)后發(fā)生并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)增加，且成為老年髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后死亡的重要原因。近年多項(xiàng)研究顯示圍術(shù)期血液管理可通過(guò)在圍術(shù)期各階段應(yīng)用多種技術(shù)對(duì)血液質(zhì)和量進(jìn)行保護(hù)而減少失血，降低貧血及輸血率，使手術(shù)安全性及患者滿(mǎn)意度均得到明顯的提升[6，7]。

本研究結(jié)果中對(duì)照組患者急性失血量高于觀(guān)察組，對(duì)照組總輸血率為16.33%，顯著高于對(duì)照組的4.08%（P＜0.05），可能與觀(guān)察組在常規(guī)快速康復(fù)護(hù)理的基礎(chǔ)上加以圍術(shù)期血液保護(hù)措施有關(guān)。常規(guī)的圍術(shù)期血液保護(hù)措施主要有術(shù)前鐵劑、促紅細(xì)胞生成素、自體儲(chǔ)血等措施，本研究根據(jù)老年患者的特點(diǎn)并未采取自體儲(chǔ)血等對(duì)機(jī)體影響較大的血液保護(hù)措施，而是通過(guò)術(shù)前給予鐵劑及促紅細(xì)胞生成素進(jìn)行紅細(xì)胞動(dòng)員、術(shù)中控制性降壓、保護(hù)體溫及術(shù)后引流管管理，并加以氨甲環(huán)酸等止血藥物進(jìn)行圍術(shù)期血液保護(hù)管理，使患者急性失血量及輸血率均顯著下降。通過(guò)本研究圍術(shù)期血液保護(hù)措施，可使患者術(shù)中出血量明顯下降，降低貧血的發(fā)生，減少因貧血而引起的惡心等胃腸道反應(yīng)[8]。

全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)患者年齡普遍較大，術(shù)前及術(shù)中貧血的發(fā)生率較高，貧血患者圍術(shù)期輸血的風(fēng)險(xiǎn)明顯更高。本研究根據(jù)術(shù)前血紅蛋白水平給予促紅細(xì)胞生成素及鐵劑以提高患者圍術(shù)期血紅蛋白水平，以降低輸血率。本研究術(shù)后觀(guān)察組患者血紅蛋白、紅細(xì)胞壓積、紅細(xì)胞計(jì)數(shù)均顯著大于對(duì)照組，術(shù)后對(duì)照組血紅蛋白、紅細(xì)胞壓積、紅細(xì)胞計(jì)數(shù)及觀(guān)察組患者紅細(xì)胞計(jì)數(shù)均顯著下降（P＜0.05），觀(guān)察組患者血紅蛋白、紅細(xì)胞壓積手術(shù)前后對(duì)比差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），印證了上述觀(guān)點(diǎn)。為了預(yù)防補(bǔ)充鐵劑可能引起便秘等胃腸道不良反應(yīng)，本研究選擇靜脈滴注蔗糖鐵注射液，未發(fā)現(xiàn)鐵劑相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生。促紅細(xì)胞生成素的使用過(guò)程中則需注意考慮患者是否存在高凝傾向，對(duì)于存在高危因素的老年患者應(yīng)謹(jǐn)慎使用該藥物以降低血栓形成的風(fēng)險(xiǎn)，故本研究中將術(shù)前血栓栓塞患者排除。同時(shí)觀(guān)察組在術(shù)中還采取控制性降壓、術(shù)中保溫等方法以降低術(shù)中出血率。控制性降壓主要采用藥物或麻醉技術(shù)使血壓控制在一定水平，全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)中控制性降壓可減少骨面滲血，同時(shí)還可保持清晰的術(shù)野，便于操作，縮短手術(shù)時(shí)間[9]。研究證實(shí)術(shù)中低體溫可致術(shù)中及術(shù)后多種機(jī)體反應(yīng)而增加寒顫、感染等并發(fā)癥發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)，同時(shí)有研究證實(shí)術(shù)中保溫還可減少血液丟失，加速傷口愈合，增加患者舒適度并提高患者滿(mǎn)意度[10，11]。

綜上所述，圍手術(shù)期血液保護(hù)措施聯(lián)合快速康復(fù)護(hù)理較單獨(dú)使用常規(guī)快速康復(fù)護(hù)理，可有效降低老年髖關(guān)節(jié)轉(zhuǎn)換術(shù)急性失血量及輸血率，維持血紅蛋白水平，提高患者護(hù)理滿(mǎn)意度，縮短住院時(shí)間，同時(shí)還可降低并發(fā)癥發(fā)生率。

利益沖突 所有作者均聲明不存在利益沖突