張黎 李雪蓮 胡章雪

輸注紅細(xì)胞治療對(duì)新生兒尤其早產(chǎn)兒來(lái)說(shuō)是一項(xiàng)常見(jiàn)但又非常重要的治療，目前關(guān)于新生兒輸血治療的指南性策略尚無(wú)定論，不同區(qū)域之間差異較大，目前的指南多基于現(xiàn)有的隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)結(jié)果，而不同醫(yī)院、不同臨床醫(yī)生之間對(duì)輸血治療策略的執(zhí)行差異巨大[1-4]。輸注紅細(xì)胞既能給患兒帶來(lái)益處，但同時(shí)也存在潛在的風(fēng)險(xiǎn)。有研究表明輸血可能與新生兒壞死性小腸結(jié)腸炎（NEC）、早產(chǎn)兒視網(wǎng)膜病變（ROP）及早產(chǎn)兒支氣管發(fā)育不良（BPD）的發(fā)生相關(guān)[1]。因此應(yīng)嚴(yán)格掌握輸血指征。本文回顧性分析86例輸紅細(xì)胞患兒的臨床資料，了解新生兒輸血治療的現(xiàn)狀，分析影響輸血總量及輸血時(shí)間的相關(guān)因素。

對(duì)象和方法

1 研究對(duì)象 2017年01月～2018年06月收治的生后24 h內(nèi)入院的輸注紅細(xì)胞患兒。收集患兒的性別、胎次、出生胎齡、體重、身長(zhǎng)、輸血時(shí)間、輸注紅細(xì)胞量、輸注紅細(xì)胞前后血紅蛋白水平、住院并發(fā)癥、住院時(shí)間、住院費(fèi)用以及患兒母親的孕產(chǎn)史、分娩方式、妊娠合并癥等資料，將信息統(tǒng)計(jì)入專(zhuān)用表格。

3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS 17.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，正態(tài)分布的計(jì)量資料用均值±標(biāo)準(zhǔn)差（）表示，偏態(tài)分布的計(jì)量資料用中位數(shù)（四分位間距）表示，多因素分析采用多重線(xiàn)性回歸。P＜0.05 表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

結(jié) 果

1 一般資料 2017年1月～2018年6月收治新生兒4 317例，輸血患兒86例（占收容患兒的1.99%），中位出生胎齡34.3周，中位出生體重2 100 g。母親妊娠期合并糖尿病13例，高血壓子癇4例，貧血7例，膽汁淤積7例，乙肝5例，甲狀腺功能減低2例。生后行產(chǎn)房復(fù)蘇者70例，應(yīng)用呼吸機(jī)治療者57例（包括無(wú)創(chuàng)和有創(chuàng)通氣模式），行手術(shù)操作者61例（氣管插管/UVC/PICC）。住院期間合并敗血癥者3例， NEC者2例， BPD者1例，三級(jí)以上顱內(nèi)出血者1例，溶血病者1例。生后第一次輸血時(shí)間平均為（7.6±6.1）d，中位天數(shù)為6 d。每個(gè)患兒總輸血量平均為（79.5±66.1）mL。輸血前血紅蛋白平均含量（108.9±27.4）g/L，輸血后血紅蛋白含量（152.7±24.2）g/L。總住院時(shí)間（18.6±13.4）d，中位住院時(shí)間16.5 d，入院NICU時(shí)間（16.1±9.8）d，中位數(shù)為15天。86例輸注紅細(xì)胞患兒一般臨床資料見(jiàn) 表1，出生胎齡及輸血時(shí)間的散點(diǎn)圖見(jiàn)圖1。

表1 86例輸注紅細(xì)胞患兒一般資料

2 輸血指征分析 根據(jù)輸血時(shí)間將86例輸血患兒分為出生后≤7 d輸血，7～14 d輸血及＞14 d輸血三組，分析3組患兒輸血前的血紅蛋白水平組間比較無(wú)明顯差異，見(jiàn)表2。

3 不同輸血次數(shù)患兒間出生胎齡及出生體重分析 根據(jù)輸血次數(shù)將患兒分為輸血1次組，輸血2次組及輸血≥3次組，分析3組患兒出生胎齡及出生體重的情況，提示不同輸血次數(shù)組患兒出生胎齡和出生體重?zé)o明顯差異，見(jiàn)表3。

表2 不同輸血時(shí)間輸血前血紅蛋白水平比較

表3 不同輸血次數(shù)組患兒出生胎齡及出生體重的情況分析

4 輸血時(shí)間相關(guān)因素分析 以患兒入院后輸血時(shí)間作為因變量（注：此86例輸注紅細(xì)胞患兒均為生后24 h內(nèi)入院病例），胎齡、出生體重、分娩方式、是否多胎、母是否有孕期合并癥（糖尿病、高血壓子癇、胎盤(pán)合并癥、甲狀腺功能減低、血液系統(tǒng)疾病、乙肝、膽汁淤積）、是否產(chǎn)房復(fù)蘇、是否手術(shù)操作、是否應(yīng)用呼吸機(jī)、有無(wú)住院并發(fā)癥（NEC、BPD、三級(jí)以上顱內(nèi)出血、敗血癥、溶血病、肺出血）作為自變量進(jìn)行單因素分析。二分類(lèi)變量采用t檢驗(yàn)， 符合正態(tài)分布的連續(xù)性變量采用Pearson相關(guān)分析。結(jié)果顯示出生體重、是否多胎、住院期間是否合并敗血癥及肺出血對(duì)入院后輸血時(shí)間有影響（結(jié)果見(jiàn)表4）。對(duì)單因素分析有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的因變量進(jìn)行多元回歸分析顯示，是否多胎、患兒出生體重及住院期間是否合并敗血癥是與輸血時(shí)間相關(guān)的重要因素，結(jié)果見(jiàn)表5。

表4 輸血時(shí)間相關(guān)因素的單因素分析結(jié)果

表5 輸血時(shí)間的多因素分析結(jié)果

討 論

貧血是住院新生兒特別是早產(chǎn)兒常見(jiàn)的并發(fā)癥之一，早產(chǎn)兒由于醫(yī)源性失血、對(duì)促紅細(xì)胞生成素反應(yīng)差和鐵儲(chǔ)備不足等因素，更易發(fā)生貧血，且貧血時(shí)間出現(xiàn)更早、程度更重，是影響其生長(zhǎng)發(fā)育及遠(yuǎn)期預(yù)后的重要因素之一[5]。輸血療法是嚴(yán)重貧血時(shí)恢復(fù)血容量最好的重要措施之一。新生兒期作為特殊的生長(zhǎng)發(fā)育階段，新生兒造血系統(tǒng)因胎齡、出生體重和日齡不同而存在差異。因此，新生兒輸血治療與成年人、兒童輸血治療不同，具有其特殊性[6]。

但是目前我國(guó)足月兒和早產(chǎn)兒的輸血指征主要取決于血紅蛋白或紅細(xì)胞壓積水平，具體實(shí)施標(biāo)準(zhǔn)存在一定爭(zhēng)議[7]。有關(guān)早產(chǎn)兒的輸血指征，目前爭(zhēng)議最大[8，9]。早產(chǎn)兒，特別是胎齡＜34周的早產(chǎn)兒，由于體內(nèi)先天性鐵儲(chǔ)備不足等原因，更容易出現(xiàn)貧血等臨床癥狀。早產(chǎn)兒紅細(xì)胞中的血紅蛋白以胎兒血紅蛋白為主，因此，不能僅以早產(chǎn)兒血紅蛋白水平，對(duì)其接受輸血治療的必要性進(jìn)行判斷，同時(shí)還應(yīng)綜合考慮早產(chǎn)兒需氧量和攜氧量，即臨床上是否有呼吸節(jié)律或心律改變。國(guó)外新生兒輸血指南中進(jìn)一步細(xì)化了不同臨床情況下的輸血標(biāo)準(zhǔn)，值得我們借鑒。如英國(guó)新生兒輸血指南中規(guī)定[10]：出生后24 h內(nèi)新生兒和需要重癥監(jiān)護(hù)的新生兒血紅蛋白＜12 g/L；慢性氧依賴(lài)血紅蛋白＜11 g/L為輸血指征。美國(guó)2010年新生兒輸血指南以不同臨床情況下紅細(xì)胞壓積（血紅蛋白10 g/L≈紅細(xì)胞壓積0.30）作為是否輸血指標(biāo)[11]：伴發(fā)嚴(yán)重心肺疾病者紅細(xì)胞壓積＜0.40，無(wú)嚴(yán)重心肺疾病但有貧血癥狀者紅細(xì)胞壓積＜0.25，無(wú)貧血癥狀者紅細(xì)胞壓積＜0.20為輸血指征。

鑒于輸血標(biāo)準(zhǔn)的不統(tǒng)一，目前國(guó)內(nèi)外新生兒輸血采用的策略主要有高血紅蛋白閾值輸血（非限制輸血）與低血紅蛋白閾值輸血（限制輸血）兩種方案，每次輸血量目前多采用10～20 mL/kg的輸注方法。有4項(xiàng)關(guān)于低血紅蛋白（紅細(xì)胞壓積）與高血紅蛋白（紅細(xì)胞壓積）閾值輸血對(duì)預(yù)防極低出生體重兒死亡率和發(fā)病率的研究，并納入了最近的Cochrane評(píng)價(jià)。結(jié)果顯示兩組在生存率、短期并發(fā)癥，包括NEC、ROP、BPD的發(fā)生和18～22個(gè)月神經(jīng)系統(tǒng)發(fā)育結(jié)局方面無(wú)明顯差異[12，13]，根據(jù)上述研究提出了不同新生兒出生時(shí)間及伴發(fā)疾病情況的血紅蛋白和紅細(xì)胞壓積應(yīng)維持的最低閾值：如出生第1周有呼吸支持者115（35%），無(wú)呼吸支持者100（30%）；第二周有和無(wú)呼吸支持者分別為100（30%）和85（25%）；第三周有和無(wú)呼吸支持者分別為85（25%）和75（23%）。國(guó)內(nèi)有研究發(fā)現(xiàn)非限制性輸血策略可以及時(shí)糾正低體重新生兒貧血現(xiàn)象，縮短呼吸機(jī)輔助通氣時(shí)間及吸氧時(shí)間，降低院內(nèi)感染及顱內(nèi)出血等并發(fā)癥，有利于病情好轉(zhuǎn)與康復(fù)[14]。但對(duì)于輸血策略的評(píng)價(jià)應(yīng)包括近期療效、短期并發(fā)癥及對(duì)遠(yuǎn)期神經(jīng)系統(tǒng)發(fā)育結(jié)局的影響，最終結(jié)論尚不能明確。Morris等[15]提出新生兒急性出血時(shí)的輸血量計(jì)算公式：需要輸注的紅細(xì)胞體積（mL）=（預(yù)計(jì)達(dá)到的HCT值－實(shí)際HCT值）×1.6×體重（kg）。

本文分析結(jié)果顯示該院對(duì)于生后≤7天患兒輸血指征更偏向于低血紅蛋白閾值輸血方案，而對(duì)于生后7天以后患兒輸血指征掌握比較寬松。因此建議在國(guó)內(nèi)開(kāi)展結(jié)合新生兒不同胎齡、不同日齡、不同疾病伴發(fā)情況及急、慢性貧血等因素的新生兒輸血多中心研究，并制定相應(yīng)新生兒貧血臨床輸血指南，并在臨床實(shí)踐中嚴(yán)格掌握，才能既改善貧血引起的不良結(jié)局也減少可能出現(xiàn)的輸血并發(fā)癥。

關(guān)于新生兒入院后首次輸血時(shí)間的影響因素，本文結(jié)果顯示除出生體重外，患兒母親是否多胎、患兒是否合并敗血癥可影響患兒首次輸血時(shí)間的因素。但由于入組病例數(shù)較少，不除外存在偏倚的可能，還需擴(kuò)大樣本量進(jìn)一步研究。

利益沖突 所有作者均聲明不存在利益沖突