李紅燕 唐曙明 李志波 謝華斌 王勇軍 桂嶸 陳軍浩 王海燕 凌鋒 王順 黃麗芳 鄧智華 蔡丹 程金鳳 焦巍 周紅霞 駱群 黃遠帥 周明 呂小英 孟芹 江小工 謝小兵 王占科 陳亞軍

丙型肝炎呈全球性流行，不同性別、年齡、種族人群均對丙型肝炎病毒（HCV）易感[1]。據(jù)2018年世衛(wèi)組織（WHO）統(tǒng)計，全球HCV的感染率約為3.2%，約1.85億人感染HCV[2]。由于HCV感染具有隱匿性，多數(shù)感染者早期無明顯臨床癥狀，而肝硬化和肝癌是慢性丙型肝炎患者的主要死因[3,4]。一項HCV全球流行率研究表明，中國屬于中、高流行地區(qū)，目前感染丙肝人數(shù)達到2 980萬，是世界感染人數(shù)最多的國家之一[5]。眾多研究表明，HCV一般認為主要通過輸血和血液制品傳播[6-8]。在HCV醫(yī)源性傳播中，手術(shù)是HCV感染的重要因素[9，10]。因此術(shù)前及輸血前HCV檢測對減少或避免醫(yī)源性感染和醫(yī)療糾紛具有重要意義。

目前臨床上HCV檢測手段主要有血清學(xué)檢測和核酸檢測，血清學(xué)檢測常用于血清或血漿中HCV的抗體檢測，核酸檢測主要用于檢測血清或血漿中HCV RNA[11,12]。血清學(xué)檢測自動化程度高、成本低，但抗-HCV在HCV感染2個月后才能檢測出來，導(dǎo)致血清學(xué)檢測存在較長的“窗口期”，不能診斷早期HCV感染[13]。HCV RNA檢測作為HCV檢測確證試驗，直接反映患者體內(nèi)HCV核酸復(fù)制情況，可用于HCV早期診斷防止出現(xiàn)HCV漏檢[14]。本研究對23家臨床醫(yī)療機構(gòu)的10 173例術(shù)前、輸血前患者進行HCV血清學(xué)與核酸檢測，通過對比HCV RNA與抗-HCV檢測結(jié)果，對兩者檢測結(jié)果不一致情況進行分析，并探討術(shù)前及輸血前開展核酸檢測的臨床意義。

材料與方法

1 研究對象 所有研究對象均來自安全輸血傳染病檢測策略多中心研究。該多中心研究在2019年10月～2020年6月期間，收集來自23家臨床醫(yī)療機構(gòu)輸血前檢查/術(shù)前檢查患者的血清或血漿標(biāo)本共10 173例，并比較分析了核酸檢測與血清學(xué)方法在HCV中的價值。本研究共納入57例HCV血清學(xué)和核酸檢測結(jié)果不一致的樣本作為研究對象，以及27例抗-HCV有反應(yīng)性、HCV RNA陽性的樣本作為對照。本研究已在ClinicalTrials.gov注冊（注冊號為NCT04471688）并獲得了中南大學(xué)湘雅三醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準(zhǔn)（批件號為2019-S483）。

2 檢測方法 HCV血清學(xué)檢測，23家臨床醫(yī)療機構(gòu)采用酶聯(lián)免疫吸附法（ELISA）、化學(xué)發(fā)光免疫分析法（CLIA）檢測抗-HCV，檢測試劑有A、B、C、D、E、F、G、H。對所有抗-HCV和HCV RNA結(jié)果不一致的標(biāo)本復(fù)檢抗-HCV。各單位根據(jù)自家采用抗-HCV檢測試劑和質(zhì)控規(guī)則提供了抗-HCV的反應(yīng)性判定標(biāo)準(zhǔn)，57例各單位抗-HCV的反應(yīng)性判定標(biāo)準(zhǔn)見表1。

表1 57例各單位抗-HCV的反應(yīng)性判定標(biāo)準(zhǔn)

所有標(biāo)本核酸檢測均采用實時熒光PCR法，試劑為按照圣湘生物科技股份有限公司提供的乙型肝炎病毒、丙型肝炎病毒、人類免疫缺陷病毒（1+2型）三聯(lián)核酸定性檢測（PCR-熒光法）。

3 統(tǒng)計學(xué)處理 應(yīng)用統(tǒng)計軟件Graphpad prism8.1，計量資料采用均值±標(biāo)準(zhǔn)差（ ±s）描述，計數(shù)資料按例數(shù)和百分比（%）表示。檢驗符合正態(tài)分布兩組之間采用雙尾t檢驗，P＜0.05表示差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

結(jié) 果

1 納入研究對象的患者臨床特征分析 對23家臨床單位10 173例標(biāo)本均進行HCV血清學(xué)檢測和核酸檢測，抗-HCV有反應(yīng)性有77例，占總標(biāo)本數(shù)的0.76%；HCV RNA陽性有34例，占總標(biāo)本數(shù)的0.33%。抗-HCV有反應(yīng)性、HCV RNA陽性為27例，占總標(biāo)本數(shù)的0.27%。HCV血清學(xué)檢測與核酸檢測結(jié)果不一致共57份，占總標(biāo)本數(shù)的0.56%；7例為抗-HCV無反應(yīng)性、HCV RNA陽性，占總標(biāo)本數(shù)的0.07%；50例抗-HCV有反應(yīng)性、HCV RNA陰性，占總標(biāo)本數(shù)的0.49%。

57例血清學(xué)檢測與核酸檢測結(jié)果不一致，其中50例抗-HCV有反應(yīng)性、HCV RNA陰性，女性28例、男性22例，年齡在27～87歲之間，采用CLIA法43例、ELISA法6例、CLIA或ELISA法1例，肝硬化8例、肝癌1例、肝移植1例。7例抗-HCV無反應(yīng)性、HCV RNA陽性，女性5例、男性2例，年齡在32～79歲之間，采用CLIA 法6例、ELISA法1例，肝硬化1例、血液透析1例，其他相關(guān)信息見表2。

表2 HCV抗體和RNA結(jié)果不一致的研究對象的一般資料

2 血清學(xué)檢測與核酸檢測結(jié)果不一致分析

2.1 50例抗-HCV有反應(yīng)性、HCV RNA陰性結(jié)果分析：50例抗-HCV有反應(yīng)性、HCV RNA陰性血清學(xué)檢測共采用8種廠家試劑，A試劑；26例，B試劑10例，C和D試劑各4例，E和F試劑各2例，G和H試劑各1例。

50例抗-HCV有反應(yīng)性、HCV RNA陰性患者，其中有10例HCV抗病毒藥物治療患者年齡在37～76歲之間，男性7例、女性3例；7例血清學(xué)檢測采用A試劑（見表3）。另外有5例血清學(xué)檢測假陽性患者（無HCV流行病史、臨床表現(xiàn)、HCV定量均陰性），女性3例、男性2例，年齡在45～69歲之間；血清學(xué)檢測均采用A試劑（見表4）。

對血清學(xué)檢測采用A試劑7例抗病毒藥物治療患者和5例假陽性患者的S/CO值分布情況做以下分析：抗病毒藥物治療患者抗-HCV S/CO值的 ±s為：11.366±2.855；假陽性患者抗-HCV S/CO值的 ±s為：1.634±0.634?？共《舅幬镏委熁颊呖?HCV的S/CO分布偏高于假陽性患者抗-HCV的S/CO分布（見圖1）。

2.2 抗-HCV無反應(yīng)性、HCV RNA陽性結(jié)果：7例抗-HCV無反應(yīng)性、HCV RNA陽性患者中，ALT值升高1例、正常4例（詳見表2），2例進行了HCV核心抗原（HCV cAg）檢測，其結(jié)果均為陰性。其HCV RNA的Ct值在39.061～44.908之間， ±s為：41.82±2.424。27例抗-HCV有反應(yīng)性、HCV RNA陽性患者Ct值在16.257～34.939之間， ±s為：23.65±4.498。兩類情況HCV RNA陽性Ct值分布如圖2，7例抗-HCV無反應(yīng)性、HCV RNA陽性Ct值分布高于27例抗-HCV有反應(yīng)性、HCV RNA陽性，對兩組Ct值做雙尾t檢驗，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.001）。

討 論

丙肝病毒（HCV）是單正鏈RNA病毒，人體感染后可引起丙型肝炎[15]。世衛(wèi)組織（WHO）提出，要消除丙肝病毒性肝炎對公共衛(wèi)生威脅，就需要對90%感染者進行診斷，對80%確診患者進行治療[16]。直接抗病毒藥物（DAAs）治療具有高效、耐受性好、治愈率高（＞95%）特點，其治療主要障礙是HCV的篩查診斷率低，醫(yī)療保險覆蓋面不足，獲得治療的機會有限[17]。因此在目前丙肝發(fā)病機制還不清楚及無有效疫苗的情況下[18]， HCV患者早期診斷，早期治療對控制HCV感染及其病情進展有重要的臨床意義。

表3 抗病毒藥物治療患者相關(guān)信息

有報道表明我國HCV自然人群中抗-HCV陽性率為0.7%～3.1%[5]，本研究單獨抗-HCV陽性率為0.76%，與該報道相符。張麗等[19]報道當(dāng)抗-HCV的S/CO值較低（≤10.0）時，存在部分假陽性可能性較大。何宇婷等[14]指出血清中HCV RNA因抗病毒治療處于極低復(fù)制水平或病毒被清除，高靈敏度HCV RNA定量檢測不到。本研究57例HCV血清學(xué)檢測和核酸檢測結(jié)果不一致中，50例抗-HCV有反應(yīng)性、HCV RNA陰性所占比（0.49%）明顯高于抗-HCV無反應(yīng)性、HCV RNA陽性（0.07%）。且抗-HCV有反應(yīng)性、HCV RNA陰性的血清學(xué)檢測所用A試劑最多，從圖1中發(fā)現(xiàn)采用同一品牌試劑的抗-HCV假陽性S/CO值分布明顯低于抗病毒藥物治療患者S/CO值。說明50例抗-HCV有反應(yīng)性、HCV RNA陰性其他未確認患者中抗-HCV 低S/CO值時可能存在假陽性；抗-HCV檢測高S/CO值的患者可能是既往HCV感染，在經(jīng)抗病毒藥物治療后病毒載量降低或無，可能會導(dǎo)致核酸難以檢測到。因此HCV核酸檢測不能完全代替血清學(xué)檢測。

抗-HCV檢測存在很長的窗口期且HCV感染具有隱匿性，在急性HCV感染早期或各種原因?qū)е旅庖吖δ艿拖碌腍CV感染者，會出現(xiàn)抗-HCV無反應(yīng)性、HCV RNA陽性的情況[20]。本研究發(fā)現(xiàn)7例抗-HCV無反應(yīng)性、HCV RNA陽性的Ct值分布高于27例抗-HCV有反應(yīng)性、HCV RNA陽性，且經(jīng)過雙尾t檢驗兩組之間差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.001），提示7例抗-HCV無反應(yīng)性、HCV RNA陽性的患者血液中HCV病毒載量水平可能較低，因此HCV血清學(xué)檢測可能難以檢出。Ha J等[21]對32 127例抗-HCV陰性標(biāo)本進行HCV RNA 檢測，發(fā)現(xiàn)8例HCV RNA陽性（0.02%，8/32 127）。陳冬等[22]在148 590例抗-HCV陰性標(biāo)本中檢測出298例HCV RNA陽性，陽性率為0.2%（298/148 590）。因此單獨抗-HCV檢測不能確診為HCV感染，需結(jié)合核酸檢測。

目前我國醫(yī)療機構(gòu)普遍具備丙型抗體檢測條件，但HCV核酸檢測能力不足，尤其是二級醫(yī)院核酸檢測率低下[23]，與《中國病毒性肝炎防治規(guī)劃（2017-2020 年）》[24]中“全國以縣（區(qū)）為單位可開展病毒性肝炎確診檢測工作”的目標(biāo)尚有很大差距。HCV血清學(xué)檢測存在窗口期較長以及假陽性的問題，而HCV核酸檢測可用于HCV的早期感染、急性感染，也可用于HCV血清學(xué)陽性后的感染確證。但在丙型肝炎存在感染后自愈或者已治愈的情況，病人體內(nèi)的病毒被清除，大多數(shù)人的抗體會持續(xù)存在，會出現(xiàn)抗-HCV有反應(yīng)性、HCV RNA陰性的情況。因此，核酸檢測與血清學(xué)檢測相結(jié)合是科學(xué)、可行的篩查方法。

核酸檢測在輸血傳播疾病的篩查過程中具有重要的價值，其能夠降低單獨血清學(xué)檢測的漏診率，提高HCV的篩查水平；而HCV核酸檢測聯(lián)合血清學(xué)檢測具有更高的檢出效果，術(shù)前及輸血前患者采取核酸檢測可縮短HCV檢測窗口期，降低因血清學(xué)檢測漏檢而造成輸血后感染血液傳播疾病的幾率，同時，有利于HCV感染者的早診斷、早治療?？傊?，將HCV血清學(xué)檢測與核酸檢測兩者結(jié)合能避免交叉感染，減少醫(yī)療糾紛，對提高手術(shù)及輸血安全性和可靠性有重要意義。

利益沖突 所有作者均聲明不存在利益沖突