中國醫(yī)師協(xié)會輸血科醫(yī)師分會

艾滋病和病毒性肝炎等重大感染性疾病是危害人類健康的重要公共衛(wèi)生疾病，國家科技部多年來一直支持開展相關(guān)的各項基礎(chǔ)與臨床研究，并取得了豐碩的成果。在乙型肝炎病毒（hepatitis B virus,HBV）、丙型肝炎病毒（hepatitis C virus, HCV）和人類免疫缺陷病毒（human immunodeficiency virus,HIV）篩查領(lǐng)域，核酸檢測技術(shù)克服了血清學(xué)檢測的局限性，減少因窗口期、隱匿性感染等造成的漏檢，在感染性疾病檢測領(lǐng)域的應(yīng)用發(fā)展迅速[1-4]。有研究報道，血清學(xué)檢測無反應(yīng)性的標(biāo)本仍有一定的比例核酸檢測陽性[5-11]，許多發(fā)達(dá)國家對無償獻(xiàn)血者采用核酸檢測后，提高了血液安全性[12-15]。2015年以來，國內(nèi)采供血機(jī)構(gòu)全面普及HBV、HCV和HIV感染標(biāo)志物應(yīng)至少采用核酸和血清學(xué)試劑各進(jìn)行一次檢測的策略，最大限度地保障血源安全[16]。

然而，目前核酸檢測用于患者感染HBV、HCV、HIV病原體篩查、降低院內(nèi)感染風(fēng)險的研究較少，大部分醫(yī)療機(jī)構(gòu)中，對術(shù)前及輸血前患者仍僅采取血清學(xué)方法篩查HBV、HCV、HIV病原體感染。為了探討在醫(yī)療機(jī)構(gòu)中開展HBV、HCV、HIV核酸檢測的意義，安全輸血感染性疾病檢測策略多中心研究項目于2019年10月～2020年6月開展，共檢測來自23家臨床醫(yī)院輸血科或檢驗科的標(biāo)本。所有標(biāo)本均同時進(jìn)行了HBV、HCV、HIV的血清學(xué)檢測和HBV DNA、HCV RNA、HIV（1+2） RNA核酸檢測，結(jié)果表明血清學(xué)檢測無反應(yīng)性的標(biāo)本有一定的比例核酸檢測陽性并且高于獻(xiàn)血者人群，核酸檢測技術(shù)能提高患者HBV、HCV、HIV檢出率和檢測的準(zhǔn)確性[17-20]。

結(jié)合采供血機(jī)構(gòu)及臨床檢測現(xiàn)狀，以及安全輸血感染性疾病檢測策略多中心研究的成果，全國各地臨床輸血與檢驗專家共同編寫了《醫(yī)療機(jī)構(gòu)中乙型肝炎病毒、丙型肝炎病毒、人類免疫缺陷病毒（1+2型）核酸檢測策略專家共識》，建議醫(yī)療機(jī)構(gòu)開展HBV、HCV、HIV（1+2）核酸檢測，其意義在于：①降低院內(nèi)交叉感染；②降低醫(yī)護(hù)人員的職業(yè)暴露風(fēng)險；③發(fā)現(xiàn)HBV、HCV、HIV感染者，提高重大感染性疾病診治水平；④減少醫(yī)患糾紛。

1 HBV、HCV、HIV（1+2）核酸檢測的方法

1.1 核酸檢測定性篩查：采用實時熒光PCR方法或其他類型的核酸檢測技術(shù)（如等溫擴(kuò)增技術(shù)等）檢測患者血清或血漿標(biāo)本中的HBV DNA、HCV RNA以及HIV（1+2） RNA。也可選用靈敏度高的一管多檢的核酸檢測試劑，一次檢測即可同時獲得HBV DNA、HCV RNA與HIV（1+2）RNA三項檢測結(jié)果。標(biāo)本經(jīng)核酸提取、擴(kuò)增后，根據(jù)擴(kuò)增曲線判斷標(biāo)本中是否含有相關(guān)病原體核酸。

1.2 核酸定量檢測：對于使用核酸定性檢測試劑篩查出陽性的患者，建議針對所感染的病原體進(jìn)行核酸定量檢測，為下一步治療提供依據(jù)。

2 HBV、HCV、HIV（1+2）核酸檢測的適用人群鑒于核酸檢測“窗口期”短、靈敏度高、特異性強(qiáng)等技術(shù)優(yōu)勢，我們對以下人群做核酸檢測推薦：

2.1 輸血前患者，尤其是頻繁接受輸血治療的患者；

2.2 術(shù)前患者和接受侵入性檢查及治療的患者；

2.3 血液透析患者；

2.4 器官移植供、受者；

2.5 不明原因發(fā)熱者；

2.6 免疫功能低下者；

2.7 抗腫瘤治療期間患者；

2.8 有相關(guān)流行病學(xué)特征的高?；颊呋蚱渌斜匾霾≡w篩查的人群。

3 醫(yī)療機(jī)構(gòu)開展HBV、HCV、HIV（1+2）核酸檢測的策略

3.1 建議有條件的醫(yī)療機(jī)構(gòu)積極開展HBV、HCV、HIV（1+2）核酸檢測。

3.2 建議針對血清學(xué)檢測結(jié)果為“弱反應(yīng)性”且不便進(jìn)行血清學(xué)補(bǔ)充試驗的患者，進(jìn)行核酸檢測，以明確是否存在病毒感染。血清學(xué)無反應(yīng)性的患者中，仍存在一定的殘留風(fēng)險，建議對特定人群平行進(jìn)行核酸檢測。

4 不同類型患者的HBV、HCV、HIV（1+2）核酸檢測策略

4.1 急診患者：對于急診患者，進(jìn)行快速核酸檢測，或快速血清學(xué)檢測并留樣送檢核酸檢測。

4.2 非急診患者：對于輸血前患者、術(shù)前患者和接受侵入性檢查及治療的患者以及血液透析患者等，按照常規(guī)檢測流程進(jìn)行送檢。

4.3 已知感染HBV、HCV或HIV（1+2）患者：對于已知感染病原體的患者，建議進(jìn)行HBV、HCV、HIV（1+2）核酸檢測，了解患者感染情況。乙型肝炎患者、丙型肝炎患者和HIV感染者治療時進(jìn)行核酸檢測，監(jiān)測病毒載量變化，評估藥物和治療方案的效果。

4.4 血液透析患者：首次開始血液透析的患者、由其它血液透析室（中心）轉(zhuǎn)入的患者、近期接受血液成分和/或血液制品治療的患者，應(yīng)在透析前進(jìn)行核酸檢測。檢測結(jié)果為陽性的患者，建議進(jìn)行感染病原體的核酸定量檢測，用于診斷與治療。

4.5 其他情況：部分HBsAg無反應(yīng)性且HBcAb有反應(yīng)性的患者，仍存在隱匿性HBV感染再激活的風(fēng)險，如干細(xì)胞移植或?qū)嶓w器官移植后使用免疫抑制劑患者、長期使用免疫抑制劑的自身免疫性疾病患者等，應(yīng)加強(qiáng)HBV核酸檢測，以監(jiān)測是否有HBV再激活。

HCV抗體有反應(yīng)性的患者應(yīng)進(jìn)行HCV核酸檢測以區(qū)分現(xiàn)癥感染者與既往感染者。

HIV抗體有反應(yīng)性或HIV核酸陽性的患者都按《全國艾滋病檢測技術(shù)規(guī)范（2020年修訂版）》相關(guān)規(guī)定執(zhí)行[21]。

5 核酸檢測結(jié)果的判讀與分析

5.1 核酸檢測結(jié)果的判讀：按照試劑使用說明書以及本實驗室質(zhì)量控制標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行試驗結(jié)果的判定。根據(jù)《臨床基因檢驗診斷報告模式專家共識》[22]，核酸檢測結(jié)果應(yīng)包括定性結(jié)果（陽性/陰性）或定量結(jié)果（具體測定數(shù)值及單位）、檢出限、定量線性范圍、方法學(xué)及必要的臨床建議。

核酸是病毒復(fù)制的直接標(biāo)志，在臨床診斷病毒活動性感染方面，核酸檢測相比血清學(xué)檢測，靈敏度和特異性更高。同時，核酸檢測也是判斷是否啟動抗病毒治療、監(jiān)測病毒學(xué)應(yīng)答、判斷療效、預(yù)測預(yù)后的重要指標(biāo)。

5.2 核酸檢測結(jié)合血清學(xué)檢測結(jié)果的判讀：臨床醫(yī)師對核酸檢測結(jié)果進(jìn)行分析，必要時可結(jié)合血清學(xué)檢測結(jié)果進(jìn)行分析,為臨床診斷提供依據(jù)。

表1 血清學(xué)與核酸檢測結(jié)果不一致情況分析表

核酸檢測與血清學(xué)檢測結(jié)果一致則可判斷為感染或無感染。

核酸檢測與血清學(xué)檢測不一致的結(jié)果有HBsAg-/HBV DNA+、HBsAg+/HBV DNA-、HCV血清學(xué)-/HCV RNA+、HCV血清學(xué)+/HCV RNA-、HIV血清學(xué)-/HIV（1+2）RNA+、HIV血清學(xué)感染待確定/HIV（1+2） RNA-，可按表1所示進(jìn)行分析。全面闡釋病原體感染現(xiàn)狀，有利于及早發(fā)現(xiàn)傳染源并切斷傳播途徑，避免醫(yī)療糾紛的產(chǎn)生。

6 HBV、HCV、HIV（1+2）核酸檢測標(biāo)本要求 應(yīng)使用無菌、無DNA酶、無RNA酶的真空采血管，采集血清或EDTA抗凝的血漿。血液標(biāo)本采集后應(yīng)盡快放置在2 ℃～8 ℃溫度下保存。應(yīng)按照采血管說明書或經(jīng)過驗證的離心條件進(jìn)行離心，分離出血清或血漿。

7 實驗室質(zhì)量控制措施 實驗室的設(shè)計及基本工作原則應(yīng)參照《醫(yī)療機(jī)構(gòu)臨床基因擴(kuò)增檢驗實驗室管理辦法》的要求進(jìn)行[23]。實驗室應(yīng)當(dāng)定期參加國家衛(wèi)健委臨床檢驗中心或指定機(jī)構(gòu)組織的實驗室室間質(zhì)量評價活動。應(yīng)加強(qiáng)防污染意識的人員培訓(xùn)，規(guī)范場地和設(shè)備的布局。核酸檢測的標(biāo)本之間的交叉污染、氣溶膠污染，會導(dǎo)致假陽性核酸結(jié)果的產(chǎn)生，造成誤診誤治。

7.1 檢測設(shè)備及試劑使用要求：檢測設(shè)備應(yīng)經(jīng)過安裝確認(rèn)、運(yùn)行確認(rèn)和性能確認(rèn)后投入使用。應(yīng)按照檢測設(shè)備用戶手冊以及試劑生產(chǎn)方提供的試劑使用說明書要求進(jìn)行操作。

7.2 質(zhì)控品使用要求：核酸檢測應(yīng)使用試劑盒內(nèi)部的內(nèi)對照、陰性對照品以及陽性對照品。每一批檢測應(yīng)至少有一個弱陽性室內(nèi)質(zhì)控品，建議濃度為檢測系統(tǒng)最低檢測限（LOD）的2～5倍。

本共識撰寫專家組由全國各地輸血及檢驗專家組成，專家名單如下（并列共識第一作者，以姓氏拼音為序）：

蔡丹（湘潭市中心醫(yī)院）、蔡?。ㄎ渚貞c市總隊醫(yī)院）、曹云（延安市人民醫(yī)院）、常新劍（山西省汾陽醫(yī)院）、陳震（解放軍總醫(yī)院第七醫(yī)學(xué)中心）、陳軍浩（南京鼓樓醫(yī)院）、陳亞軍（韶關(guān)市婦幼保健院）、程金鳳（株洲市中心醫(yī)院）、鄧文平（重慶市涪陵中心醫(yī)院）、鄧智華（永州市中心醫(yī)院）、董磊（空軍特色醫(yī)學(xué)中心）、桂嶸（中南大學(xué)湘雅三醫(yī)院）、郭亮（山西醫(yī)科大學(xué)附屬太鋼總醫(yī)院）、哈斯朝魯（山西醫(yī)科大學(xué)第一醫(yī)院）、黃麗芳（韶關(guān)市第一人民醫(yī)院）、黃維亮（長沙市第一醫(yī)院）、黃遠(yuǎn)帥（西南醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院）、江小工（解放軍第九二一醫(yī)院）、江詠梅（四川大學(xué)華西第二醫(yī)院）、姜小建（西安市中心醫(yī)院）、焦?。ㄩL沙市婦幼保健院）、雷平（湖南省人民醫(yī)院）、李志波（瀏陽市人民醫(yī)院）、梁紅萍（山西省人民醫(yī)院）、林應(yīng)標(biāo)（郴州市第一人民醫(yī)院）、凌鋒（懷化市第一人民醫(yī)院）、劉紅莉（西安市人民醫(yī)院(西安市第四醫(yī)院)）、劉靳波（西南醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院）、駱群（解放軍總醫(yī)院第五醫(yī)學(xué)中心）、呂先萍（鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院）、呂小英（陸軍第七十三集團(tuán)軍醫(yī)院）、歐陽淑娟（湖南省腫瘤醫(yī)院）、潘建華（南華大學(xué)附屬長沙中心醫(yī)院）、潘云燕（蘭州大學(xué)第二醫(yī)院）、喬姝（內(nèi)蒙古科技大學(xué)包頭醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院）、宋衛(wèi)青（青島市市立醫(yī)院）、譚浩（湖南省婦幼保健院）、唐曙明（深圳市人民醫(yī)院）、萬輝（重慶市忠縣人民醫(yī)院）、王順（武漢市第一醫(yī)院）、王海燕（青島大學(xué)附屬醫(yī)院）、王學(xué)鋒（上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬瑞金醫(yī)院）、王勇軍（中南大學(xué)湘雅二醫(yī)院）、王占科（解放軍第九〇八醫(yī)院）、文道林（中國科學(xué)院大學(xué)深圳醫(yī)院）、謝玨（浙江大學(xué)附屬第一醫(yī)院）、謝華斌（廈門大學(xué)附屬心血管病醫(yī)院）、謝小兵（湖南中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院）、楊瑞鋒（北京大學(xué)人民醫(yī)院）、俞穎（浙江省中醫(yī)院）、袁春雷（廣東省中山市博愛醫(yī)院）、張進(jìn)進(jìn)（新疆軍區(qū)總醫(yī)院）、張利俠（陜西省人民醫(yī)院）、周紅霞（湖南省岳陽市一人民醫(yī)院）、周細(xì)國（湖南省臨床檢驗中心）。

利益沖突 所有作者均聲明不存在利益沖突