曹金翔，吳潔

(南京醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院，江蘇省人民醫(yī)院婦產(chǎn)科，南京 210036)

先兆流產(chǎn)(Threatened abortion)指妊娠28周前，出現(xiàn)少量陰道流血和(或)下腹疼痛，宮口未開、胎膜未破、妊娠物尚未排出，子宮大小與停經(jīng)周數(shù)相符[1]。研究顯示，約25%孕婦會(huì)經(jīng)歷先兆流產(chǎn)，其中50%可能發(fā)展為難免流產(chǎn)[2]。先兆流產(chǎn)的發(fā)生與染色體、基因、激素水平、免疫因素、母體因素、環(huán)境因素等有密切關(guān)系。孕激素的生理作用為松弛子宮平滑肌、抑制子宮收縮、改善子宮血液供應(yīng)等，利于子宮為胚胎著床做好準(zhǔn)備[3]。此外，越來越多的證據(jù)表明，孕激素可以通過免疫調(diào)節(jié)機(jī)制來改善母體的免疫耐受，在妊娠維持中發(fā)揮著重要作用[4-6]。鑒于文獻(xiàn)報(bào)道孕激素在先兆流產(chǎn)患者中的治療效果仍不一致[7-16]，涉及的孕激素制劑和用藥途徑也不盡相同，使得關(guān)于孕激素在先兆流產(chǎn)中的選擇和應(yīng)用尚存在爭(zhēng)議。2018年Cochrane的系統(tǒng)評(píng)價(jià)結(jié)果顯示，先兆流產(chǎn)患者中孕激素治療組的流產(chǎn)風(fēng)險(xiǎn)顯著降低[17]，但是美國(guó)婦產(chǎn)科協(xié)會(huì)(ACOG)指南則提出孕激素治療早期先兆流產(chǎn)的絕對(duì)獲益尚不明確，仍然缺乏決定性的證據(jù)支持。所以，本研究對(duì)孕激素在先兆流產(chǎn)患者中的治療效果進(jìn)行了Meta分析，旨在為臨床應(yīng)用提供理論依據(jù)及價(jià)值。

資料與方法

一、文獻(xiàn)檢索、文獻(xiàn)納入及排除標(biāo)準(zhǔn)

全面檢索MEDLINE、EMBASE、Cochrane Database of Clinical Trials和ClinicalTrials.gov數(shù)據(jù)庫，檢索時(shí)限均從建庫至2020年5月；同時(shí)手工檢索綜述及相關(guān)的參考文獻(xiàn)。英文檢索詞包括：(“progesterone” OR “pregnenedione” OR “dydrogesterone”)AND(“inevitable abortion” OR “threatened abortion” OR “threatened miscarriage”)AND(“clinical trial” OR “randomized controlled trial”)。

文獻(xiàn)納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)研究類型為隨機(jī)對(duì)照研究；(2)研究對(duì)象為先兆流產(chǎn)患者；(3)試驗(yàn)組患者使用孕激素，對(duì)照組患者使用安慰劑或未治療；(4)結(jié)局指標(biāo)為療效對(duì)比，包括流產(chǎn)率及活產(chǎn)率，新生兒先天性異常和低體重。文獻(xiàn)排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)綜述、病例報(bào)告、通訊以及藥代動(dòng)力學(xué)等臨床試驗(yàn)研究；(2)重復(fù)數(shù)據(jù)發(fā)表的論文；(3)臨床試驗(yàn)方案；(4)未匯報(bào)主要結(jié)局指標(biāo)，無法提取、轉(zhuǎn)換、獲取數(shù)據(jù)或數(shù)據(jù)存在統(tǒng)計(jì)學(xué)錯(cuò)誤的研究。

二、資料提取及質(zhì)量評(píng)價(jià)

提取資料包括研究名稱、所在地、時(shí)間、組別、樣本量、孕激素制劑種類、用藥途徑、用法用量、結(jié)局指標(biāo)事件數(shù)、相對(duì)危險(xiǎn)度及可信區(qū)間，并根據(jù)Cochrane手冊(cè)5.1.0推薦的“偏倚風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估”工具對(duì)納入研究的隨機(jī)序列的產(chǎn)生(選擇性偏倚)、分配隱藏(選擇性偏倚)、實(shí)施者與參與者雙盲(實(shí)施偏倚)、選擇性報(bào)道(發(fā)表偏倚)及其他偏倚等進(jìn)行評(píng)價(jià)。兩名研究者分別獨(dú)立進(jìn)行以上資料提取以及質(zhì)量評(píng)價(jià)，兩者出現(xiàn)分歧時(shí)通過小組討論確定最終結(jié)果。研究原文中未提供的重要資料，嘗試聯(lián)系通訊作者以獲得相對(duì)完整的資料。

三、統(tǒng)計(jì)分析

數(shù)據(jù)分析使用RevMan5.3軟件進(jìn)行系統(tǒng)評(píng)價(jià)。對(duì)于二分類變量(計(jì)數(shù)資料)選用相對(duì)危險(xiǎn)度(relative risk，RR)作為效應(yīng)量，各效應(yīng)量均采用95%可信區(qū)間(95%CI)表示。采用I2檢驗(yàn)評(píng)價(jià)各研究及亞組之間的異質(zhì)性，無明顯統(tǒng)計(jì)學(xué)異質(zhì)性時(shí)(P>0.1，I2<50%)首選固定效應(yīng)模型；存在統(tǒng)計(jì)學(xué)異質(zhì)性時(shí)(P<0.1，I2≥50%)則首選隨機(jī)效應(yīng)模型進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。此Meta分析采用0.05作為檢驗(yàn)水準(zhǔn)，P<0.05認(rèn)為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。采用漏斗圖(Funnel plot)評(píng)價(jià)研究發(fā)表偏倚，若圖形左右對(duì)稱說明結(jié)果存在發(fā)表偏倚的風(fēng)險(xiǎn)較低，反之則可能存在發(fā)表偏倚的風(fēng)險(xiǎn)。若Meta分析結(jié)果存在較大異質(zhì)性，通過亞組分析及敏感性分析找到異質(zhì)性的來源。敏感性分析通過改變分析模型及逐篇排除納入文獻(xiàn)來進(jìn)行分析。

結(jié) 果

一、納入文獻(xiàn)的基本特征及質(zhì)量評(píng)價(jià)

通過檢索各數(shù)據(jù)庫，初步篩選得到85篇，通過閱讀文獻(xiàn)題目和摘要，行全文評(píng)估后，排除重復(fù)的隨機(jī)對(duì)照研究和無法提取數(shù)據(jù)的文獻(xiàn)，最終納入研究的文獻(xiàn)為11篇[7-16，18]，文獻(xiàn)篩選流程(圖1)。涉及的孕激素包括黃體酮和地屈孕酮，其中黃體酮包括天然黃體酮膠囊、栓劑和凝膠。共計(jì)5 076例受試者(其中6項(xiàng)研究用安慰劑作為對(duì)照組，另外5項(xiàng)以未治療作為對(duì)照組)納入研究的具體資料(表1)。

圖1 文獻(xiàn)篩選流程

由兩名研究者對(duì)納入的隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)進(jìn)行偏移風(fēng)險(xiǎn)評(píng)價(jià)。在隨機(jī)序列產(chǎn)生及分配隱藏方面，4個(gè)研究[11-12，14，18]為低風(fēng)險(xiǎn)，4個(gè)研究[7-8，13，16]為較高風(fēng)險(xiǎn)，3個(gè)研究[9-10，15]為高風(fēng)險(xiǎn)。較早發(fā)表的研究存在相對(duì)較高的偏倚風(fēng)險(xiǎn)，近10年內(nèi)發(fā)表的研究得益于試驗(yàn)設(shè)計(jì)偏倚風(fēng)險(xiǎn)相對(duì)較低。

二、Meta分析結(jié)果

1.流產(chǎn)率：共納入11項(xiàng)研究(受試者5 076名)，與對(duì)照組相比，孕激素組先兆流產(chǎn)患者的流產(chǎn)率顯著降低 [RR=0.84，95%CI(0.76，0.94)，I2=18%，P=0.002]；但亞組間存在異質(zhì)性，I2均大于50%，行亞組分析。

根據(jù)孕激素制劑不同進(jìn)行亞組分析：使用地屈孕酮作為孕激素制劑的研究有5項(xiàng)(660名受試者)；使用黃體酮作為孕激素制劑的研究有6項(xiàng)(4 416名受試者)。與對(duì)照組相比，地屈孕酮亞組和黃體酮亞組先兆流產(chǎn)患者的流產(chǎn)率均顯著下降[地屈孕酮亞組：RR=0.54，95%CI(0.39，0.75)，I2=0%，P=0.000 3；黃體酮亞組：RR=0.89，95%CI(0.79，1.00)，I2=0%，P=0.04](圖2)。

表1 納入研究的文獻(xiàn)基本情況

圖2 兩種孕激素制劑亞組流產(chǎn)率的Meta分析森林圖

根據(jù)孕激素不同給藥途徑進(jìn)行亞組分析：口服孕激素亞組有6項(xiàng)研究(731名受試者)，與對(duì)照組相比，口服用藥亞組先兆流產(chǎn)患者的流產(chǎn)率顯著下降[RR=0.56，95%CI(0.41，0.76)，I2=0%，P=0.000 3]；經(jīng)陰道用藥亞組有5項(xiàng)研究(4 345名受試者)，與對(duì)照組相比，經(jīng)陰道用藥亞組先兆流產(chǎn)患者的流產(chǎn)率無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異[RR=0.89，95%CI(0.80，1.00)，I2=0%，P=0.05](圖3)。

圖3 兩種給藥途徑亞組流產(chǎn)率的Meta分析森林圖

根據(jù)不同地區(qū)人群進(jìn)行亞組分析：亞洲地區(qū)有6項(xiàng)研究(767名受試者)，歐洲地區(qū)有5項(xiàng)研究(4 309名受試者)。孕激素組與對(duì)照組相比，不同地區(qū)先兆流產(chǎn)患者的流產(chǎn)率均顯著降低[亞洲地區(qū)：RR=0.61，95%CI(0.45，0.84)，I2=6%，P=0.002；歐洲地區(qū)：RR=0.88，95%CI(0.79，0.99)，I2=0%，P=0.030]。根據(jù)不同研究規(guī)模進(jìn)行亞組分析：樣本量<100的研究有5項(xiàng)(249名受試者)，樣本量>100的研究有6項(xiàng)(4 827名受試者)。孕激素組與對(duì)照組相比，不同研究規(guī)模中先兆流產(chǎn)患者的流產(chǎn)率均顯著降低[樣本量<100：RR=0.58，95%CI(0.35，0.96)，I2=0%，P=0.040；樣本量>100：RR=0.86，95%CI(0.77，0.96)，I2=48%，P=0.006](表2)。

表2 不同地區(qū)人群及研究規(guī)模亞組流產(chǎn)率分析結(jié)果

2.活產(chǎn)率：共納入6項(xiàng)研究(受試者4 651名)，與對(duì)照組相比，孕激素組活產(chǎn)率顯著提高[RR=1.04，95%CI(1.01，1.08)，I2=23%，P=0.02]；但亞組間存在異質(zhì)性，I2均大于50%，行亞組分析。

根據(jù)孕激素制劑不同進(jìn)行亞組分析：地屈孕酮亞組有2項(xiàng)研究(337名受試者)，與對(duì)照組相比，該亞組的活產(chǎn)率顯著提高[RR=1.19，95%CI(1.05，1.34)，I2=0%，P=0.007]；黃體酮亞組有4項(xiàng)研究(4 314名受試者)，黃體酮亞組活產(chǎn)率與對(duì)照組無顯著差異[RR=1.03，95%CI(1.00，1.07)，I2=0%，P=0.09](圖4)。

圖4 兩種孕激素制劑亞組新生兒活產(chǎn)率的Meta分析森林圖

根據(jù)孕激素用藥途徑不同進(jìn)行亞組分析：口服孕激素亞組包括3項(xiàng)研究(408名受試者)，口服孕激素組較對(duì)照組顯著提高活產(chǎn)率[RR=1.15，95%CI(1.02，1.28)，I2=3%，P=0.02]；經(jīng)陰道孕激素亞組包括3項(xiàng)研究(4 243名受試者)，經(jīng)陰道應(yīng)用孕激素組與對(duì)照組在提高活產(chǎn)率上無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異[RR=1.03，95%CI(1.00，1.07)，I2=0%，P=0.08](圖5)。

圖5 孕激素不同用藥途徑對(duì)新生兒活產(chǎn)率影響的Meta分析森林圖

3.新生兒相關(guān)結(jié)局：先天性異常發(fā)生率包括3項(xiàng)研究(4 375名受試者)，研究中的先天性異常主要包括先天性心臟病、神經(jīng)管畸形、未明原因的異常等，采用固定效應(yīng)模型分析，孕激素組與對(duì)照組的新生兒先天性異常發(fā)生率無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異[RR=1.00，95%CI(0.72，1.38)，I2=0%，P=0.99](圖6)。新生兒低體重發(fā)生率包括5項(xiàng)研究(4 580名受試者)，采用固定效應(yīng)模型分析，孕激素組與對(duì)照組的新生兒低體重發(fā)生率無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異[RR=0.94，95%CI(0.79，1.11)，I2=45%，P=0.46](圖7)。

圖6 孕激素組與對(duì)照組新生兒先天性異常的Meta分析森林圖

圖7 孕激素組與對(duì)照組新生兒低體重的Meta分析森林圖

三、敏感性分析

針對(duì)主要結(jié)局指標(biāo)，通過變換固定效應(yīng)模型與隨機(jī)效應(yīng)模型對(duì)比敏感性分析，大部分結(jié)果未發(fā)生實(shí)質(zhì)性的改變，結(jié)果可靠。但值得注意的是，根據(jù)不同孕激素制劑行亞組分析，評(píng)估黃體酮組和對(duì)照組對(duì)流產(chǎn)率的影響時(shí)，固定效應(yīng)模型分析結(jié)果[RR=0.89，95%CI(0.79，1.00)，P=0.04]與隨機(jī)效應(yīng)模型分析結(jié)果[RR及95%CI不變，而P=0.05]有異，此亞組分析結(jié)果的穩(wěn)定性以及意義需結(jié)合臨床慎重解讀。

研究發(fā)現(xiàn)，孕激素治療先兆流產(chǎn)在亞組間存在明顯異質(zhì)性，I2可高達(dá)86.9%，通過逐一去除單篇文獻(xiàn)研究，發(fā)現(xiàn)異質(zhì)性來源為Coomarasamy等[18]的研究。

四、發(fā)表偏倚

孕激素對(duì)先兆流產(chǎn)患者流產(chǎn)率影響的漏斗圖(圖8A)結(jié)果及孕激素對(duì)新生兒活產(chǎn)率影響(圖8B)的漏斗圖結(jié)果均未指出納入文獻(xiàn)存在明顯發(fā)表偏倚。

A.流產(chǎn)率；B.新生兒活產(chǎn)率圖8 漏斗圖

討 論

既往的系統(tǒng)評(píng)價(jià)及Meta分析顯示，使用孕激素可以降低先兆流產(chǎn)患者的流產(chǎn)率，其中口服孕激素可以顯著降低流產(chǎn)率[19-21]。但以往的文獻(xiàn)納入研究的樣本量有限，可能影響結(jié)論的準(zhǔn)確度，且各國(guó)指南或共識(shí)對(duì)于孕激素治療先兆流產(chǎn)的推薦意見存在差異，歐洲孕激素學(xué)會(huì)在其孕激素使用指南中明確推薦口服地屈孕酮用于預(yù)防和治療先兆流產(chǎn)[22]；中國(guó)專家組建議綜合考慮患者情況經(jīng)驗(yàn)性應(yīng)用孕激素[23]；但ACOG指南專家組則提出孕激素治療早期先兆流產(chǎn)的絕對(duì)獲益尚不明確。

本研究針對(duì)臨床使用孕激素治療先兆流產(chǎn)所存在的爭(zhēng)議，納入近年來最新的研究進(jìn)行分析，主要結(jié)局指標(biāo)為流產(chǎn)率與活產(chǎn)率。結(jié)果顯示，孕激素可顯著降低先兆流產(chǎn)患者的流產(chǎn)率，這與Lee等[19]通過Meta分析發(fā)現(xiàn)孕激素治療可降低先兆流產(chǎn)患者的流產(chǎn)率與Wahabi等[17]在Cochrane系統(tǒng)評(píng)價(jià)研究結(jié)果一致。在不同用藥途徑亞組分析中，Cochrane系統(tǒng)評(píng)價(jià)中口服孕激素可顯著降低流產(chǎn)率，但陰道用孕激素此作用不顯著[17]；Wang等[20]的分析也同樣提示口服孕激素獲益更顯著。本研究的亞組分析結(jié)果與以上研究結(jié)論一致。不同孕激素制劑亞組分析中，三項(xiàng)研究[19-20，24]均顯示地屈孕酮組獲益顯著，而黃體酮組獲益和對(duì)照組相比無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。本研究也提示地屈孕酮可顯著降低先兆流產(chǎn)患者的流產(chǎn)率，但黃體酮亞組與上述研究中的結(jié)果不同，本研究結(jié)果顯示黃體酮亞組與對(duì)照組有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，但是否提示黃體酮組可以顯著降低流產(chǎn)率仍需斟酌。此外，因其在進(jìn)行敏感性分析時(shí)，由固定效應(yīng)模型變換為隨機(jī)效應(yīng)模型后，RR值不變，但P值變?yōu)?.05，分析發(fā)現(xiàn)，黃體酮亞組中納入的6項(xiàng)研究中，Turgal等[14]是其中唯一一項(xiàng)口服孕激素研究，其余5項(xiàng)均為陰道用藥，固定效應(yīng)模型下，嘗試剔除此項(xiàng)研究后發(fā)現(xiàn)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異消失，此結(jié)果與Li等[25]的Meta分析相關(guān)結(jié)果一致，可能與上文用藥途徑亞組分析中口服孕激素制劑獲益更顯著相關(guān)。

除流產(chǎn)率外，活產(chǎn)率同樣也是近年來備受臨床關(guān)注的結(jié)局指標(biāo)。本研究在針對(duì)活產(chǎn)率的分析中發(fā)現(xiàn)孕激素組可顯著提高活產(chǎn)率，不同孕激素制劑亞組中地屈孕酮作用較為顯著，不同用藥途徑亞組中口服孕激素作用顯著，與Li等[25]的分析結(jié)果一致。

值得探討的是，Meta分析中納入的研究均為口服孕激素或陰道用孕激素與對(duì)照組比較。Czajkowski等[26]的研究中口服孕激素組與陰道用藥組的流產(chǎn)率分別為8.3%和13.8%，而Siew等[27]的研究中口服孕激素組與陰道用藥組的流產(chǎn)率分別為15.3%和10.2%；但目前這類研究相對(duì)缺乏，樣本量偏小，尚無法合并得出可靠結(jié)論。綜合分析，口服地屈孕酮相對(duì)于陰道用黃體酮在先兆流產(chǎn)的患者中降低流產(chǎn)率和提高活產(chǎn)率方面可能存在優(yōu)勢(shì)的潛在原因有：其一，陰道用黃體酮會(huì)引起局部刺激，致分泌物增多，出血增加，患者依從性下降，口服相對(duì)簡(jiǎn)便易行，依從性較高[27]；其二，不同的孕激素制劑具有不同的分子結(jié)構(gòu)和藥理學(xué)效應(yīng)，在免疫保護(hù)機(jī)制等方面可能存在差異。此前有研究提示地屈孕酮增加孕酮誘導(dǎo)封閉因子(Progesterone-induced blocking factor，PIBF)的作用強(qiáng)于黃體酮，提示在免疫保護(hù)機(jī)制方面不同的制劑間可能存在差異[28]。

在不同地區(qū)人群的亞組分析中，也發(fā)現(xiàn)孕激素可降低先兆流產(chǎn)患者的流產(chǎn)率，但存在一定差異，亞洲人群可降低39%，歐洲人群降低12%；與此相似，Wang等[20]的分析顯示地屈孕酮的獲益在亞洲人種中更為顯著。這一差異未來可通過更大規(guī)模的RCT進(jìn)一步驗(yàn)證。關(guān)于對(duì)新生兒相關(guān)結(jié)局指標(biāo)的影響，孕激素治療均未增加新生兒先天性異常及新生兒低體重的發(fā)生率，但因納入的研究只有一部分報(bào)告了相關(guān)結(jié)局，所以結(jié)果具有一定的局限性。

本研究的優(yōu)勢(shì)為納入了近年來最新的相關(guān)研究，結(jié)局指標(biāo)不僅包括了流產(chǎn)率，還關(guān)注了活產(chǎn)率及新生兒相關(guān)結(jié)局；亞組分析分別從不同孕激素制劑、不同孕激素給藥途徑、不同種族人群和不同研究規(guī)模多個(gè)維度對(duì)結(jié)局指標(biāo)進(jìn)行了分析。但本研究也存在不足：在納入的所有試驗(yàn)中，基線特征(如流產(chǎn)史)、結(jié)局的定義和治療(孕激素的劑量和持續(xù)時(shí)間)可能存在差異，導(dǎo)致臨床異質(zhì)性；其次，納入試驗(yàn)的樣本量偏??；第三，雖然本研究評(píng)估了孕激素對(duì)新生兒相關(guān)結(jié)局指標(biāo)的影響，但長(zhǎng)期隨訪仍為必須。以上所有因素都可能影響研究結(jié)果的可靠性。

綜上所述，孕激素可以降低先兆流產(chǎn)患者的流產(chǎn)率，提高新生兒活產(chǎn)率，且未增加新生兒相關(guān)不良結(jié)局的發(fā)生。亞組分析的結(jié)果提示，這一獲益可能由口服孕激素組驅(qū)動(dòng)，而陰道用孕激素未能顯著降低流產(chǎn)率和提高新生兒活產(chǎn)率。此外，本研究結(jié)果顯示，口服地屈孕酮的治療可以降低先兆流產(chǎn)患者的流產(chǎn)率以及提高活產(chǎn)率，值得臨床推薦應(yīng)用。未來，還需要更大規(guī)模針對(duì)特定人群的臨床試驗(yàn)來驗(yàn)證孕激素的風(fēng)險(xiǎn)與獲益。