馮曉蘭，高卉，王潔，周軍，徐耀增

(蘇州大學附屬第一醫(yī)院 骨科，江蘇 蘇州 215000)

隨著人工髖關節(jié)假體的日臻成熟，人工全髖關節(jié)置換術(total hip arthroplasty,THA)成為治療終末期髖關節(jié)疾病的首選方法[1]。THA后功能訓練的早期介入對中老年患者髖關節(jié)的功能恢復有著重要作用，尤其臀中肌肌力訓練能增強髖關節(jié)的穩(wěn)定性，防止人工假體的脫位，減輕髖部疼痛，改善步態(tài)和行走能力，對恢復關節(jié)的生理功能以及維持長期療效至關重要[2-3]。但髖關節(jié)骨性關節(jié)炎患者髖外展肌經常是薄弱的，特別是在患側[4-5]。臨床上THA術后早期的患側髖外展訓練多由護士及家屬協(xié)助患者練習，患者依從性不足。目前，臨床上尚無適合中老年人使用的髖關節(jié)外展輔助訓練儀器，為此，我們自行研制了一款新型髖關節(jié)外展輔助訓練儀(專利號：ZL.201720397915.X)，并將其應用于THA術后患者，效果良好，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 采用便利抽樣法選取2018年7月至2019年7月我院骨關節(jié)科收治的行后外側入路THA手術的80例患者為研究對象。納入標準：(1)診斷為髖關節(jié)骨性關節(jié)炎、髖關節(jié)發(fā)育不良行單側初次THA的患者；(2)由同一組醫(yī)生行后外側入路THA手術；(3)意識清楚，下肢無偏癱。采用隨機數(shù)字表法將80例患者分為對照組和觀察組各40例，其中對照組40例患者中，男11例、女29例，年齡43～84歲，平均(64.00±11.31)歲；診斷為髖關節(jié)骨性關節(jié)炎者16例，髖關節(jié)發(fā)育不良者24例。觀察組40例患者中，男12例、女28例，年齡53～82歲，平均(67.45±7.89)歲；診斷為髖關節(jié)骨性關節(jié)炎者19例，髖關節(jié)發(fā)育不良者21例。兩組患者的一般資料經比較，差異無統(tǒng)計學意義(均P>0.05)，具有可比性。本研究獲蘇州大學附屬第一醫(yī)院倫理委員會批準(倫研批第138號)，所有患者均簽署知情同意書。

1.2 方法

1.2.1 對照組 患者仰臥，護士左手壓膝關節(jié)，右手握足背，保持膝關節(jié)伸直狀態(tài)下緩慢協(xié)助其被動進行髖關節(jié)外展、內收訓練。鍛煉頻率：術后1～2 d，2次/d，15 min/次，康復鍛煉時護士全程陪伴；術后3～7 d由護士和家屬共同參與完成，2次/d，20 min/次。

1.2.2 觀察組

1.2.2.1 髖關節(jié)外展輔助訓練儀的設計 (1)設計理念：針對目前臨床髖外展肌訓練儀器的缺失，設計一款用于THA術后進行髖外展肌力訓練的儀器，督促引導患者進行髖外展主動練習，為早期下地提供保障；儀器結構簡單，操作方便，成本低，適用于臨床和家庭。(2)設計方案：髖關節(jié)外展輔助訓練儀由足套1(聚乙烯高分子材質)、立板2(聚乙烯高分子材質)、滑輪組件3、搭扣帶4(尼龍材質)、內襯5(天鵝絨面料)及固定帶6(尼龍材質)組成(圖1)。立板平行固定于足套底部；滑輪組件兩套分別置于立板底部的兩端，與立板可拆卸連接；搭扣帶3根橫向固定于足套上，插口設計；內襯置于足套內；固定帶二根縱向固定于足套兩側。圖2為后視圖。髖關節(jié)外展輔助訓練儀整體長40 cm，寬30 cm，重610 g。

圖1 自制髖關節(jié)外展輔助訓練儀的結構示意圖

圖2 自制髖關節(jié)外展輔助訓練儀的后視圖

1.2.2.2 髖關節(jié)外展輔助訓練儀的應用 患者仰臥，患肢髖關節(jié)伸直0°，膝關節(jié)保持伸直位，使用自制髖關節(jié)外展輔助訓練儀，借助滾輪的助力主動進行髖關節(jié)外展、內收訓練，髖外展緩慢至45°，髖內收不超越身體中立位。鍛煉頻率：術后1～2 d，2次/d，15 min/次，視患者耐受程度可使用減阻板(亞克力材質，60 cm×30 cm)(圖3)。護士協(xié)助患者正確使用，觀察患者操作準確性。術后3～7 d，2次/d，20 min/次，護士安置髖關節(jié)外展輔助訓練儀，患者鍛煉時由護士及家屬共同督促完成。

圖3 自制髖關節(jié)外展輔助訓練儀實物應用圖

1.2.3 評價指標

1.2.3.1 治療依從性 采用Frankl 治療依從性量表(the Frankl behavior rating scale)[6]對兩組患者術后1 d、1周的治療依從性進行評價，該量表最初應用于小兒牙科，根據(jù)患兒對治療的態(tài)度及合作程度分為1～4級，1級：拒絕治療；2級：勉強接受治療，不合作；3級：接受治療，有時緊張，但能配合治療；4級：積極配合治療。

1.2.3.2 護理工時 采用技術測定法，用分鐘記錄護士對患者直接實施該操作實際花費的時長。觀察組：從患者穿戴髖關節(jié)外展輔助訓練儀開始計時，至撤除髖關節(jié)外展輔助訓練儀間護士在患者床邊花費的總時長；對照組：從協(xié)助患者開始進行髖外展訓練到結束時護士在患者床邊花費的時長。計算兩組患者術后1周護士直接用于患者進行髖外展肌訓練所花費的總時長。

1.2.3.3 疼痛程度 采用疼痛數(shù)字分級法(numerical rating scale,NRS)對兩組患者術前、術后1周的疼痛情況進行評分。NRS用0～10分代表不同程度的疼痛，0分為無痛，10分為劇痛，疼痛程度分級：0分為無痛，1～3分為輕度，4～6分為中度，7～10分為重度。術后早期活動不可避免的增加對傷口的疼痛，兩組患者在鍛煉前 30 min均使用同一種非甾體鎮(zhèn)痛藥物超前鎮(zhèn)痛。

1.2.3.4 髖關節(jié)外展Lovett肌力 采用髖關節(jié)外展Lovett肌力分級法[7]對兩組患者術前、術后1周的髖關節(jié)外展Lovett肌力進行評價。Lovett分級法根據(jù)肌肉及關節(jié)活動范圍分為0～5級，0級：仰臥位，髖外展無法觸及肌肉活動；1級：仰臥位，髖外展可觸及肌肉活動，但不能引起關節(jié)活動；2級：仰臥位，能進行髖外展，但無法對抗重力；3級：側臥位，能對抗重力進行髖外展，但不能對抗阻力；4級：側臥位，能對抗重力和輕度阻力進行髖外展，完成全關節(jié)范圍的運動；5級：側臥位，能完全對抗重力和最大阻力進行髖外展，完成全關節(jié)活動范圍的運動[7]。

2 結果

2.1 兩組患者治療依從性的比較 結果顯示，術后1 d，兩組患者的治療依從性差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)；術后1周，觀察組患者的治療依從性優(yōu)于對照組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見表1。

表1 兩組患者治療依從性的比較[n(%)]

2.2 兩組患者護理工時的比較 術后1周，對照組患者的護理總工時為(149.63±11.06)min，多于與觀察組患者的(113.05±16.27)min，差異有統(tǒng)計學意義(t=14.652，P<0.05)。

2.3 兩組患者疼痛程度的比較 結果顯示，術前，兩組患者的疼痛程度差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)；術后1周，觀察組患者的疼痛程度輕于對照組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，見表2。

表2 兩組患者疼痛評分(NRS)的比較[n(%)]

2.4 兩組患者髖關節(jié)外展Lovett肌力的比較 結果顯示，術前，兩組患者的髖關節(jié)外展Lovett肌力差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)；術后1周，觀察組患者的髖關節(jié)外展Lovett肌力優(yōu)于對照組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，見表3。

表3 兩組患者髖關節(jié)外展Lovett肌力的比較[n(%)]

3 討論

3.1 髖關節(jié)外展輔助訓練儀能提高患者的鍛煉依從性 THA術的成功除了需要精細的手術操作外，全面細致的護理、完善的康復訓練對于術后患者而言必不可少。髖外展肌強化訓練有助于改善髖關節(jié)外展肌力，并進一步提高患者行走能力[8-9]。調查[10]發(fā)現(xiàn)，在無任何干預指導的情況下，THA術后功能鍛煉的依從率僅為60%～80%，完全依從率只有30%左右，分析原因，可能與患者恐懼鍛煉引起的疼痛，不知鍛煉方法、鍛煉強度及難度有關。患者出院后髖關節(jié)的功能鍛煉直接影響其康復水平及進程。研究[11-12]顯示，家庭支持系統(tǒng)與患者功能鍛煉的依從性呈正相關。本研究中自行設計的髖關節(jié)外展輔助訓練儀在患者鍛煉早期能根據(jù)患者耐受程度選擇減阻板進行，有效減輕患者的肢體疼痛，減低了早期鍛煉的強度及難度，且操作簡單方便，家屬執(zhí)行力度高，增加了患者鍛煉的積極性和自信心，術后功能鍛煉依從性明顯得到提升。

3.2 髖關節(jié)外展輔助訓練儀能提高護士工作效率 THA術后患者對髖外展肌力訓練的意識普遍不足，往往需要更多的協(xié)助與監(jiān)督才能完成。目前，大多數(shù)醫(yī)院缺乏專業(yè)康復師，臨床上多由護士承擔這一部分工作。而護理人員由于工作繁忙、個人工作經驗參差不齊等原因，難免在患者的功能鍛煉指導上存在差異。本研究中觀察組在鍛煉初期對患者進行指導協(xié)助，在后續(xù)鍛煉中患者及家屬能自行正確地掌握髖外展鍛煉方法，大大減少了護士的直接護理時長，與對照組相比，在保證患者有效康復鍛煉的同時極大提升了護士的工作效率。

3.3 髖關節(jié)外展輔助訓練儀的可推廣性 髖外展肌無力會增加患者假體脫位、跛行步態(tài)、跌倒和再骨折風險，早期髖外展肌群訓練已日益受到重視，但目前臨床上尚無適合中老年人使用的髖關節(jié)外展輔助訓練儀。自制此髖關節(jié)外展輔助訓練儀設計之初經過了多位臨床醫(yī)學專家咨詢、細節(jié)之處反復改良，以確保其實用性、可操作性和患者的舒適度。本研究中觀察組患者及家屬均能在10 min內正確掌握佩戴方法及使用要領，患者每日按鍛煉目標順利完成髖外展訓練，無一例發(fā)生假體脫位和再骨折，髖外展肌肌力觀察組明顯優(yōu)于對照組，臨床效果滿意。此外，髖關節(jié)外展輔助訓練儀將滾輪設計為可拆卸式，無輪時可用于術前髖部周圍骨折患者當丁字鞋固定患肢使用，也可用于足下垂患者保持患肢功能位，增加了髖關節(jié)外展輔助訓練儀的利用率，且成本低，操作簡便，小巧易攜帶，不僅適合于臨床，也適合居家使用，符合當前臨床實際需求，具有較大的應用價值，值得推廣。