王影，潘政雯，劉安諾，張萌

(1.安徽醫(yī)科大學(xué) 護理學(xué)院，安徽 合肥 230032；2.阜陽市人民醫(yī)院 普外科，安徽 阜陽 236000；3.浙江大學(xué)附屬第一醫(yī)院 骨髓移植中心，浙江 杭州 310003)

目前，女性乳腺癌發(fā)病率逐年提高，占全球腫瘤的11.6%[1]，在我國其發(fā)病率居女性所有癌癥之首[2]，疾病和治療給患者造成了嚴(yán)重的生理應(yīng)激反應(yīng)和心理負(fù)擔(dān)[3]。心理困擾即患者在患病、治療、康復(fù)過程中其生理、心理及社會等方面存在的不愉快的情感體驗，對患者治療及預(yù)后產(chǎn)生諸多不利影響，如治療依從性降低、住院時間延長，甚至可能縮短患者生存時間[4]。依戀是指嬰幼兒與撫養(yǎng)者之間形成的一種特殊復(fù)雜動態(tài)的情感聯(lián)結(jié)，依戀關(guān)系貫穿人一生的心理發(fā)展，并逐步演化為一種心理表征即成人依戀風(fēng)格[5]。有較好依戀品質(zhì)的個體更少體會到恐懼和相關(guān)的痛苦，其適應(yīng)能力也更好[6]。應(yīng)對方式是一種包含多種策略的、復(fù)雜的、多維的態(tài)度和行為過程[7]。研究[8]證實，患者應(yīng)對方式與治療結(jié)局有關(guān)。目前，對乳腺癌患者成人依戀、心理困擾及應(yīng)對方式三者的作用過程和機制進行深入探討的研究尚不多見。本研究旨在了解乳腺癌患者成人依戀的現(xiàn)狀，并探討成人依戀、應(yīng)對方式、心理困擾間的關(guān)系，以尋找心理困擾的調(diào)節(jié)因素，從而提高患者的心理健康水平。

1 對象與方法

1.1 研究對象 2018年1月至2019年3月，采用方便抽樣法選取在安徽省某三級甲等醫(yī)院住院的273例乳腺癌患者為研究對象，均為女性，年齡27～83歲，平均(52.45±11.06)歲，均處于治療期。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)符合中國抗癌協(xié)會乳腺癌診治指南與規(guī)范(2017年版)的患者[9]；(2)年齡≥18周歲；(3)明確疾病診斷；(4)意識清晰，溝通良好；(5)知情同意并自愿參與本研究。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)伴隨其他惡性腫瘤；(2)存在認(rèn)知或精神障礙。本研究內(nèi)容符合醫(yī)院倫理學(xué)要求，所有研究對象均簽署知情同意書(醫(yī)倫理審查[2019]55號)。

1.2 方法

1.2.1 調(diào)查工具

1.2.1.1 一般資料 采用自行編制的問卷，包括人口社會學(xué)資料：性別、年齡、居住地、受教育程度、工作狀態(tài)、婚姻狀況、家庭月收入、配偶情況；疾病資料：身高、體質(zhì)量、病理分期、治療方案等。

1.2.1.2 親密關(guān)系經(jīng)歷量表(experiences in close relationships inventory，ECR) 研究采用Brennan等[10]開發(fā)、李同歸等[11]漢化的親密關(guān)系經(jīng)歷量表評估患者的成人依戀水平。該量表包括依戀回避、依戀焦慮2個維度共36個條目，分為安全型、恐懼型、專注型和冷漠型四種類型，后三種為不安全型。采用7級評分法，從“非常不贊成”到“非常贊成”依次計為1～7分，得分范圍為0～252分。根據(jù)費舎工具計算依戀回避和依戀焦慮2個維度的得分，分別得出安全型、恐懼型、專注型、冷漠型4個分值，得分最高的類型即為該患者的依戀類型[12]。本研究中該量表的Cronbach’ s α系數(shù)為0.92。

1.2.1.3 凱斯勒心理困擾量表(10-item Kessler psychological distress scale，K10) 本研究采用Kessler等[13]研發(fā)、鄭文貴等[14]引入國內(nèi)的心理困擾評定量表，評估患者在過去4周中經(jīng)歷的焦慮、壓力等特異性心理壓力相關(guān)癥狀的頻率。該量表包含10個項目，采用5級評分法，從“幾乎沒有”到“所有時間”依次計為1～5分，得分范圍為0～50分，評分越高表示患心理疾病的危險性越大。本研究中該量表的Cronbach’ s α系數(shù)為0.88。

1.2.1.4 簡易應(yīng)對方式問卷(simplified coping style questionnaire，SCSQ) 本研究采用Folkman等[15]編制、解亞寧[16]漢化并改進的簡易應(yīng)對方式問卷評估患者面對壓力時所采取的認(rèn)知和行為方式，包括積極應(yīng)對和消極應(yīng)對2個維度。此量表包含20個項目，采用4級評分法，從“不采取”到“經(jīng)常采取”依次記為0～3分，得分范圍為0～60分。其中1～12項評估積極應(yīng)對，實測值范圍1～36分；13～20條重點評估消極應(yīng)對的，實測值范圍0～24分。得分越高表明該患者越傾向于采取該應(yīng)對方式。本研究中該量表的Cronbach’ s α系數(shù)為0.78。

1.2.2 調(diào)查方法 選擇安靜、舒適的獨立空間，采用面對面形式進行問卷調(diào)查。調(diào)查前，調(diào)查組成員接受了量表及相關(guān)知識的培訓(xùn)；調(diào)查時，向患者及家屬說明此次調(diào)查的目的，征得其同意后，由患者自行填寫。無法自行填寫問卷的患者，調(diào)查人員向其朗讀條目后，根據(jù)患者的選擇代其填寫。調(diào)查過程中，對于患者不理解的問題采用統(tǒng)一解釋語，不加引導(dǎo)。本次調(diào)查共發(fā)放問卷330份，回收有效問卷273份，有效回收率為82.7%。

2 結(jié)果

2.1 乳腺癌患者成人依戀、心理困擾及應(yīng)對方式的得分情況 乳腺癌患者ECR量表的得分為(143.50±23.11)分，其中依戀回避(63.44±11.34)分、依戀焦慮(75.86±16.79)，將維度的得分進行轉(zhuǎn)換后得到安全型27例(9.89%)、恐懼型174例(63.71%)、專注型45例(19.41%)、冷漠型27例(9.89%)；K10量表的得分為(26.93±6.90)分；SCSQ量表的得分為(31.68±7.78)分，其中積極應(yīng)對得分為(19.80±5.79)分，消極應(yīng)對得分為(11.88±3.91)分。

2.2 不同特征乳腺癌患者心理困擾狀況的單因素分析 結(jié)果顯示，不同受教育程度、工作狀態(tài)、職業(yè)、家庭月收入、醫(yī)療費用支付情況、配偶情況等乳腺癌患者K10量表的得分差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(均P<0.05)，具體情況見表1。

表1 不同特征乳腺癌患者心理困擾狀況的單因素分析(N=273)

2.3 乳腺癌患者成人依戀、應(yīng)對方式與心理困擾的相關(guān)性分析 相關(guān)分析結(jié)果表明，依戀焦慮、依戀回避與心理困擾呈正相關(guān)(r=0.310、0.328，P<0.01)；積極應(yīng)對與心理困擾呈負(fù)相關(guān)(r=-0.386，P<0.01)，消極應(yīng)對與心理困擾呈正相關(guān)(r=0.232，P<0.01)；依戀焦慮與積極應(yīng)對呈負(fù)相關(guān)(r=-0.136，P<0.05)，與消極應(yīng)對呈正相關(guān)(r=0.295，P<0.01)；依戀回避與積極應(yīng)對呈負(fù)相關(guān)(r=-0.156，P<0.01)，與消極應(yīng)對呈正相關(guān)(r=0.229，P<0.01)。見表2。

表2 乳腺癌患者成人依戀、應(yīng)對方式與心理困擾的相關(guān)性分析(r)

2.4 應(yīng)對方式在乳腺癌患者成人依戀與心理困擾之間的中介效應(yīng)分析 依據(jù)其中的中介模型4，以心理困擾為因變量，不同成人依戀類型為自變量，兩種應(yīng)對方式為中介變量進行分析。結(jié)果顯示，依戀回避對心理困擾有正向預(yù)測作用(B=0.20，P<0.001)，依戀回避對積極應(yīng)對方式有負(fù)向預(yù)測作用(B=-0.08，P<0.001)，積極應(yīng)對方式負(fù)向預(yù)測心理困擾的同時(B=-0.41，P<0.001)，依戀回避對心理困擾的作用仍然顯著(B=0.17，P<0.001)，積極應(yīng)對方式在依戀回避與心理困擾間存在中介作用，中介效應(yīng)占總效應(yīng)的比值為16.3%，中介效應(yīng)95%置信區(qū)間為(0.004，0.069)，不含0，中介效應(yīng)顯著，即積極應(yīng)對方式在依戀回避中對心理困擾的中介作用較消極應(yīng)對方式更為明顯；依戀焦慮對對消極應(yīng)對方式有正向預(yù)測作用(B=0.08，P<0.001)，消極應(yīng)對方式正向預(yù)測心理困擾的同時(B=0.27，P<0.001)，依戀焦慮對心理困擾的作用仍然顯著(B=0.11，P<0.001)，消極應(yīng)對方式在依戀焦慮與心理困擾間中介效應(yīng)占總效應(yīng)的比值為16.6%，中介效應(yīng)95%置信區(qū)間為(0.003，0.037)，不含0，中介效應(yīng)檢驗顯著。因此，在依戀焦慮中，消極應(yīng)對方式對心理困擾的中介作用較積極應(yīng)對方式更為明顯。中介效應(yīng)檢驗見表3。

3 討論

3.1 乳腺癌患者成人依戀及心理困擾的狀況

3.1.1 乳腺癌患者成人依戀的特點 本次研究結(jié)果顯示，不安全型依戀的乳腺癌患者占90.1%，依戀風(fēng)格以恐懼型為主，與Romeo等[18]的研究結(jié)果相似。有研究[19]表明，不安全型依戀主要心理體驗為高回避高焦慮狀態(tài)，個體情感更為消極，并且在敵意、抑郁、孤獨感和焦慮等癥狀上的表現(xiàn)顯著高于安全型依戀?？赡芘c乳腺癌帶來的如身體意象改變、病恥感[20]等影響有關(guān)。

3.1.2 乳腺癌患者心理困擾的狀況 本次研究結(jié)果顯示，乳腺癌患者心理困擾狀況嚴(yán)重，較低的受教育程度、經(jīng)濟收入、社會地位及家庭支持程度患者更容易產(chǎn)生心理困擾，與趙月[21]的研究結(jié)果基本一致。本研究中，患者絕大多數(shù)為農(nóng)民，配偶常年外出務(wù)工者占84.98%，缺少夫妻陪伴也是造成心理困擾的重要因素。因此臨床護理中應(yīng)重點關(guān)注上述患者的心理情況，給予針對性的措施，幫助減少其心理困擾。

表3 應(yīng)對方式在成人依戀與心理困擾之間的中介效應(yīng)檢驗(N=273)

3.2 乳腺癌患者依戀風(fēng)格、應(yīng)對方式和心理困擾的關(guān)系 本研究結(jié)果提示，積極應(yīng)對與心理困擾呈負(fù)相關(guān)，依戀回避與積極應(yīng)對呈負(fù)相關(guān)，依戀焦慮與積極應(yīng)對也呈負(fù)相關(guān)(P<0.05或P<0.01)?？赡艿脑蚴牵阂缿亠L(fēng)格影響信息加工過程和情緒管理，依戀焦慮個體會增強對負(fù)性情緒信息的反應(yīng)，而依戀回避個體則表現(xiàn)出對積極情緒信息的疏離[10]。無論依戀焦慮型還是依戀回避型的患者，情緒反應(yīng)上的選擇性注意偏向(不易)，導(dǎo)致患者容易注意到消極刺激而卷入痛苦的情緒當(dāng)中，從而產(chǎn)生越來越嚴(yán)重的心理困擾。因此，臨床工作中，醫(yī)護人員應(yīng)引導(dǎo)患者采取積極應(yīng)對方式緩解其壓抑或焦慮的內(nèi)心體驗，提升其心理健康水平。

3.3 應(yīng)對方式在乳腺癌患者成人依戀風(fēng)格和心理困擾間的中介作用 本次研究結(jié)果顯示，積極應(yīng)對方式在依戀回避中對心理困擾的中介作用較消極應(yīng)對方式更為明顯；消極應(yīng)對方式在依戀焦慮中，對心理困擾的中介作用較積極應(yīng)對方式更為明顯。在親密關(guān)系中，個體的生理功能與依戀行為表現(xiàn)是同步的，安全型依戀的個體會體現(xiàn)出較少的應(yīng)激癥狀，而回避型和焦慮型的個體則很少有安全感，在情緒調(diào)節(jié)方面較差，體現(xiàn)出更多的身體癥狀和較高的應(yīng)激水平[6]。因此，臨床工作中，醫(yī)護人員應(yīng)加強以下幾個方面的工作：(1)關(guān)注心理困擾高危人群，梳理心理困擾的高?；颊撸虝浞e極應(yīng)對疾病的知識和技能，改變回避或焦慮的人際擔(dān)心和疾病擔(dān)憂的依戀風(fēng)格，鼓勵其與同伴和家人建立融洽的情感關(guān)系。(2)引導(dǎo)不同類別患者應(yīng)對心理困擾，評估患者的依戀風(fēng)格，對于依戀回避患者，教會其合適的交流方法和融入團隊的技巧，鼓勵自我表露[22]；把配偶同步納入到健康教育計劃中，重視配偶陪伴的療愈作用，以改善患者回避的心理體驗；對于依戀焦慮患者，幫助患者分析焦慮來源和可控因素，指導(dǎo)患者接受現(xiàn)實、悅納自己，個別嚴(yán)重焦慮者同步心理治療。

3.4 局限性 我院為地市級醫(yī)院，收治住院的患者多為當(dāng)?shù)剞r(nóng)民，且研究對象的配偶大多在外務(wù)工者，因此樣本的選擇存在一定的偏倚。在今后的研究中，我們將繼續(xù)擴大樣本量和調(diào)查人群。