豐毅

危重癥患者常伴發(fā)急性腎損傷(acute kidney injury,AKI)的幾率較高,并可引起多器官功能受損,是危重癥預(yù)后不良的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。引發(fā)AKI 的主要病理機(jī)制為炎癥細(xì)胞、免疫細(xì)胞等浸潤(rùn)腎小管,導(dǎo)致腎臟血流量減少,腎小球?yàn)V過率下降,腎組織缺血缺氧。常規(guī)藥物治療難以達(dá)到理想療效,具有較高的死亡率［1］。臨床認(rèn)為危重癥AKI 治療的首要任務(wù)是清除體內(nèi)各種炎性介質(zhì)、多余的水分及溶質(zhì)等,調(diào)節(jié)酸堿平衡與電解質(zhì)平衡,穩(wěn)定內(nèi)環(huán)境［2］。近年來,血液凈化治療技術(shù)發(fā)展迅速,連續(xù)性血液凈化在常規(guī)血液透析基礎(chǔ)上發(fā)展而來,又稱為連續(xù)性腎臟替代治療(CRRT),能持續(xù)、緩慢的清除血液中各種毒素,清除潴留水分,糾正水電解質(zhì)紊亂,改善機(jī)體氧合狀態(tài)［3］。本研究進(jìn)一步分析連續(xù)性血液凈化治療危重癥AKI 的效果,現(xiàn)具體報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性分析2019 年3 月～2020 年3 月在本院ICU 治療的20 例危重癥AKI 患者的臨床資料,其中男10 例,女10 例；年齡45～82 歲,平均年齡(64.3±9.2)歲；原發(fā)疾病,重癥肺炎9 例、腹腔感染4 例、尿路感染2 例、導(dǎo)管相關(guān)血流感染2 例、軟組織感染2 例、其他1 例。所有患者均符合《中國(guó)嚴(yán)重膿毒癥/膿毒性休克治療指南(2014)》［4］中膿毒癥危重癥診斷標(biāo)準(zhǔn),均并發(fā)AKI,48 h 內(nèi)Scr 升高25μmol/L 或較原先水平增高50%,或尿量＜0.5 ml/(kg·h),時(shí)間＞6 h,接受連續(xù)性血液凈化時(shí)間在發(fā)病24～48 h 內(nèi)；排除有出血傾向、慢性腎損傷、合并免疫系統(tǒng)疾病等患者。

1.2 方法 所有患者均給予早期器官功能支持治療,包括呼吸機(jī)輔助通氣、液體復(fù)蘇、抗休克、血管活性藥物、抗感染、糾正酸堿失衡及電解質(zhì)紊亂等治療［5］。在此基礎(chǔ)上使用連續(xù)性血液凈化治療,美國(guó)BaxterBM-25 血液凈化機(jī),AEF-13 血濾器,均在患者床邊完成治療,常規(guī)進(jìn)行股靜脈穿刺,留置雙腔血濾導(dǎo)管建立通路,血濾的方法為連續(xù)性靜脈-靜脈血液濾過(CVVH),治療頻率1 次/d,一般15 h/d 左右,可根據(jù)患者的病情調(diào)整血濾治療時(shí)間,根據(jù)患者凝血功能決定是否應(yīng)用肝素。使用碳酸氫鈉置換液,其內(nèi)包含0.9%氯化鈉3000 ml、滅菌注射用水750 ml、5%葡萄糖注射液500 ml、5%碳酸氫鈉250 ml,根據(jù)電解質(zhì)監(jiān)測(cè)結(jié)果酌情加入氯化鉀、葡萄糖酸鈣；應(yīng)用前稀釋法,維持置換液在2 L/h,血流量200 ml/h,超濾速度300 ml/h,共治療2～3 d［6］。

1.3 觀察指標(biāo)及判定標(biāo)準(zhǔn) 比較患者治療前后APACHE-Ⅱ評(píng)分,APACHE-Ⅱ評(píng)分越高則說明病情越嚴(yán)重；比較患者治療前后腎功能及電解質(zhì)指標(biāo),包括BUN、Scr、Na+、Ca2+、K+、HCO3-；檢測(cè)比較患者治療前后炎性因子水平,包括TNF-α、IL-6、IL-10；統(tǒng)計(jì)分析腎功能恢復(fù)率及死亡率。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS23.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行處理。計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差()表示,采用t 檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以率(%)表示,采用χ2檢驗(yàn)。P＜0.05 表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 治療前后APACHE-Ⅱ評(píng)分比較 患者治療后24 h、48 h、72 h 的APACHE-Ⅱ評(píng)分均明顯低于治療前,差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。見表1。

表1 20 例患者治療前后APACHE-Ⅱ評(píng)分比較(,分)

表1 20 例患者治療前后APACHE-Ⅱ評(píng)分比較(,分)

注：與治療前比較,aP＜0.05

2.2 治療前后腎功能及電解質(zhì)指標(biāo)比較 患者治療后BUN、Scr、Na+、Ca2+、K+水平均明顯低于治療前,而HCO3-水平明顯高于治療前,差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。見表2。

2.3 治療前后炎性因子水平比較 患者治療后TNF-α、IL-6、IL-10 水平均明顯低于治療前,差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。見表3。

表2 20 例患者治療前后腎功能及電解質(zhì)指標(biāo)比較()

表2 20 例患者治療前后腎功能及電解質(zhì)指標(biāo)比較()

注：與治療前比較,aP＜0.05

表3 20 例患者治療前后炎性因子水平比較(,ng/L)

表3 20 例患者治療前后炎性因子水平比較(,ng/L)

注：與治療前比較,aP＜0.05

2.4 腎功能恢復(fù)率及死亡率分析 20 例患者中,死亡6 例(30%),存活14 例(70%),腎功能恢復(fù)9 例(45%)。

3 討論

AKI 是危重癥中老年患者的常見并發(fā)癥,多由感染、手術(shù)創(chuàng)傷、休克以及腎毒性藥物等造成,導(dǎo)致機(jī)體多器官功能障礙,由于腎臟是主要的靶器官之一,可造成腎小管濃縮稀釋功能下降、腎小球?yàn)V過功能降低,腎功能急劇下降,病情進(jìn)展迅速,死亡率較高［7］。臨床統(tǒng)計(jì)顯示,約50%的AKI 由膿毒癥引起,而膿毒癥合并AKI 的死亡率高達(dá)75%［8］。

目前,臨床對(duì)危重癥所致AKI 的發(fā)病機(jī)制尚未完全明確,一般認(rèn)為是炎癥介質(zhì)、免疫介導(dǎo)、氧化應(yīng)激以及內(nèi)毒素等損傷腎小球腎小管,腎血液灌注減少,最終損傷腎實(shí)質(zhì)導(dǎo)致發(fā)病。此時(shí)機(jī)體處于免疫抑制狀態(tài),機(jī)體內(nèi)環(huán)境紊亂,臨床治療的關(guān)鍵在于維持水電解質(zhì)平衡、調(diào)節(jié)免疫功能紊亂、抑制免疫炎性反應(yīng)、治療原發(fā)病及并發(fā)癥［9］。

連續(xù)性血液凈化技術(shù)是近年來新興的血液透析技術(shù),通過使用生物相容性好的高分子材料作為濾過器,進(jìn)行連續(xù)、緩慢的血液過濾,清除體內(nèi)各類中小分子毒素、炎癥介質(zhì)以及細(xì)胞因子等,改善肺氣體交換能力,恢復(fù)組織代謝,穩(wěn)定血流動(dòng)力學(xué),從而緩解體內(nèi)液體負(fù)荷過重狀態(tài),維持內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定,減輕腎臟負(fù)擔(dān),保護(hù)腎功能［10］。目前,連續(xù)性血液凈化不僅僅局限于腎臟的替代治療中,也廣泛應(yīng)用于多器官功能衰竭、重癥胰腺炎等危重癥治療。臨床對(duì)于危重癥AKI 的治療沒有統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn),總的治療原則是早發(fā)現(xiàn)早治療,以改善預(yù)后。2012 年改善全球腎臟病預(yù)后組織(KDIGO)指出,在AKI 的治療中,除了在具有絕對(duì)透析指征(如嚴(yán)重高鉀血癥、嚴(yán)重酸中毒、利尿劑抵抗液體超負(fù)荷致多器官功能障礙等)時(shí)需要進(jìn)行連續(xù)性血液凈化,AKI 2 期(Scr 達(dá)基礎(chǔ)值的2.0～2.9 倍或尿量＜0.5 ml/(kg·h),持續(xù)時(shí)間≥12 h 可以考慮進(jìn)行連續(xù)性血液凈化［11］。

本研究結(jié)果顯示,患者治療后24 h、48 h、72 h 的APACHEⅡ評(píng)分分別為(19.82±3.81)、(16.75±3.12)、(13.70±3.14)分,均明顯低于治療前的(24.93±3.79)分,差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)?；颊咧委熀驜UN、Scr、Na+、Ca2+、K+水平均明顯低于治療前,而HCO3-水平明顯高于治療前,差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。患者治療后TNF-α、IL-6、IL-10 分別為(18.14±1.92)、(7.93±1.01)、(10.75±1.03)ng/L,均明顯低于治療前的(69.87±2.56)、(38.45±2.06)、(35.64±2.98)ng/L,差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。20例患者中,死亡6例(30%),存活14 例(70%),腎功能恢復(fù)9 例(45%)。充分證明連續(xù)性血液凈化應(yīng)用于危重癥AKI 的治療獲得了良好的效果,能提供穩(wěn)定的血流動(dòng)力學(xué),清除各種炎性介質(zhì)、毒素及溶質(zhì)等,重建免疫系統(tǒng)功能,恢復(fù)內(nèi)皮細(xì)胞功能,有助于提高搶救成功率,降低死亡率。

戴芳［12］研究顯示,觀察組治療后72 h 系統(tǒng)癥狀評(píng)分為(13.72±3.21)分,顯著低于對(duì)照組的(24.55±3.87)分(P＜0.05)；觀察組患者BUN、Na+、Ca2+等各項(xiàng)血液指標(biāo)均顯著優(yōu)于對(duì)照組(P＜0.05)；觀察組治療48 h 后LD、APACHE II 評(píng)分分別為(1.52±0.83)mmol/L、(17.78±5.39)分,均顯著優(yōu)于對(duì)照組(P＜0.05)。認(rèn)為應(yīng)用連續(xù)性血液凈化治療老年危急重癥AKI 患者臨床確切,能夠減輕患者腎損傷。與本研究結(jié)果基本一致。

綜上所述,連續(xù)性血液凈化治療危重癥AKI 效果確切,有效改善了電解質(zhì)紊亂,抑制炎癥反應(yīng),保護(hù)腎功能,能降低死亡率,提高預(yù)后,值得在臨床推廣使用。